Postępowanie w nadciśnieniu tętniczym u kotki geriatrycznej | RegTech

16-letnia, kastrowana kotka perska została przedstawiona z powodu niedowładu i trudności w chodzeniu (dzień 1). Właściciele skarżyli się również, że mocz kotki ma silny zapach. Postępująca poliuria, polidypsja i utrata masy ciała występowały w ciągu ostatnich kilku miesięcy, pomimo żarłocznego apetytu kotki. Biegunka pojawiała się sporadycznie, a ostatnio kot stale się ślinił. Poziom aktywności pozostawał od normalnego do zwiększonego. Kot był zawsze zamknięty i nie było wiadomo o narażeniu na czynniki toksyczne, w tym rośliny i glikol etylenowy.

Kot był czujny i reagował na dotyk; jednak na podstawie wskazówek wzrokowych i słuchowych nie wydawał się być świadomy swojego otoczenia. Wykazała obustronne, minimalnie reagujące na światło odruchy źreniczne, brak wyraźnej reakcji na zagrożenie i mocno rozszerzone źrenice. Kotka kucała podczas chodzenia i była ogólnie słaba, ale najwyraźniej nie odczuwała bólu. Była wychudzona, ważyła 2,5 kg i wykazywała silny zanik mięśni, szczególnie tylnych kończyn. Nie zaobserwowano odruchu zgięcia karku. Umiarkowane odwodnienie (5% do 8%) oceniono na podstawie napięcia skóry i różowych, lepkich błon śluzowych. Czas napełniania kapilar wynosił < 2 s. Temperatura w odbycie wynosiła 38,8°C, a kończyny były ciepłe. Stwierdzono łagodną halitozę, połączoną z nasilonym obustronnym zapaleniem dziąseł i kamieniem nazębnym. Osłuchiwanie klatki piersiowej wykazało tachykardię (220 uderzeń/min; zakres referencyjny 120-140 uderzeń/min) oraz obustronny holosystoliczny szmer koniuszkowy III/VI stopnia. Nie stwierdzono zaburzeń rytmu ani deficytu tętna. Badanie palpacyjne jamy brzusznej nie wywołało reakcji bólowej, natomiast uwidoczniono obustronnie drobne guzki w nerkach. Tarczyca nie była wyczuwalna palpacyjnie. Możliwe rozpoznania różnicowe w tym czasie obejmowały nadczynność tarczycy i niewydolność nerek, z wtórnym nadciśnieniem, wyniszczeniem i ślepotą siatkówki. Rozważano również cukrzycę i kardiomiopatię przerostową.

Dalsze badania diagnostyczne obejmowały pełną morfologię krwi, profil biochemiczny surowicy, oznaczenie stężenia wolnej T4 w surowicy, badanie moczu, elektrokardiografię i badanie dna oka. Właściciel odmówił wykonania badania radiologicznego i echokardiograficznego w celu wykluczenia kardiomiopatii przerostowej i rozwarstwienia aorty. Wyniki badań wstępnych (Tabela 1) wykazały podwyższony poziom wolnej T4 w surowicy, sugerujący nadczynność tarczycy u kotów, podwyższony poziom aminotransferazy alaninowej (ALT) w surowicy oraz łagodną hipokaliemię i hipernatremię. Stężenia mocznika i kreatyniny były w granicach normy. Prawidłowa glukoza w surowicy wykluczyła cukrzycę. Badanie moczu na miejscu wykazało śladowy białkomocz i niski ciężar właściwy, ale bez glukozurii i odlewów. Nie odnotowano żadnych innych istotnych wyników klinicznych.

W elektrokardiogramie stwierdzono jedynie tachykardię zatokową, bez cech powiększenia komór lub odchylenia osi lewej sugerującego kardiomiopatię przerostową (1,2). Badanie dna oka ujawniło obustronne ogniskowe czerwone zmiany siatkówki z łagodnymi krętymi naczyniami i znaczną hiperrefleksyjnością tapetalną. Wygląd tych zmian odpowiadał krwotokowi do siatkówki i częściowemu odwarstwieniu spowodowanemu nadciśnieniem tętniczym (3,4).

Na podstawie objawów klinicznych i wyników badań diagnostycznych postawiono rozpoznanie nadczynności tarczycy i nadciśnienia tętniczego. Nie można było wykluczyć współistniejącej przewlekłej choroby nerek, jednak zrezygnowano z dalszych badań diagnostycznych. Ze względu na wiek kota, wątpliwy stan nerek oraz kwestie finansowe, właściciele zdecydowali się na leczenie farmakologiczne w celu kontroli nadczynności tarczycy. Metimazol (Tapazole; Paladin Labs, Montreal, Quebec), 1 mg/kg masy ciała (BW), q12h, PO, został przepisany w celu kontroli nadczynności tarczycy, a 0,9% roztwór NaCl miał być podawany w 100-ml bolusach, SC, na zmianę, w celu optymalizacji perfuzji nerek i ułatwienia nawodnienia. Maleinian enalaprilu (Enacard; Merial Canada, Baie D’urfe, Quebec), 0,5 mg/kg BW, q24h, PO, został przepisany ze względu na jego działanie przeciwnadciśnieniowe i potencjalne działanie renoprotekcyjne.

