The Biceps Crease Interval for Diagnosing Complete Distal Biceps Tendon Ruptures | RegTech

Discussion

W świetle wysokiej częstotliwości opóźnionych skierowań na leczenie chirurgiczne całkowitych dystalnych zerwań ścięgna mięśnia dwugłowego, opracowaliśmy test BCI w celu obiektywnego pomiaru i ilościowej oceny odległości pomiędzy dwoma istotnymi, zdefiniowanymi anatomicznymi punktami orientacyjnymi: fałdem antecubitalnym łokcia i wypustką dystalnego zejścia mięśnia dwugłowego ramienia (Ryc. 1). Postawiliśmy hipotezę, że zwiększona odległość pomiędzy tymi punktami orientacyjnymi może jasno zidentyfikować proksymalną retrakcję dystalnego ścięgna mięśnia dwugłowego związaną z całkowitym zerwaniem. Użycie tego ważnego i wiarygodnego pomiaru w połączeniu z dokładnym wywiadem i badaniem klinicznym pacjenta mogłoby zwiększyć pewność klinicysty co do szybkiego skierowania na zabieg chirurgiczny bez konieczności zwlekania z wykonaniem potwierdzających badań obrazowych. Głównym celem naszego badania była ocena ważności diagnostycznej i wiarygodności testu BCI na próbie pacjentów z dystalnym zerwaniem ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia.

Tak jak wszystkie techniki badania fizycznego, test BCI wymaga pewnego stopnia praktyki w identyfikacji punktów orientacyjnych. Chociaż wygląd fałdy antecubitalnej różnił się nieco pomiędzy poszczególnymi osobami, stwierdziliśmy, że ten punkt orientacyjny pozostawał niezwykle spójny pomiędzy ramionami tej samej osoby. Jeśli u danego osobnika występowało kilka linii w fałdzie przedpośladkowym, wybieraliśmy tę, która była najbardziej charakterystyczna, gdy łokieć był ustawiony w pozycji zgiętej. Identyfikacja wierzchołka dystalnego zejścia mięśnia dwugłowego ramienia może być trudniejsza w przypadku pacjentów otyłych lub starszych ze zmniejszoną masą mięśniową. Nasze wyniki wykazały, że wielkość ramienia, mierzona jako obwód bicepsa, nie miała wpływu na pomiar BCI u osób zdrowych. Nie analizowaliśmy jednak wpływu wskaźnika masy ciała lub składu tkanki tłuszczowej na wiarygodność pomiarów BCI i dokładność diagnostyczną testu BCI. Pomiar BCI na obrzękniętych i obrzękniętych ramionach nie wydaje się być problematyczny. Z naszego doświadczenia wynika, że kikut dystalnego zejścia jest nadal widoczny w badaniu palpacyjnym (ryc. 1, krok 3). Ośmiu pacjentów w naszym badaniu było mniej niż 5 dni po urazie (tzn. nadal byli obrzęknięci). Badanie interwału fałdu mięśnia dwugłowego u tych pacjentów dało sześć wyników prawdziwie pozytywnych i dwa prawdziwie negatywne (100% czułości i specyficzności), co sugeruje wiarygodność w populacji pacjentów z ostrym urazem.

Pozytywna korelacja, którą zaobserwowaliśmy pomiędzy normalnym BCI a wiekiem pacjenta nie jest zaskakująca, biorąc pod uwagę opublikowane badania efektów starzenia się w układzie nerwowo-mięśniowym. W kilku badaniach zaobserwowano sarkopenię (zmniejszenie liczby i wielkości włókien mięśniowych ze specyficzną atrofią włókien typu II) u osób zbliżających się do szóstej dekady życia. Jest więc możliwe, że związane z wiekiem zaniki mięśni mogą powodować normalne, fizjologiczne cofanie się proksymalnej części brzuśca mięśnia dwugłowego. Znaczenie kliniczne tych zmian związanych z wiekiem pozostaje do ustalenia. Podejrzewamy, że będzie ono minimalne, biorąc pod uwagę, że w naszej grupie kontrolnej 80 nie zranionych mężczyzn, tylko dwóch (średnia wieku, 50 lat) miało wartość BCI przekraczającą 6,0 cm (nasz próg diagnostyczny dwóch odchyleń standardowych powyżej średniej wartości N-BCI wynoszącej 4,8 cm). Czterech z 29 rannych mężczyzn (średnia wieku, 49 lat) miało BCI większe niż 6,0 cm na nieuszkodzonej ręce. Jednakże, gdy porównaliśmy ramiona nieuszkodzone wszystkich rannych pacjentów z tymi z grupy kontrolnej, nie było różnicy (p < 0,05).

