Podejście kliniczne do jaskry z recesją kąta

BY admin
|

Collins dostarczył pierwszy patologiczny opis recesji kąta wynikającej z tępego urazu.1 W 1962 r. Wolff i Zimmerman w sprytny sposób połączyli patologiczną jednostkę recesji kąta z klinicznym zjawiskiem jednostronnej jaskry przewlekłej po urazie.2

Physicians must consider the possible development ofglaucoma after any ocular trauma, which may damageethe trabecular meshwork and/or other ocular structuresrelating to aqueous outflow. Następstwem tego może być przejściowe lub długotrwałe podwyższenie ciśnienia wewnątrzgałkowego, które może prowadzić do neuropatii jaskrowej. Ophthalmologists must also be beognizant that the treatment for the ocular injury, suchas the use of steroid therapy, can further complicate themanagement of elevated IOP.

Ocular trauma may be classified as either blunt or penetrating. W tym artykule skupiono się na pierwszym z nich – jaskrze kątowo-skroniowej (ARG). Można ją dalej podzielić na dwa etapy urazu: wczesny i opóźniony początek. W przypadku ARG o wczesnym początku, badanie kliniczne może ujawnić zapalenie tęczówki z lub bez krwawienia. Takie oznaki jak krwawienie z lub bez szczeliny irydodializacyjnej i/lub cyklodializacyjnej powinny ostrzec lekarza, że doszło do uszkodzenia siatki trabekularnej. Opóźniony początek recesji kąta przesączania spowoduje trwałe podwyższenie ciśnienia wewnątrzgałkowego miesiące do lat po początkowym urazie tępym.

EPIDEMIOLOGIA

Całościowa częstość występowania urazów oka szacowana jest na 19,8%, z 5-letnią częstością 1,6%.3 W Stanach Zjednoczonych co roku dochodzi do około 2,4 miliona urazów oka.4 W jednym z badań odnotowano 19% ryzyko rozwoju jaskry po stłuczeniu zamkniętej gałki ocznej, co jest wskaźnikiem około sześciokrotnie wyższym niż po urazie penetrującym.5 Pacjenci, którzy doznali urazu penetrującego, natychmiast szukają pomocy medycznej, natomiast ci, którzy doznali urazu tępego, zwlekają z jej uzyskaniem lub nie szukają jej wcale. Ta ostatnia grupa może zatem nie być odpowiednio wyedukowana na temat swojego urazu i rokowania.

Wśród pacjentów, którzy doświadczyli urazowej recesji kąta, u 5% do 20% rozwinie się glaukomatyczna neuropatia wzrokowa.6 Większa recesja kąta (180º lub więcej) może być predyktorem większej częstości występowania jaskry.7 Co ciekawe, aż u 50% pacjentów, u których recesja kąta rozwinie się do glaukomatycznej neuropatii wzrokowej, rozwinie się jaskra w innym, nieuszkodzonym oku.8 Ta obserwacja sugeruje, że niektórzy pacjenci są predysponowani do rozwoju choroby i że uraz inicjuje kaskadę zdarzeń prowadzących do jaskrowej neuropatii wzrokowej.

MECHANIZM I PATHOPHYSIOLOGIA USZKODZENIA

Siła tępa wgniata przedni aspekt globusa i szybko przenosi ogromną energię na wewnętrzne struktury oka. Struktury, które nie są w stanie wytrzymać tej energii, ulegają uszkodzeniu, tworząc różne modele urazu.9

Jaskra wtórna z otwartym kątem związana z recesją kąta stanowi najsubtelniejszą, ale najbardziej niszczycielską formę jaskry urazowej. Sama recesja kąta nie musi być odpowiedzialna za uszkodzenie struktur odpływowych, ale jest prekursorem mikroskopowego uszkodzenia trabekul. Mechanizmem wzrostu IOP w ARG wydaje się być zmniejszenie filtracji cieczy wodnistej. Jak sugeruje Herschler,10 rozdarcie mięśnia ciała rzęskowego jest markerem znacznego uszkodzenia, a jaskra jest związana z bliznowaceniem siateczki trabekularnej. Zdolność odpływu, mierzona za pomocą tonografii, jest zmniejszona i koreluje ze stopniem recesji kąta i jaskrą.11

Patologicznie recesja kąta komory przedniej objawia się jako oddzielenie włókien podłużnych i okrężnych mięśnia ciała rzęskowego.2 Histologicznie korzeń tęczówki jest cofnięty, a pomiędzy włóknami podłużnymi i okrężnymi znajduje się rozdarcie. Mięsień podłużny pozostaje przyczepiony do ostrogi twardówki (Rycina 1).

PODEJŚCIE KLINICZNE I LECZENIE

Pacjenci, którzy doznali tępego urazu oka, będą wymagali dokładnego badania w lampie szczelinowej i starannej, szczegółowej charakterystyki struktur kąta poprzez badanie gonioskopowe. Początkowo gonioskopia może być niemożliwa, z powodu zapalenia błony naczyniowej oka lub bólu. Badanie to można odłożyć do czasu, aż pacjent będzie mógł współpracować. Wskazówki kliniczne, takie jak niedowidzenie, irydodializa korzenia tęczówki i/lub cyklodializa, skłonią klinicystę do wykonania gonioskopii wcześniej niż później w celu potwierdzenia recesji kąta.