W 15. dniu kotka wyglądała klinicznie znacznie lepiej. Przytyła 0,25 kg, chodziła z mniejszą trudnością, wydawała się bardziej zrelaksowana i znacznie jaśniejsza, przestała się ślinić. Poliuria i polidypsja pozostały bez zmian. Tachykardia była nadal wyraźna, jednak nawodnienie było dobre, a odruch źreniczny na światło (PLR) i reakcja na mowę w prawym oku były prawidłowe. PLR w lewym oku był słaby, ale kot z łatwością śledził ruchy.

Powtórzono badania hematologiczne i biochemiczne oraz analizę moczu, aby ocenić poziom T4 i parametry nerkowe; wyniki (Tabela 1) wykazały znacznie obniżony poziom wolnej T4 w surowicy i łagodnie podwyższony mocznik, przy wszystkich innych parametrach w granicach normy, a ciężar właściwy moczu bez zmian. Zwiększono dawkę metimazolu do 1,5 mg/kg BW, q12h, PO. Właściciele zgodzili się kontynuować terapię płynem SC i enalaprylem oraz powtórzyć badania krwi za 2 tyg.

Nadczynność tarczycy kotów, najczęstsza endokrynopatia kotów (5), wiąże się z samoistnym rozwojem nadczynności guzków tarczycy. Podobnie jak w opisywanym przypadku, objawy kliniczne są zmienne i szeroko rozpowszechnione. Niepokój, nerwowość, utrata masy ciała, zwiększony apetyt, poliuria, polidypsja, wymioty, tachykardia i podwyższona temperatura w odbycie są częstymi objawami (2). Rozpoznanie stawia się na podstawie objawów klinicznych i wzrostu stężenia wolnej T4 w surowicy. Przyczyna podwyższonego poziomu ALT u kotów z nadczynnością tarczycy nie jest znana (1).

Związek pomiędzy kardiomiopatią przerostową a nadczynnością tarczycy nie został udowodniony jako przyczynowy (1). Jednakże nadczynność tarczycy indukuje zwiększoną liczbę i wrażliwość receptorów β-adrenergicznych mięśnia sercowego (2-4), co skutkuje zwiększoną odpowiedzią na katecholaminy i następową tachykardią, która może przyczyniać się do przerostu i zwiększonego zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen (3,4). Tyroksyna działa również bezpośrednio poprzez układ cyklaza adenylanowa-cykliczny adenozynomonofosforan (cAMP), powodując zwiększenie objętości wyrzutowej i rzutu serca (4). Starsze koty, u których aorta jest mniej rozciągliwa, nie są w stanie przyjąć dodatkowego ciśnienia i rozwija się nadciśnienie.

Nieleczone, nadciśnienie nieuchronnie uszkadza delikatne naczynia włosowate w narządach wewnątrz tętniczych (oczy, nerki, serce i mózg) (3,4). Nadciśnienie może objawiać się ślepotą, poliurią, polidypsją, nieregularnością pracy serca, drgawkami, oczopląsem (objawy neurologiczne) i niedowładem tylnych kończyn (3). Odwarstwienie siatkówki i ostra ślepota, najczęstsze dolegliwości występujące u kotów z nadciśnieniem tętniczym (2-4), są rozpoznawane na podstawie krwotoków siatkówkowych, hiperrefleksyjności siatkówki i krętości naczyń w badaniu dna oka (3), tak jak w tym przypadku. Rozpoznanie nadciśnienia tętniczego u kotów można postawić, jeżeli skurczowe ciśnienie krwi, mierzone pośrednio, przekracza 170 mmHg (3,6). Opublikowane zakresy dla kotów różnią się znacznie, przy czym należy wziąć pod uwagę istotny efekt „białej sierści” (6). Bezpośrednie pomiary ciśnienia krwi są w praktyce nierealistyczne, a zastosowanie ultrasonografów dopplerowskich, urządzeń oscylometrycznych i fotopletyzmografów jest dobrym narzędziem do oceny pośredniej (3). W opisywanym przypadku obiektywny pomiar ciśnienia tętniczego nie był możliwy. Leczenie nadczynności tarczycy może być podjęte poprzez zastosowanie leczenia farmakologicznego, chirurgicznego lub radioterapii (1,5). Metimazol lub karbimazol (prolek metimazolu) oferuje kontrolę nadczynności tarczycy samodzielnie, hamując syntezę tyroksyny (t4) i trójjodotyroniny (t3) (5). Działania niepożądane obejmują anoreksję, wymioty, senność, krwawienia i żółtaczkę (5). W celu zminimalizowania działań niepożądanych zaleca się stosowanie możliwie najniższej dawki, jak również comiesięczne monitorowanie poziomu tyroksyny i wskaźników krwi (5). Należy ściśle monitorować parametry nerkowe, ponieważ nadczynność tarczycy zwiększa szybkość filtracji kłębuszkowej i może maskować zmiany w nerkach (1,5). Ten efekt może tłumaczyć początkowe prawidłowe stężenie mocznika u tego kota, przed rozpoczęciem terapii metimazolem.

