Management of Appendicitis Presenting with Abscess or Mass | RegTech

DISCUSSION

W pacjentów z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego, odsetek przypadków związanych z ropniem lub guzem w około wyrostka robaczkowego został zgłoszony do około 2% do 7%. Gdy u takich pacjentów wykonywana jest operacja w trybie nagłym, częstość występowania powikłań wynosi do 26%. Jeśli operacja jest wykonywana w sytuacji, gdy stan zapalny spowodowany zapaleniem wyrostka robaczkowego rozprzestrzenił się na sąsiednie obszary, może dojść do rozprzestrzenienia się stanu zapalnego na dużym obszarze. Ponadto, z powodu obrzęku i wrażliwości sąsiadującego jelita cienkiego i grubego, mogło dojść do powstania wtórnych przetok itp. Ponadto w nagłych operacjach podejście do wyrostka robaczkowego jest utrudnione ze względu na stan zapalny tkanek, a operacja może być trudna technicznie ze względu na zniekształcenie struktur anatomicznych i lokalizacji. W takich przypadkach, zamiast dokończenia operacji po prostej appendektomii, nierzadkie są przypadki wymagające jednoczasowej iliocektomii w miejscach objętych stanem zapalnym i zrostami lub prawej kolektomii. Ponadto w przypadkach, w których możliwe jest występowanie guzów, z powodu stanu zapalnego w okolicy wyrostka robaczkowego nie można dokładnie ocenić zmian, dlatego resekcja en-bloc i poszerzona limfadenektomia mogą okazać się niewystarczające. Zaletą operacji w trybie nagłym jest jednak to, że w porównaniu z postępowaniem zachowawczym nie są wymagane częste kontrole i badania oraz że nie jest wymagana ponowna hospitalizacja po pewnym czasie w celu wykonania planowego zabiegu.

Nonetheless, in recent numerous studies, in appendicitis associated with abscess and/or mass, after conservative managements, high success rates of 76% to 97% and low incidences of complications have been reported; thus, performing non-surgical treatments, such as antibiotic treatments and ultrasound-guided percutaneous drainage, during the initial period have been proven to be effective and safe . Brown i wsp. przeprowadzili badania nad częstością występowania powikłań po zabiegach niechirurgicznych u chorych z ropniem okołowyrostkowym, a wyniki wykazały, że częstość powikłań u chorych leczonych zachowawczo wynosiła 15%, a w grupie leczonej operacyjnie 58%, co było bardzo wysokim odsetkiem. W naszym badaniu, spośród 76 chorych, postępowanie zachowawcze zastosowano u 48 chorych (63,2%), a u 44 z nich (91,7%) udało się uzyskać poprawę objawów dzięki wczesnemu postępowaniu zachowawczemu. Pozostałych 4 chorych (5,3%) wymagało leczenia operacyjnego z powodu wytworzenia przetok jelitowych po zastosowaniu drenażu przezskórnego pod kontrolą USG. Podobnie, pomiędzy grupą, w której wykonano operację w odstępie czasowym po leczeniu zachowawczym, a grupą, w której wykonano operację w trybie pilnym, wyniki leczenia, takie jak częstość enterektomii, czas operacji, powikłania, okres hospitalizacji po operacji itp. nie różniły się statystycznie. W naszym badaniu, podobnie jak w innych badaniach, potwierdzono, że wczesne leczenie zachowawcze zapalenia wyrostka robaczkowego z towarzyszącym ropniem lub masą jest bezpieczne. Częstość występowania powikłań pooperacyjnych pomiędzy obiema grupami nie różniła się. Niemniej jednak, w grupie operacji ratunkowej, jeden pacjent z marskością wątroby (dziecko B) z niekontrolowanym wodobrzuszem zmarł z powodu niewydolności wątroby związanej z posocznicą 18 dni po operacji, co można uznać za ustalenie sugerujące możliwość rozwoju poważnych powikłań z powodu rozprzestrzeniania się stanu zapalnego podczas operacji ratunkowej.