Badanie gonioskopowe ujawnia pogłębienie kąta, w którym odsłonięta powierzchnia ciała rzęskowego wydaje się szersza niż zwykle, a korzeń tęczówki wydaje się przesunięty ku tyłowi. W przykładzie przedstawionym na rycinie 2, przesadne poszerzenie twarzy ciała rzęskowego jest widoczne po tępym urazie.

Wstępne leczenie ARG jest medyczne. Czasami skuteczne są leki zwykle stosowane w leczeniu jaskry z otwartym kątem przesączania; leki hamujące wydzielanie cieczy wodnistej, takie jak α-agoniści, miejscowe inhibitory anhydrazy węglanowej lub β-blokery. Laserowa trabekuloplastyka jest stosunkowo mało skuteczna i należy jej unikać. Należy również unikać procedur cyklodestrukcyjnych, z wyjątkiem przypadków, w których potencjał widzenia jest ograniczony.

Gdy maksymalnie tolerowana terapia medyczna nie pozwala na odpowiednią kontrolę IOP, wskazana może być operacja filtracyjna.Mermoud i wsp. porównali standardową trabekulektomię, trabekulektomię z antymetabolitami oraz wszczepienie urządzenia Molteno (IOP Ophthalmics) w oczach pacjentów z niekontrolowanym ARG.12 Trabekulektomia z antymetabolitami była najskuteczniejsza w kontrolowaniu ciśnienia wewnątrzgałkowego przy najmniejszej liczbie pooperacyjnych leków przeciwjaskrowych, ale odsetek infekcji związanych z pęcherzykiem był również najwyższy w tej grupie badanej.

WNIOSKI

Jaskromatyczna neuropatia wzrokowa może być niszczącą konsekwencją tępego urazu kątowego. Wczesne rozpoznanie i agresywna interwencja w celu obniżenia IOP są niezwykle ważne. Po ustąpieniu następstw urazu (np. niedowidzenia), kolejnym kluczowym krokiem jest odpowiednie doradztwo. Lekarze muszą edukować pacjentów na temat doznanego urazu, tak aby rozumieli oni swoje życiowe ryzyko rozwoju jaskry. Uważne monitorowanie ciśnienia wewnątrzgałkowego przez całe życie i badanie nerwów wzrokowych jest zalecane u pacjentów, u których wystąpiła recesja kąta, ponieważ jaskra jest zwykle chorobą bezobjawową.

Quang H. Nguyen, MD, jest zastępcą kierownika Oddziału Okulistyki i dyrektorem Glaucoma Service w Scripps Clinic w LaJolla, Kalifornia. Nie przyznał się do żadnych korzyści finansowych związanych z produktem lub firmą wymienioną w niniejszym dokumencie. Dr Nguyen może być dostępny pod numerem telefonu (858) 554-9101; [email protected].

  1. Collins ET. On the pathological examination of three eyes lost from concussion. Trans Ophthalmol Soc UK.1892;12:180-183.
  2. Wolff SM, Zimmerman LE. Chronic secondary glaucoma: associated with retrodisplacement of iris root anddeepening of the anterior chamber angle secondary to contusion. Am J Ophthalmol. 1962; 54:547-550.
  3. Wong T, Klein B, Klein R. The prevalence and 5-year incidence of ocular trauma-The Beaver Dam Eye Study.Ophthalmology. 2000;107:2196-2202.
  4. Feist RM, Farber MD. Epidemiologia urazów oczu (redakcja). Arch Ophthalmol. 1989:107:503-504.
  5. De Leon-Ortego JE, Girkin C. Ocular trauma-related glaucoma. Ophthalmol Clin N Am. 2002;15:215-223.
  6. Salmon JF, Mermoud A, Ivey A, et al. The detection of post-traumatic angle recession by gonioscopy in apopulation-based glaucoma survey. Ophthalmology. 1994;101:1844-1850.
  7. Alper M. Contusion angle deformity and glaucoma. Arch Ophthalmol. 1963;69:77-89.
  8. Tesluk GC, Spaeth GL. The occurrence of primary open-angle glaucoma in the fellow eye of patients withunilateral angle-cleavage glaucoma. Ophthalmology. 1985;92:904-911.
  9. Campell D. Traumatic glaucoma. In: Shingleton B, Hersh P, Kenyon K, eds. Eye Trauma. St. Louis: Mosby YearBook; 1991:117-125.
  10. Herschler J. Trabecular damage due to blunt anterior segment injury and its relationship to traumatic glaucoma.Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol. 1977;83:239-243.
  11. Tonjum AM. Intraocular pressure and facility of outflow late after ocular contusion. Acta Ophthalmol.1968;46:886-889.
  12. Mermoud A, Salmon JF, Barron A, et al. Surgical management of post-traumatic angle recession glaucoma.Ophthalmology. 1993;100:634-642.