Zwalczanie skutków nadciśnienia tętniczego spowodowanego zwiększoną wrażliwością receptorów β może być najlepiej osiągnięte poprzez specyficzną terapię beta-blokerami (5). Najczęściej zalecanym lekiem dla kotów jest atenelol (2,3,5,7), który zmniejsza nerwowo-mięśniowe i sercowo-naczyniowe skutki nadczynności tarczycy. W tym przypadku kot mógł odnieść korzyść z krótkiego kursu atenololu do czasu osiągnięcia eutyreozy. Jednak terapia β-blokerami mogła dodatkowo pogorszyć perfuzję nerek.

Ważne było ustalenie etiologii nadciśnienia tętniczego w tym przypadku w celu zastosowania odpowiedniego leczenia. Dwie najczęstsze przyczyny nadciśnienia u kota to choroby nerek i nadczynność tarczycy (3). Mniej powszechnymi przyczynami są hiperadrenokortycyzm, guz chromochłonny i niedokrwistość (2,3). Patogeneza nadciśnienia tętniczego zależnego od nerek jest wieloczynnikowa i obejmuje zmniejszenie zdolności do wydalania sodu i aktywności czynników rozszerzających naczynia krwionośne (prostaglandyn) oraz zwiększenie wydzielania reniny, noradrenaliny (lub odpowiedzi na nią) i rzutu serca lub całkowitego oporu obwodowego (3,8). Zwiększone wydzielanie reniny (która indukuje zwiększone powstawanie angiotensyny II) może być spowodowane niedokrwiennym uszkodzeniem nerek i obniżeniem ciśnienia lub zmniejszeniem stężenia chlorku sodu w plamce gęstej (2,8). Nadczynność układu renina-angiotensyna-aldosteron powoduje nadciśnienie tętnicze poprzez połączenie nadmiaru objętości i mechanizmów wazokonstrykcyjnych, a utrzymujące się nadciśnienie może przyspieszać zmiany w nerkach (8). Aktywacja układu renina-angiotensyna-aldosteron może stymulować produkcję endoteliny, silnego czynnika wazokonstrykcyjnego występującego w komórkach śródbłonka naczyniowego i mięśni gładkich naczyń (2). Przyszłe terapie mogą być ukierunkowane na przeciwdziałanie niedokrwieniu wywołanemu przez to zwężenie naczyń.

Nadciśnienie u kotów nie zawsze musi być związane z mechanizmami zależnymi od reniny (8,9), co tłumaczy pozorne niepowodzenie terapii mających na celu zahamowanie produkcji angiotensyny II (7-9). Nadciśnienie pierwotne u kotów może być odpowiedzialne za progresję do niewydolności nerek, a nie odwrotnie (4). Inhibitory konwertazy angiotensyny, w tym enalapril, obniżają ciśnienie krwi i zwiększają perfuzję nerek oraz szybkość filtracji kłębuszkowej (4,9). Enalapril został wybrany do leczenia tego przypadku z założeniem, że choroba nerek była głównym czynnikiem przyczyniającym się do nadciśnienia.

Amlodipina jest blokerem kanału wapniowego, który rozluźnia mięśnie gładkie naczyń krwionośnych bez efektu depresji mięśnia sercowego, występującego u wielu antagonistów kanału wapniowego (4). U kotów amlodypina działa długo (24 h), jest bezpieczna, skuteczna i może mieć działanie renoprotekcyjne (9,10). Uważa się ją za najskuteczniejszą terapię nadciśnienia tętniczego u kotów (2,6,7,9). W tym przypadku nie została ona zastosowana, ponieważ nie można było dokładnie monitorować ciśnienia krwi. Ostatnio pojawiły się doniesienia, że blokery kanału wapniowego powodują uszkodzenie nerek i białkomocz u ludzi oraz u psów chorych na cukrzycę (10). Amlodypina i inhibitory konwertazy angiotensyny mogą być bezpiecznie i skutecznie stosowane w połączeniu (7), oferując wazodylatację zarówno tętniczek aferentnych, jak i eferentnych. Mimo że byłoby to najlepsze podejście do leczenia nadciśnienia tętniczego o różnej etiologii, jak w tym przypadku, czynnikami decydującymi były względy finansowe, praktyczność podawania wielu leków doustnych i niemożność dokładnego obiektywnego pomiaru ciśnienia tętniczego.