Aphallia: Report of three cases and literature review | RegTech

Discussion

Aphallia or agenesis phallus is a congenital disorder that had been reported fewer than 100 cases until 2010 worldwide (1, 8). Anomalia ta występuje w 4 tygodniu rozwoju embrionalnego towarzysząc innym anomaliom (1, 9). Przyczyną jej powstania jest brak wykształcenia się cewy płciowej lub upośledzenie jej rozwoju (6, 7). Cewka płciowa, embrionalnie progenitorowa tkanka mezenchymalna u mężczyzny i łechtaczka u kobiety, powstaje w wyniku pączkowania tkanki mezenchymalnej pod ektodermą narządów płciowych obok błony kloacznej, gdzie upośledzenie reprodukcji mezenchymalnej prowadzi do powstania Aphallia (6, 7). Mezoderma przednio-czaszkowa (segment cefaliczny) z zatoki moczowo-płciowej odgrywa swoją rolę poprzez ekspresję czynnika białka morfogenetycznego kości 4 (BMP4) w formowaniu cewek płciowych i ostatecznie w formowaniu prącia. Wrodzone anomalie towarzyszą szerokim defektom blastogenezy w tym określonym przedziale czasowym (10).

Gerard-Blanluet zgłosił w 2011 roku przypadek Aphallia z kilkoma upośledzeniami mezodermalnymi. Dziecko to urodziło się z zamkniętym odbytem, dysplazją obu nerek, całkowitą agenezją prawego płuca i zaburzeniem segmentacji żeber (9). W 1999 roku Gripp opublikował doniesienie o przypadku Aphallia ze zwężeniem odbytu, tetralogią fallusa oraz zaburzeniami wielordzeniowymi, takimi jak agenezja kości krzyżowej i ośrodkowego układu nerwowego (OUN) (11). U naszych pacjentów opisywano również wodonercze nerkowe, wielotorbielowatość nerek i krótką kość krzyżową. Noworodki z Aphallia mają kariotyp XY46. Gen SRY jest czynnikiem transkrypcyjnym na chromosomie Y determinującym płeć. Ekspresja tego genu prowadzi do rozwoju gonad jako płci męskiej, a hormon antymullerowski jest wydzielany z komórek Sertoliego rozwijających się jąder, tak że wewnętrzny i zewnętrzny układ płciowy jest skłaniany do płci męskiej (10).

W uzupełnieniu do genu SRY, zewnętrzny układ płciowy rozwija się jako cauda z przegrody, której rozwój zasadniczo zależy od androgenów (testosteronu) i podobnie jak w przypadku innych narządów przegrody, kluczową rolę w ich rozwoju odgrywa interakcja nabłonkowo-mezenchymalna (12). W 2011 roku Wang przedstawił przypadek Aphallia z kariotypem chromosomu 46 XY, w którym badanie PCR nie wykazało obecności czynnika azoospermii ani genu SRY (5). Urorectal Septum Malformation Sequence (URSMS) jest rzadkim zespołem, którego mechanizm patogenetyczny polega na wadzie związanej z podziałem przegrody urorektalnej i segmentu kloakalnego oraz wiązaniem błony kloakalnej. Pozostawienie błony kloacznej powoduje nieprawidłowy rozwój otworów w kroczu i przetoki odbytniczo-łonowej (13).

Ten zespół jest zaburzeniem mezodermalnym zgłaszane z kilku anomalii, w tym zwężenie odbytu lub zamkniętego odbytu, dysplazji nerek, agenezji płuc, fallus tetralogia, multi zaburzenia kręgosłupa jak sacrum agenesis, żebra segmentalne i CNS zaburzenia (11). Oprócz tych zaburzeń, w niektórych przypadkach opisywano również afalkalię (9, 14). Przegroda urorektalna dzieli kloakę na dwie całkowicie odrębne części zatokę moczowo-płciową i kanał anorektalny. Jeśli przegroda urorektalna w odcinku ogonowym nie rozwinie się całkowicie, prowadzi to do powstania przetok odbytniczo-odbytniczych. U mężczyzn wiązanie to najczęściej tworzy przetoki odbytniczo-cewkowe (8). Aphallia z przetoką odbytniczo-cewkową była opisywana przez większość autorów. We wszystkich trzech wymienionych przypadkach odnotowano Aphallia with rectourethral fistula. Częstość występowania rozwoju przegrody urorektalnej wynosi 1 na 5000 urodzeń (10).

