Ortopedia | RegTech

Zespolony wyrostek rylcowaty (UAP) jest objawem dysplazji stawu łokciowego najczęściej spotykanym u młodych owczarków niemieckich, z częstością występowania od 18% do 30% u tej rasy (Rycina 1) (1). Inne rasy dotknięte tym schorzeniem to kilka ras olbrzymich i chondrodystroficznych, szczególnie basset hound (1,2). Centrum kostnienia w wyrostku rylcowatym łączy się zwykle do 5 miesiąca życia, dlatego obecność linii śluzowatej na zdjęciu radiologicznym potwierdza diagnozę u psów po ukończeniu tego wieku. Wyjątek stanowią bernardyn i basset hound, u których wyrostek kostny może się zespolić dopiero w wieku 7 do 8 miesięcy (2). Najczęściej dotyczy to samców, a obustronne zajęcie kości odnotowano u 11% do 31% (1,2). Etiologia UAP jest nadal przedmiotem dyskusji, chociaż z uwagi na przewagę niektórych ras, zwłaszcza owczarka niemieckiego, czynnik genetyczny jest bezsporny (1,2).

Patogeneza UAP wydaje się być związana z nieharmonijnością stawów. Najczęściej oznacza to nieprawidłowo krótką kość łokciową, która zwiększa siły przenoszone przez głowę kości promieniowej, poprzez trochlea kości ramiennej na wyrostek rylcowaty. Uważa się, że zapobiega to fuzji wyrostka (2,3). W niektórych przypadkach koślawość łokcia może wynikać z deformacji wcięcia półksiężycowatego kości łokciowej, co powoduje, że trochlea kości ramiennej nie jest prawidłowo dopasowana. W takim stanie dochodzi nie tylko do nieprawidłowego ucisku na anconeus, ale również na wyrostek rylcowaty przyśrodkowy. Obecność fragmentacji wyrostka rylcowatego przyśrodkowego (FMCP) w łokciu z UAP została oszacowana na 16% (4) i uzasadnia wykonanie badania chirurgicznego lub artroskopowego przedziału przyśrodkowego łokcia w przypadku UAP. Współistnienie obu schorzeń w tym samym łokciu może być wyjaśnione przez hipotezę deformacji wcięcia półksiężycowatego (1,4).

Objawy kliniczne zaczynają się od łagodnej do umiarkowanej kulawizny u szczeniąt w wieku od 4 do 8 miesięcy (1,2). Można zauważyć wysięk w stawie i różny stopień bólu przy manipulacji łokciem.

Leczenie chirurgiczne UAP przeszło poważne zmiany w ciągu ostatnich 15 lat, począwszy od początkowego opisu przez Sjostroma i wsp (3) koślawości łokcia jako głównego czynnika patogenetycznego i zastosowania dynamicznej proksymalnej osteotomii łokciowej w celu rozwiązania problemu koślawości. Przed tą zmianą UAP był najczęściej leczony poprzez chirurgiczne usunięcie, z różnym skutkiem klinicznym, ale nieuchronną progresją choroby zwyrodnieniowej stawów (5). Alternatywnie, umieszczenie śruby lagowej w celu stabilizacji UAP często prowadziło do uszkodzenia implantu poprzez jego złamanie (2,5,6). Taki wynik nie jest zaskakujący, jeśli spojrzy się na ten stan w świetle ciągłego nacisku na wyrostek rylcowaty z powodu krótkiej kości łokciowej.

Dynamiczna osteotomia proksymalna ma na celu „uwolnienie” nacisku na wyrostek rylcowaty poprzez umożliwienie proksymalnego przemieszczania się fragmentu kości łokciowej po osteotomii.