Niezbędność przerywania operacji po poprawie objawów poprzez wstępne postępowanie zachowawcze w przypadku zapalenia wyrostka robaczkowego związanego z ropniem lub masą jest nadal kontrowersyjna. Odsetek nawrotów po leczeniu nieoperacyjnym waha się od 5% do 37%. W badaniach wykazujących stosunkowo wysoki wskaźnik nawrotów sugerowano wykonanie interwencyjnego zabiegu chirurgicznego w celu wyeliminowania ryzyka nawrotu. Jednak w randomizowanym badaniu prospektywnym przeprowadzonym przez Kumara i Jaina, częstość nawrotów zapalenia wyrostka robaczkowego w grupie poddanej jedynie obserwacji bez operacji po leczeniu zachowawczym wynosiła 10%, a całkowity okres hospitalizacji był najkrótszy. Ponadto, w ostatnich badaniach odnotowano niski odsetek nawrotów, przy czym nawroty były najczęstsze w ciągu 2 lat od wystąpienia pierwszych objawów, po czym odsetek nawrotów zmniejszył się. Tak więc, nawet w przypadku leczenia zachowawczego, częstość nawrotów zapalenia wyrostka robaczkowego nie jest wysoka, a częstość powikłań wynosiła około 12-23% u pacjentów, którzy zostali poddani interwencyjnej operacji wykonanej po zmniejszeniu obszarów zapalnych; dlatego intensywna obserwacja bez interwencyjnej operacji może być przydatna. Ponadto doniesienia wskazują, że jeśli nawrót zapalenia wyrostka robaczkowego zostanie wcześnie wykryty poprzez intensywną obserwację przez pewien czas po leczeniu zachowawczym i będzie leczony operacyjnie, może być bezpiecznie leczony. W naszym badaniu u 22 z 48 chorych (36,8%) przeprowadzono jedynie obserwację kontrolną bez interwencji chirurgicznej. Zapalenie wyrostka robaczkowego nawróciło u 3 z tych 22 pacjentów (13,6%), a prosty appendektomia została wykonana. Porównując grupę operowaną z nawrotem i grupę operowaną z przerwami, metoda operacyjna, czas operacji, powikłania i okres hospitalizacji po operacji nie różniły się statystycznie. Potwierdziło to, że dzięki intensywnej obserwacji po leczeniu zachowawczym można wcześnie wykryć nawrót zapalenia wyrostka robaczkowego i bezpiecznie przeprowadzić leczenie operacyjne. We wczesnej fazie naszych badań wykonywaliśmy liczne operacje w trybie nagłym oraz operacje interwałowe po leczeniu zachowawczym; niemniej jednak, wraz z gromadzeniem doświadczeń klinicznych z niskim odsetkiem nawrotów, w późnej fazie okresu badawczego, ciągła obserwacja kontrolna była wykonywana bez operacji w wielu przypadkach. W związku z tym częstość wykonywania drenażu przezskórnego pod kontrolą USG w obu grupach była istotnie różna (76% vs. 36%, P = 0,005). W szczególności, wśród 3 pacjentów z grupy obserwacji ambulatoryjnej, którzy przeszli operację z powodu nawrotu, ultradźwiękowy drenaż przezskórny wykonano u 2 pacjentów.

W pacjentach z ropniem w wyrostku robaczkowym, na podstawie wyników badań patologicznych po leczeniu chirurgicznym, u około 12% zdiagnozowano różne choroby, takie jak choroba Crohna, nowotwory itp. Niemniej jednak uważa się, że w przypadku pacjentów z rodzinnym wywiadem nowotworowym takich chorób i pacjentów z grupy wysokiego ryzyka w wieku powyżej 40 lat, taka choroba mogłaby zostać wykryta natychmiast po ostrej fazie zapalenia lub w okresie obserwacji kontrolnej za pomocą regularnej kolonoskopii, lewatywy barowej, ultrasonografii lub tomografii komputerowej, a dzięki temu można by ustalić bardziej odpowiednie protokoły leczenia. W naszym badaniu, podczas okresu obserwacji ambulatoryjnej, lewatywa barowa została wykonana u 18 pacjentów, a kolonoskopia została wykonana u 3 pacjentów. Wśród 18 chorych, u których wykonano lewatywę barową, u 1 chorego podejrzewano zmianę nowotworową w wyrostku robaczkowym, a u 1 uchyłkowatość jelita grubego prawego. W badaniu kolonoskopowym u 1 chorego podejrzewano zmianę nowotworową, w związku z czym wykonano zabieg interwencyjny. Badania patohistologiczne u 2 pacjentów, u których wykonano operację interwencyjną z powodu podejrzenia zmian nowotworowych, wykazały łagodne torbiele śluzowe.

Nasze badanie potwierdziło, że zapalenie wyrostka robaczkowego z towarzyszącym ropniem lub masą może być bezpiecznie i skutecznie leczone poprzez początkowe zastosowanie postępowania zachowawczego. Ponadto, potwierdziło również, że nawet w przypadkach obejmujących tylko ambulatoryjną obserwację bez interwału chirurgicznego po leczeniu zachowawczym, odsetek nawrotów nie był wysoki, nawrót zapalenia wyrostka robaczkowego został wcześnie wykryty, a leczenie chirurgiczne mogło być bezpiecznie wykonane. Dlatego w leczeniu zapalenia wyrostka robaczkowego związanego z ropniem lub masą decyzja, czy wykonać wstępną operację w trybie nagłym, czy też zastosować postępowanie zachowawcze, a w przypadku zastosowania postępowania zachowawczego, czy wykonać operację interwałową po pewnym czasie, czy też przeprowadzić tylko ambulatoryjną obserwację kontrolną, zależy od całościowej oceny cech klinicznych poszczególnych osób przez chirurga.

.