Połknięcie wybielacza: To Scope or Not to Scope?
Bleach można znaleźć w większości domów i miejsc pracy w całej Ameryce. Ta szeroka i łatwa dostępność czyni go kandydatem do potencjalnie toksycznych połknięć. Kiedy należy ocenić, czy nie doszło do uszkodzenia struktury?
32-letni mężczyzna mówiący po hiszpańsku zgłosił się na ostry dyżur po tym, jak współpracownicy przyłapali go na piciu wybielacza. Incydent miał miejsce około 45 minut przed jego przybyciem do izby przyjęć, krótko po tym, jak został upomniany przez swojego przełożonego w fabryce, w której pracuje. Twierdzi, że był zły w pracy, ale odmawia podania dalszych szczegółów lub odpowiedzi na dodatkowe pytania dotyczące incydentu. EMS informuje, że był to „przemysłowy wybielacz” o nieznanym stężeniu i że jego współpracownicy stwierdzili, że w 1-galonowej butelce brakowało połowy zawartości, chociaż nie wiedzieli, czy była ona pełna przed spożyciem.
Pacjent przyznaje się do wywiadu psychiatrycznego w kierunku zaburzeń dwubiegunowych i depresji. Zaprzecza istotnej niepsychiatrycznej przeszłości medyczno-chirurgicznej, nie ma alergii, w przeszłości przyjmował nieznane leki na chorobę psychiczną, ale od lat nie stosuje się do nich. Jego parametry życiowe są w granicach normy. Jest przytomny, czujny i zorientowany. Badanie fizykalne jest bez zastrzeżeń, stwierdza się wyraźne szmery oddechowe, brak oznak żrącego urazu gardła oraz brzuch, który jest miękki, nie tkliwy i nie rozdęty.
Kontekst
Podchloryn sodu, powszechnie znany jako wybielacz, jest środkiem utleniającym, który można znaleźć w większości domów i miejsc pracy w całej Ameryce, regularnie stosowanym jako środek dezynfekujący i wybielający.1,2 Stosowanie wybielacza do tych celów sięga początku XIX wieku, ale stało się bardziej powszechne w Stanach Zjednoczonych w latach 80-tych.2 Ze względu na łatwą dostępność, jest on powszechnie stosowany w potencjalnie toksycznych spożyciach.
Wybielacz występuje w różnych stężeniach, które różnią się potencjalnymi skutkami. Typowy wybielacz domowy występuje w stężeniu od 3-5% i zazwyczaj nie powoduje obrażeń poza miejscowym podrażnieniem, z minimalnymi skutkami gastroenterologicznymi.1 Duże połknięcia lub połknięcie wybielacza o wyższym stężeniu (do 35%) niesie ze sobą niewielkie potencjalne ryzyko obrażeń spowodowanych działaniem substancji żrącej.1,3,4 Jedno z badań nad spożyciem wybielacza przeprowadzone na 393 pacjentach wykazało zero przypadków perforacji, zwężeń lub długotrwałych następstw, a większość poważnych niepożądanych skutków ograniczono do opisów przypadków i badań na zwierzętach.1
Chociaż ryzyko jest niskie, w rzadkich przypadkach spożycie wybielacza może powodować poważne powikłania, w tym zwężenia, perforację, hipernatremię, kwasicę hiperchloremiczną, a nawet śmierć. Badanie na modelu psim wykazało pojedynczy przypadek perforacji po długotrwałym kontakcie.1
Dla typowych przypadków spożycia wybielacza w warunkach domowych, większość ośrodków zatruć zaleca tylko zachowawcze postępowanie w domu lub opiekę wspomagającą.1,5 Staramy się dostarczyć zalecenia dla ratowników medycznych, kiedy ważne jest, aby ocenić uszkodzenia strukturalne po spożyciu wybielacza. Jest to zadanie, które zawsze jest wykonywane przez konsultantów, zwykle otolaryngologów lub gastroenterologów; chociaż toksykolodzy i centra zatruć mogą również dostarczyć zaleceń.
Mechanizm
Bielnik jest toksyczny przez bezpośredni kontakt z cząsteczką podchlorynu sodu powodującą uszkodzenie poprzez martwicę upłynniającą.1,4 Zmydlanie białek tkankowych i tłuszczów powoduje uszkodzenie komórek. Rozległość zniszczenia tkanek zależy od stężenia, pH i stopnia narażenia.1,4 Ze względu na drogę narażenia, połknięcie wybielacza może potencjalnie spowodować żrące lub żrące obrażenia gardła, przełyku lub żołądka. Objawy zwykle występują jako odynofagia, ślinienie się, stridor, dysfagia, ból gardła, wymioty, ból brzucha lub ból w klatce piersiowej.1,4 W przypadku aspiracji może dojść do ciężkiej niewydolności oddechowej i wstrząsu z powodu uszkodzenia miąższu płucnego.1,4
Postępowanie
Nie istnieje obecnie specyficzne antidotum na toksyczność lub narażenie na wybielacz. W początkowym triage, pacjenci powinni być rozebrani i odkażeni ze względu na potencjalne ryzyko wtórnej ekspozycji. Wszystkie miejsca potencjalnie narażone należy przepłukać zwykłą solą fizjologiczną, D5W lub laktowanym roztworem Ringera. Drogi oddechowe i oddychanie powinny być natychmiast ocenione i odpowiednio zarządzane.1,4 Węgiel aktywowany lub cokolwiek, co może wywołać wymioty jest przeciwwskazane ze względu na ryzyko aspiracji i wtórnego uszkodzenia płuc. Niekrytycznym pacjentom, którzy mają prawidłowy stan psychiczny, drożne drogi oddechowe i są w stanie przełykać, można podać 4 do 8 uncji mleka lub wody w celu rozcieńczenia substancji.4
Jeśli pacjent po spożyciu wybielacza jest ostro chory, należy natychmiast włączyć monitorowanie pracy serca i uzyskać dostęp żylny. Należy zwrócić szczególną uwagę na ABC, które musi być odpowiednio zarządzane. Jeśli u pacjenta występuje hiperchloremiczna kwasica metaboliczna, można rozpocząć dożylne podawanie wodorowęglanów lub roztworów buforowych.4
Rozpoznać czy nie rozróżniać?