Pamiętając o korelacji między BCI a wiekiem, uznaliśmy, że pomiar BCI obu ramion jest istotną częścią testu BCI. Ponieważ N-BCR między ramionami nie korelował z wiekiem u osób z grupy kontrolnej, wierzymy, że komponent BCR testu BCI może pozwolić nam kontrolować normalne, symetryczne zmiany fizjologiczne w mięśniu dwugłowym ramienia, które mogą spowodować, że pomiary BCI na obu ramionach przekroczą nasz diagnostyczny próg 6,0 cm. U czterech pacjentów, u których BCI zranionych i nie zranionych ramion przekroczyło 6,0 cm, BCR nadal przekraczał wartość diagnostyczną 1,2. Diagnostyka obrazowa i/lub operacja potwierdziły całkowite zerwanie ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia po stronie kontuzjowanej u wszystkich czterech pacjentów. Wyniki te sugerują przydatność zachowania BCR jako wtórnego wskaźnika całkowitego zerwania przy stosowaniu testu BCI, szczególnie w przypadkach, gdy pomiar BCI nieuszkodzonego ramienia pacjenta jest większy niż 6,0 cm.

Test BCI zastosowaliśmy w prospektywnej serii 29 pacjentów ze średnią wieku 47 lat (zakres, 26-63 lata), która jest zgodna z opublikowanymi danymi demograficznymi dotyczącymi dystalnych zerwań ścięgna mięśnia dwugłowego. Opierając się na klasyfikacji ostrego zerwania ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia jako krótszego niż 10 dni, nasza próba reprezentowała odpowiednią mieszankę ostrych (19 z 29) i przewlekłych prezentacji (10 z 29), na których można było ocenić skuteczność diagnostyczną naszego testu (Tabela 3). Chociaż byliśmy w stanie wykazać wiarygodność międzystanowiskową pomiarów BCI w normalnej populacji, tylko starszy autor (AE) zastosował test BCI u rannych pacjentów. Dodatkowe badania byłyby korzystne w celu ustalenia wiarygodności międzyosobniczej w populacji rannych oraz wiarygodności wewnątrzobserwacyjnej w grupach rannych i kontrolnych.

Kiedy użyliśmy wartości N-BCI i N-BCR grupy kontrolnej do ustalenia progów diagnostycznych dla testu BCI, naszym celem było zminimalizowanie liczby wyników fałszywie ujemnych, ponieważ błędne rozpoznanie całkowitego dystalnego zerwania ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia może znacznie pogorszyć wyniki chirurgiczne. Jednakże, biorąc pod uwagę, że dodatni wynik testu BCI wskazywałby na potrzebę naprawy chirurgicznej, chcieliśmy również ograniczyć liczbę wyników fałszywie dodatnich. Wierzyliśmy, że ustalenie progu dwóch odchyleń standardowych powyżej wartości prawidłowych odpowiednio równoważy te cele. Nasze wstępne wyniki zdawały się uzasadniać ten próg, ponieważ zastosowanie testu BCI w naszej rannej próbie (wykorzystując połączone wyniki BCI i BCR jako wskaźniki diagnostyczne całkowitego pęknięcia) dało tylko jeden wynik fałszywie ujemny i jeden fałszywie dodatni, niezależnie od czasu, jaki upłynął od urazu (Tabela 6). Kolejna analiza potwierdziła, że zmiana progów diagnostycznych z ustalonych przez nas wcześniej poziomów dwóch odchyleń standardowych powyżej wartości prawidłowych nie poprawiła odsetka wyników fałszywie dodatnich i fałszywie ujemnych. Dla celów określenia pozytywnych i negatywnych wartości predykcyjnych dostępna była stosunkowo niewielka wielkość próby (n = 29). Mała liczba potwierdzonych wyników negatywnych (n = 5) ograniczyła naszą zdolność do dostarczenia wiarygodnej wartości swoistości w celu ustalenia skuteczności testu w odróżnianiu częściowych rozdarć od całkowitych rozdarć.

W przeglądzie literatury byliśmy w stanie zidentyfikować trzy wcześniej opisane testy kliniczne dla dystalnych zerwań ścięgna mięśnia dwugłowego. Test ściskania bicepsa został zastosowany w 2005 roku do 26 przypuszczalnych pęknięć ścięgna dystalnego bicepsa. Nieudana próba wymuszenia supinacji przedramienia poprzez mocne ściśnięcie uszkodzonego mięśnia dwugłowego została uznana za pozytywny test dla całkowitego zerwania ścięgna lub brzuśca mięśnia dwugłowego. Czułość testu ściskania mięśnia dwugłowego ramienia wynosiła 96%, czyli tyle samo, co nasz łączny wynik testu BCI (Tabela 6). Jednakże, w przeciwieństwie do pomiarów anatomicznych w naszym teście BCI, test ściskania bicepsa wymaga głównie subiektywnej interpretacji ruchu przedramienia. Wielkość supinacji wywołana w manewrze ściskania bicepsa, nawet w przypadku normalnego ramienia, jest niewielka i nie jest obiektywnie mierzalna. Postrzeganie przez klinicystę obecności supinacji w kontuzjowanym ramieniu może być jeszcze trudniejsze, szczególnie jeśli uraz jest ostry, a pacjent się pilnuje. Autorzy testu ściskania bicepsa również nie zgłosili wiarygodności międzybroniowej w swoich ustaleniach .