Szczegóły techniczne proksymalnej osteotomii łokciowej ewoluowały od czasu początkowego opisu (3,7). Obecnie zaleca się, aby osteotomia była zlokalizowana dystalnie do więzadła pierścieniowatego łączącego kość łokciową i głowę kości promieniowej, ale proksymalnie do mięśnia międzykostnego między tymi kośćmi. Cięcie powinno być zorientowane skośnie, zaczynając od kory ogonowej kości łokciowej i rozszerzając się dystalnie o około 45° do 60° do kory czaszkowej kości łokciowej. Takie ustawienie pozwala na przyciągnięcie dystalnego końca proksymalnego osteotomowanego fragmentu do dystalnej linii osteotomii, kiedy ścięgno mięśnia trójgłowego naciska na olecranon, stabilizując w ten sposób osteotomię i ułatwiając ostateczne zrost. Dodatkowo, stabilizacja w miejscu osteotomii minimalizuje wysuwanie się do przodu bliższej części kości łokciowej w wyniku działania mięśnia trójgłowego. Opisywano umieszczenie trzpienia śródszpikowego w osteotomizowanej kości łokciowej, ale panuje zgoda co do tego, że nie jest to konieczne, zwłaszcza przy wcześniej opisanej orientacji osteotomii (8,9). U niektórych psów sama osteotomia może być źródłem bólu i kulawizny przez kilka tygodni podczas gojenia, a czasami, zwłaszcza u psów małych ras, możliwe jest opóźnienie lub brak zrostu wymagające dalszej operacji.

Usunięcie UAP, chociaż skuteczne w niektórych przypadkach, bezsprzecznie powoduje większą niestabilność stawu, postęp choroby zwyrodnieniowej stawów i kliniczną kulawiznę nawet u połowy pacjentów (1,2,3,8). W przeszłości istniały sugestie, że wyniki usuwania UAP będą tym lepsze, im wcześniej zabieg zostanie wykonany (2), jednak wraz z pojawieniem się innych skutecznych procedur leczenia, usuwanie UAP jest zarezerwowane głównie dla starszych pacjentów, u których poważne zmiany zwyrodnieniowe wykluczają jakiekolwiek pozory normalnego stawu po osteotomii stawu łokciowego lub unieruchomieniu śrubą lagową. Pacjenci ci mogą odnieść korzyść z osteotomii proksymalnego stawu łokciowego nawet po usunięciu UAP (9).

Dynamiczna osteotomia proksymalnego stawu łokciowego została pierwotnie zaproponowana jako technika „stand-alone” w celu złagodzenia nieprawidłowej dynamiki ciśnienia w stawie (3). Wydaje się, że często może dojść do radiograficznego zespolenia UAP, zwłaszcza gdy zabieg wykonywany jest u młodych osób (3), choć efekt ten jest zmienny (7). Być może radiograficzne zespolenie ma mniejsze znaczenie i może istnieć stabilność funkcjonalna bez pełnego zespolenia radiograficznego (3). Ponadto, osteotomia proksymalnego odcinka kości łokciowej pozwala na wystarczającą redukcję sił ścinających, aby zachować integralność implantu w większości przypadków, gdy stosowana jest śruba z opóźnieniem (6,7).

Decyzja o tym, czy wykonać osteotomię proksymalnego odcinka kości łokciowej samodzielnie, czy w połączeniu ze śrubą z opóźnieniem, wydaje się być w pewnym stopniu oparta na wieku pacjenta. Im młodszy pacjent w momencie wykonywania osteotomii, tym bardziej prawdopodobne jest, że dojdzie do radiograficznego zespolenia, nawet jeśli nie zostanie umieszczona śruba. Chociaż z opublikowanych danych nie wyłonił się optymalny wiek, w pierwszym opublikowanym doniesieniu (3) 21 z 22 przypadków UAP uległo radiograficznemu zespoleniu u pacjentów w wieku od 5 do 12 miesięcy. Pierwszy opis połączenia osteotomii łokciowej z mocowaniem śrubą lag opisuje 4 przypadki u psów w wieku od 6 do 8,5 miesiąca (6). W końcu, w przeglądzie 44 łokci u psów nie starszych niż 10 miesięcy, przeprowadzono artroskopowe badanie UAP. W przypadku stwierdzenia, że UAP jest luźny podczas sondowania, oprócz osteotomii stawu łokciowego zakładano śrubę z opóźnieniem. Jeśli UAP oceniono jako stabilne, wykonywano tylko osteotomię (8).