U pacjentów z Aphallia mocz najczęściej wydostaje się z przedniej części odbytnicy. Anomalia ta zwykle towarzyszy anteposed anus, vesicoureteral reflux i innym zaburzeniom (8). Skoog i Belman, badając 50 pacjentów, sklasyfikowali agenezję prącia na trzy typy: przedszyjkową, zaszyjkową i atrezję cewki moczowej, ze względu na położenie otworu cewki moczowej (15). Z powodu wielu schorzeń wielu pacjentów umiera w kilka dni po urodzeniu. Obserwuje się to w większym stopniu, gdy ujście cewki moczowej znajduje się w wyższych partiach odbytnicy (12). W naszym doniesieniu dziecko, u którego przetoka otworzyła się na odbytnicę, zmarło po 7 dniach od urodzenia. Do tej pory opisywano różne zaburzenia towarzyszące Aphallia. I tak w 54% przypadków towarzyszyły im anomalie układu moczowo-płciowego, takie jak agenezja lub torbielowatość nerek, nerka podkowiasta, refluks moczowy i agenezja gruczołu krokowego. Z innych anomalii możemy wskazać na zaburzenia seksualne i neurologiczne, trzustkę pierścieniowatą, stopy końsko-szpotawe czy problemy z sercem (4)

Aphallia była opisywana wśród matek chorych na cukrzycę (4, 11). Jednak nieprawidłowości układu moczowo-płciowego są częstsze u matek z kontrolowaną cukrzycą (11). U większości pacjentów cierpiących na Aphallię, agenezja nerek i dróg moczowych prowadzi do śmiertelnej oligohydraminozy, a następnie do hiperplazji płuc (10). Benedetto i wsp. opisali jeden przypadek Aphallia u bliźniąt jednojajowych z moszną i dwiema prawidłowymi gonadami, bez pęcherza moczowego, dróg moczowych i nerek(11). Anomalie kloaki są również związane z anomaliami odcinka anorektalnego opisywanymi u bliźniąt jednojajowych (14). Niską objętość owodni obserwowano u dzieci z anomaliami rozwojowymi płuc (10, 14).

W jednym z prezentowanych przypadków matka miała jedną aborcję i stosowała czopki ciążowe. Być może rola progesteronu w tej anomalii w czasie ciąży wymaga dalszych badań. U jednego z pacjentów, oprócz problemów z sercem, nerkami i układem kostnym, obserwowano hepatomegalię i opadanie uszu, które są częstymi objawami tej choroby, nieopisanymi do tej pory w literaturze. Również w trzecim opisywanym przypadku nie zaobserwowano rozszczepu moszny i nie zwrócono na to uwagi. W diagnostyce różnicowej Aphallia powinna być różnicowana z takimi anomaliami jak ciężki microphallus, epispadias lub hypospadias oraz wewnątrzmaciczna amputacja prącia.

W tych pacjentów w przypadkach przeżycia w późniejszych miesiącach, ich rekonstrukcja genitaliów jest brana pod uwagę. Chociaż w przeszłości, ze względu na łatwość operacji, bardziej preferowana była transpłciowość żeńska, to obecnie, ze względu na przyszłe urazy psychiczne, podejmuje się wysiłki w celu rekonstrukcji narządów płciowych dla płci męskiej (15, 16). W przypadkach, w których zamierzamy przeprowadzić transgender, sugeruje się wykonanie obustronnej gonadektomii we wczesnych dniach po urodzeniu, a w okresie dojrzewania płciowego proponuje się terapię estrogenową i waginoplastykę w celu rozwoju piersi i innych cech płciowych u kobiet. Oddzielenie układu moczowego od układu pokarmowego musi być wykonane jak najszybciej (4).

Jeżeli dziecko ma pozostać chłopcem zgodnie z decyzją rodziców, falloplastyka musi być przeprowadzona w okresie dojrzewania. Dzięki postępowi IVF posiadanie dziecka będzie dla tych pacjentów możliwe. Niestety, jeden z naszych przypadków zmarł trzy tygodnie po urodzeniu, czego przyczyną była niewydolność nerek, która podobnie jak w podobnych przypadkach objawiała się jako oligohydramino postnatalne. Ogólnie rzecz biorąc, w oparciu o nowe metody leczenia, jeśli niewydolność nerek jest spowodowana ich niedrożnością, pacjenci ci urodzą się w bardziej korzystnych warunkach, a przyszłe działania lecznicze będą ukierunkowane na zachowanie zewnętrznych narządów płciowych (męskich) poprzez odpowiednio wczesne rozpoznanie i operację prenatalną oraz odpowiednio wczesne odprowadzenie pęcherza moczowego (operacja płodu).