The Role of Laparoscopic Adhesiolysis in the Treatment of Patients with Chronic Abdominal Pain or Recurrent Bowel Obstruction | RegTech

DISCUSSION

Pooperacyjne tworzenie się zrostów jelitowych jest przypadkowe i nieprzewidywalne. Niedrożność jelit jest powszechnie przypisywana wewnątrzbrzusznej tkance bliznowatej, twierdzenie to jest często uzasadnione wynikami badań operacyjnych u pacjentów wymagających interwencji chirurgicznej. Ból brzucha i miednicy w związku z blizną wewnątrzbrzuszną nie jest tak dobrze poznany. Mueller7 i Kresch11 sugerują, że przyczyną bólu mogą być zrosty, jeśli ograniczają one ruchomość lub rozciągliwość otrzewnej lub jelit. Ból rozciągania wtórny do zrostów przyczepionych do wątroby, jelita lub innych narządów może również przyczyniać się do przewlekłego bólu brzucha;12 a zrosty mogą częściowo lub okresowo powodować niedrożność jelit. W jednym z badań zauważono, że małe zrosty wydają się powodować nawracający ból bez innych objawów, podczas gdy duże zrosty wywołują ból w połączeniu z objawami wskazującymi na okresową niedrożność jelit.13

Zainteresowanie elektywną adhesiolizą jest często ograniczone obawą o późniejsze tworzenie się tkanki bliznowatej po dużej laparotomii. Chociaż etiologia tworzenia się blizny wewnątrzbrzusznej jest prawdopodobnie wieloczynnikowa, odpowiedź zapalna, która jest mniejsza w przypadku laparoskopii w porównaniu z laparotomią,14-16 została uznana za przyczynę późniejszego tworzenia się blizny. Wiele badań wskazuje na mniejszą częstość tworzenia się tkanki bliznowatej po zabiegach laparoskopowych.17-21 Dlatego możliwe jest, że adhesioliza laparoskopowa spowodowałaby natychmiastowe ustąpienie objawów przypisywanych zrostom wewnątrzbrzusznym, z mniejszym prawdopodobieństwem późniejszego nawrotu zrostów i objawów.

Nasza technika operacyjna obejmuje całkowitą lizę wszystkich zrostów, które doprowadziły do przymocowania jelita cienkiego i grubego do ściany jamy brzusznej. Z wyjątkiem pacjentów, u których operacja wykazała oczywiste przejście od poszerzonego do odbarczonego jelita, nie kontrolujemy rutynowo całej długości jelita cienkiego, poszukując zrostów międzypętlowych. Uważamy, że nadmierna manipulacja jelitem cienkim może zwiększać ryzyko enterotomii. Jak dotąd, przy średniej obserwacji wynoszącej 11 miesięcy, jedynym pacjentem, który wymagał powtórnej operacji brzusznej z powodu nawracających objawów, jest 1 z 3 pacjentów, który wymagał resekcji jelita grubego w czasie jej początkowej adhesiolizie, wspierając adekwatność naszej techniki adhesiolizacyjnej.

Identyfikacja innych patologii wewnątrzbrzusznych poprzez szerokie zastosowanie mniej inwazyjnych badań przedoperacyjnych powinna skutkować niską częstością nieterapeutycznej adhesiolizie. Piętnastu pacjentów wykluczonych z naszego badania miało inne poważne procedury brzuszne wykonane w czasie ich adhesiolysis. Wszyscy ci pacjenci zostali poddani szczegółowej ocenie przedoperacyjnej i stwierdzono, że mają inne możliwe źródła przewlekłego bólu brzucha. Jednak podczas operacji wszyscy 15 pacjenci przeszli podobną, rozległą adhesiolizę, aby zapobiec przyszłym zabiegom operacyjnym. Uważamy, że przed przypisaniem objawów przewlekłego bólu brzucha do wewnątrzbrzusznej tkanki bliznowatej należy przeprowadzić rozległe badania przedoperacyjne. Ponadto uważamy, że pacjenci z nietypowym przedoperacyjnym bólem brzucha powinni być poddani adhesiolizie w czasie ich laparoskopii z powodu innej przedoperacyjnie wykrytej patologii wewnątrzbrzusznej.

Już w 1992 r. kilku autorów sugerowało, że laparoskopia w warunkach niedrożności jelit może dać nieadekwatną enterolizę i prawdopodobnie jest niebezpieczna.22, 23 Ostatnio inni autorzy wykazali zadowalające wyniki laparoskopowej lizy zrostów w przypadku ostrej niedrożności jelit.24, 25 W naszym badaniu u wszystkich 3 pacjentów, u których wykonano adhesiolizę po hospitalizacji z powodu ostrej niedrożności jelit, wykonano enterotomię. Jeden z nich został naprawiony laparoskopowo, ale 2 wymagało konwersji do laparotomii w celu resekcji zdewitalizowanego jelita, a 1 z 2 pacjentów wymagał od tego czasu kolejnej procedury operacyjnej z powodu nawracającej niedrożności jelit. W przeciwieństwie do tego, u 2 pacjentów, u których wykonano adhesiolizę w celu leczenia przewlekłej niedrożności jelit, nie wystąpiły żadne choroby operacyjne. Na podstawie tego doświadczenia stwierdzamy, że adhesioliza laparoskopowa wykonana w celu leczenia ostrej niedrożności jelit może wiązać się z dużą częstością powikłań operacyjnych.

Długoterminowa skuteczność adhesiolizy laparoskopowej pozostaje obecnie nieznana. Ogólna poprawa objawów po adhesiolizie laparoskopowej o 77,8% przemawia za liberalnym stosowaniem laparoskopii diagnostycznej i lizą zrostów u chorych z przewlekłym bólem brzucha, niedrożnością jelit lub obiema tymi dolegliwościami, którzy wcześniej przebyli duże zabiegi chirurgiczne w obrębie jamy brzusznej. Aby zwiększyć skuteczność takiego podejścia, przed rozważeniem laparoskopii należy wyczerpać wszystkie odpowiednie badania nieinwazyjne.