Jako ratownicy medyczni powinniśmy zawsze zakładać najgorsze. Jeśli pacjent ma objawy, nie są dostępne szczegółowe informacje dotyczące stężenia spożytego wybielacza lub wywiad jest niewiarygodny, należy wcześnie zaangażować konsultantów. Podejdź do symptomatologii luźno, ponieważ ci pacjenci często nie są w stanie dostarczyć wiarygodnego wywiadu. Badanie przeprowadzone w European Journal of Gastroenterology and Hepatology w 2014 r. wykazało, że objawy kliniczne są słabym wskaźnikiem poważnego urazu w potencjalnych przypadkach spożycia substancji żrących (czułość: 75%), zalecając jednocześnie wczesną endoskopię giętką w prawie wszystkich potencjalnych przypadkach.9 Chociaż wybielacz sam w sobie zazwyczaj nie jest szkodliwy, należy pamiętać, że opisywano przypadki poważnych powikłań, w których istotna byłaby ocena zakresu urazu za pomocą endoskopii.1,5,7,9 Czas, kiedy należy rozpocząć ten proces, jest bardzo zróżnicowany wśród świadczeniodawców.
Zalecenia dotyczące postępowania w nagłych wypadkach
Podejmując decyzję kliniczną, należy skontaktować się z gastroenterologiem lub otolaryngologiem wcześnie po wstępnym ustabilizowaniu stanu pacjenta, ponieważ istnieje duża zmienność w zakresie tego, kiedy należy wykonać endoskopię giętką w celu poszukiwania urazu żrącego. Literatura z zakresu toksykologii, otolaryngologii i gastroenterologii obejmuje zalecenia wykonania endoskopii w czasie od 4 do 72 godzin, przy czym większość źródeł jest zgodna co do tego, że pacjenci powinni zostać poddani ocenie endoskopowej w ciągu 24 godzin.1-9 Ze względu na rozbieżności między wieloma specjalnościami należy niezwłocznie zwrócić się do konsultantów w przypadku podejrzenia urazu żrącego lub kaustycznego.
KLUCZOWE PUNKTY
● Pacjenci po spożyciu substancji toksycznych często nie są wiarygodnymi historykami, dlatego do symptomatologii klinicznej należy podchodzić z przymrużeniem oka.
● Kluczowe części zbierania wywiadu
- Stężenie produktu
- Objętość połkniętego środka
- Czas trwania ekspozycji
- Potencjalne współWspólne objawy
- Odynophagia
- Drooling
- Stridor
- Dysplazja
- Dysphagia
- Ból gardła
- Wymioty
- Ból brzucha lub klatki piersiowej
● Postępowanie
- .
- ABC
- Ekspozycja i dekontaminacja
- Można podać mleko/wodę, jeśli pacjent jest stabilny, a drogi oddechowe drożne
- Jeśli sytuacja jest krytyczna, postępuj odpowiednio i pamiętaj o potencjalnej potrzebie infuzji wodorowęglanu
Wcześniej włącz konsultantów! Skontaktuj się z lokalnym centrum zatruć, skonsultuj się ze szpitalnym zespołem toksykologicznym, laryngologicznym lub gastrologicznym.
1. Goldfrank L, Hoffman R, Howland MA, Lewan N, Nelson L. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies. 10th ed. Columbus, OH: McGraw-Hill Education; 2015.
2. Chisholm H. „Bleaching”. Encyclopædia Britannica. 11th ed. Cambridge, UK: Cambridge University Press; 2011.
3. Lupa M, Magne J, Guarisco J, Amedee R. Update on the Diagnosis and Treatment of Caustic Ingestions. Ochsner J. 2009;9(2):54-59.
4. Medical Management Guidelines for Sodium Hypochlorite. Toxic Substances Portal. Agency for Toxic Substances & Disease Registry. 2014.
5. Ros M, Spiller H. Fatal Ingestion of Sodium Hypochlorite Bleach with Associated Hypernatremia and Hyperchloremic Metabolic Acidosis. Vet Hum Toxicol. 1999;41(2):82-6.
6. Pahlavan S. Department of Grand Rounds: Caustic Ingestion. Baylor College of Medicine.
7. Naik R, Vadivelan M. Corrose Poisoning: Review Article. Indian Journal of Clinical Practice. 2012;23(2).
8. Kyung S. Evaluation and Management of Caustic Injuries from Ingestion of Acid or Alkaline Substances. Clin Endosc. 2014;47(4):301–307.
9. Boskovic A, Stankovic I. Predictability of gastroesophageal caustic clinical findings: is endoscopy mandatory in children? Eur J Gastroenterol Hepatol. 2014;26:499–503.