Pozytywny wynik testu inicjacji zgięcia został opisany jako niezdolność do zgięcia 10-funtowego ciężaru z pozycji pełnego wyprostu łokcia i supinacji nadgarstka, chociaż nie różnicuje on w sposób szczególny pomiędzy całkowitymi łzami i wysokogatunkowymi łzami częściowymi . Stwierdziliśmy również, że test ten jest nieco niepraktyczny, ponieważ standaryzacja przyłożonej siły wymaga obecności 10-funtowego ciężarka w warunkach klinicznych, a pacjenci z ostrymi objawami mogą mieć trudności z wykonaniem tego testu, niezależnie od stopnia rozdarcia. Dane dotyczące wiarygodności testu inicjacji zgięcia nie zostały przedstawione.

Ostatnio, po zakończeniu naszego badania, test haka bicepsa wykazał 100% czułość i specyficzność w ocenie 45 pacjentów prezentujących całkowite dystalne zerwanie ścięgna bicepsa. Test ten określa integralność dystalnego ścięgna bicepsa poprzez głęboką inwazję palca badającego pod boczną krawędzią ścięgna bicepsa. Procedura wymaga od badającego rozróżnienia pomiędzy normalnymi i potencjalnie obecnymi strukturami, takimi jak włókniak lacertus i ścięgno ramienne, wymagając zaawansowanego badania anatomicznego, które może być trudne dla niektórych klinicystów, szczególnie jeśli w dole przedpośladkowym znajduje się duża ilość tkanki tłuszczowej lub bliznowatej. Badanie to wymaga również od pacjenta aktywnego utrzymywania zgięcia 90° i pełnego wyprostu przedramienia, podczas gdy badający energicznie pociąga za ścięgno mięśnia dwugłowego po zaczepieniu go palcem. Oba te aspekty badania mogą być niepraktyczne i trudne do wykonania u pacjenta z ostrym urazem. Badacze nie przedstawili danych dotyczących wiarygodności międzyosobniczej dla tej techniki.

Wiarygodność międzyosobnicza pomiaru BCI (0,79) i wysoka czułość naszego testu (96%) sugerują, że test BCI może wiarygodnie identyfikować przypadki dystalnej retrakcji ścięgna mięśnia dwugłowego związanej z całkowitym zerwaniem, nie wymagając aktywnego udziału pacjenta ani agresywnych technik palpacyjnych ze strony klinicysty. Celem testu BCI jest identyfikacja pacjentów z retrakcją ścięgna na tyle znaczną, że może ona zagrozić wynikom leczenia chirurgicznego, jeśli nie zostaną oni szybko skierowani na operację. W pojedynczym fałszywie ujemnym przypadku w naszej serii, dokładna analiza MRI ujawniła, że zakres proksymalnej retrakcji uszkodzonego ścięgna dystalnego był ograniczony pomimo całkowitego zerwania z guzowatości. W czasie późniejszej naprawy chirurgicznej zaobserwowano, że można to przypisać nienaruszonemu lacertus fibrosus. Inni autorzy również zauważyli, że nienaruszony lacertus fibrosus może ograniczać proksymalną retrakcję dystalnego ścięgna mięśnia dwugłowego. Pomimo, że pacjent w naszym przypadku miał opóźnioną prezentację w naszej klinice (ponad 60 dni po urazie) i fałszywie ujemny wynik testu BCI, nie było znaczącego, szkodliwego wpływu klinicznego na rokowanie jego naprawy. Przyczyna fałszywie ujemnej prognozy, a mianowicie brak znaczącej proksymalnej retrakcji bicepsa, oznaczała, że anatomiczna naprawa chirurgiczna była nadal łatwo osiągalna bez potrzeby przeszczepu ścięgna lub rozszerzonego przedniego nacięcia. Prawdziwa użyteczność testu BCI polega na pozytywnej identyfikacji przypadków, w których proksymalna retrakcja związana z całkowitym zerwaniem ścięgna mogłaby zagrozić wynikom leczenia chirurgicznego.

Ale MRI pozostaje złotym standardem w identyfikacji całkowitych zerwań, klinicyści, którzy opóźniają skierowanie do leczenia chirurgicznego pacjentów z takimi urazami w oczekiwaniu na potwierdzające badania obrazowe, mogą pogorszyć wyniki pooperacyjne. Test BCI jest ważnym i obiektywnym narzędziem oceny opartym na mierzalnych anatomicznych punktach orientacyjnych, który charakteryzuje się akceptowalną wiarygodnością międzystanowiskową i wysoką dokładnością diagnostyczną jako wskaźnik całkowitego pęknięcia. Lekarze klinicyści mogą wiarygodnie wykorzystać dodatni wynik testu BCI (BCI większy niż 6,0 cm lub BCR większy niż 1,2) do postawienia szybkiej i dokładnej diagnozy całkowitego dystalnego zerwania ścięgna mięśnia dwugłowego, co powinno prowadzić do pilnego skierowania na zabieg chirurgiczny.

.