Postoperative Complications Decrease Long-Term Survival After Thoracic Aneurysm RepairTerm Survival After Thoracic Aneurysm Repair Despite Apparently Successful „Rescue” From Early Mortality

Elektywna naprawa tętniaków aorty piersiowej jest zabiegiem profilaktycznym wykonywanym wtedy, gdy ryzyko pęknięcia tętniaka jest oceniane jako przewyższające ryzyko okołooperacyjne. Wykazano, że śmiertelność z jakiejkolwiek przyczyny w ciągu 5 lat po zabiegu u słabych kandydatów do operacji jest wysoka, mimo że śmiertelność okołooperacyjna jest stosunkowo korzystna, a śmiertelność związana z aortą mniejsza.1,2 Dobór pacjentów ma zatem zasadnicze znaczenie dla uzyskania poprawy przeżywalności w wyniku elektywnej naprawy tętniaków aorty piersiowej. Wiadomo, że czynniki przedoperacyjne wpływają na oczekiwaną długość życia po operacji, ale wpływ powikłań okołooperacyjnych na późniejsze przeżycie nie został opisany.

Pacjenci poddani elektywnej naprawie tętniaka aorty piersiowej z uaktualnionego rejestru MOTHER (Medtronic Thoracic Endovascular Registry), który obejmuje 7 badań klinicznych i 1 serię instytucjonalną.3 Pacjenci z tętniakowatym przewlekłym rozwarstwieniem aorty zostali wykluczeni. Powikłania okołooperacyjne sklasyfikowano jako neurologiczne, sercowe, nerkowe, oddechowe lub związane z naczyniem dostępowym. We wszystkich badaniach klinicznych zdarzenia niepożądane były zgłaszane za pośrednictwem procesu zbierania danych z badań i były oceniane przez panel przeglądowy zgodnie z protokołem badania. W przypadku kohorty St George’s Vascular Institute wszystkie zdarzenia niepożądane były analizowane przez 2 doświadczonych klinicystów i klasyfikowane po dyskusji. Obliczono 30-dniową śmiertelność związaną z każdym z nich, co stanowiło wskaźnik niepowodzeń w ratowaniu, a analiza Kaplana-Meiera została przeprowadzona w celu określenia wpływu wystąpienia każdego z powikłań na długoterminowe przeżycie. Zbadano skumulowany efekt wielu powikłań i ustalono punkt odcięcia, który dzielił grupę na tych z wysokim lub niskim ryzykiem śmiertelności z wszystkich przyczyn. Zgodę Institutional Review Board uzyskano oddzielnie dla wszystkich badań składowych. W przypadku wszystkich komercyjnych rejestrów udzielono świadomej zgody, ale nie było to wymagane w przypadku instytucjonalnej serii przypadków, ponieważ została ona uznana przez Institutional Review Board za badanie retrospektywne.

Wśród 635 pacjentów włączonych do badania z rejestru MOTHER 38,5% miało ≥1 powikłanie, a 14,6% miało >1. Średni okres obserwacji wynosił 3,7 roku z zakresem od 0 do 10,4 roku. Powikłania neurologiczne wystąpiły u 10,5% pacjentów, oddechowe u 11,4%, sercowe u 8,5%, nerkowe u 6,1%, a powikłania związane z dostępem u 21,7%. Wszystkie klasy powikłań były związane ze zwiększoną śmiertelnością w ciągu pierwszych 30 dni i podczas 5-letniego okresu obserwacji (log-rank P<0,001) w kategoriach z wyjątkiem powikłań związanych z dostępem, dla których wartość P=0,012. Wczesna śmiertelność wynosiła 7,2%, 15,5%, 21,4% i 25% odpowiednio dla pacjentów z 1, 2, 3 i 4 powikłaniami. Obserwowano sekwencyjne zmniejszanie się 5-letniego przeżycia wśród pacjentów, u których wystąpiły skumulowane powikłania (rycina). Ci, u których wystąpiły ≥2 powikłania, mieli istotnie gorsze późne przeżycie niż pozostali pacjenci, z szacowanym średnim przeżyciem 3,2 (95% przedział ufności, 2,6-3,9) w porównaniu z 7,2 (95% przedział ufności, 6,6-6,8) lat u tych, u których nie wystąpiły powikłania (log-rank P<0,001). Przeżywalność była zmniejszona nawet po usunięciu z analizy przeżywalności pacjentów umierających ≤90 dni po operacji. Modelowanie regresji Coxa wykazało, że powikłania nerkowe (iloraz szans, 2,1; 95% przedział ufności, 1,5-3,0) i neurologiczne (iloraz szans, 2,7; 95% przedział ufności, 1,8-4,3) miały największy wpływ na długoterminowe przeżycie, które było niezależne od jakichkolwiek predyktorów przedoperacyjnych.

To badanie pokazuje, że nieśmiertelne powikłania okołooperacyjne po naprawie tętniaka klatki piersiowej są związane z niską długoterminową przeżywalnością. Ponadto, znaczna wczesna śmiertelność występuje w fazie okołooperacyjnej. Wyraźne zmniejszenie przeżycia wystąpiło u pacjentów, u których wystąpiły ≥2 powikłania, zarówno w bezpośrednim okresie pooperacyjnym, jak i podczas 5-letniej obserwacji. Efekt ten utrzymuje się nawet po usunięciu z analizy przeżycia wczesnych zgonów ≤90 dni od operacji.

Wyniki te są istotne, ponieważ powodzenie planowej operacji tętniaka zależy nie tylko od tego, czy pacjenci przeżyją pierwotny zabieg, ale także czy będą żyli dłużej niż w przypadku nieleczonego tętniaka. Jeśli żaden z tych warunków nie zostanie spełniony, wówczas operację można uznać za niepotrzebną i potencjalnie szkodliwą. Możliwe jest, że niektórzy pacjenci mogą mieć skróconą oczekiwaną długość życia przypisywaną samej operacji i mogli żyć dłużej bez operacji pomimo posiadania tętniaka, którego wielkość przekracza tradycyjny próg wielkości wymagający interwencji.4

Może istnieć możliwość poprawy przeżywalności poprzez przewidywanie i zapobieganie powikłaniom. Ostatnio wykazano, że solidny system oceny przedoperacyjnej obejmujący przegląd przez odpowiednich specjalistów okołooperacyjnych, takich jak specjaliści opieki krytycznej i geriatrzy, zmniejsza częstość występowania powikłań u pacjentów w podeszłym wieku wymagających operacji naczyniowych.5 Wszyscy pacjenci powinni mieć starannie udokumentowany plan przedoperacyjny, który jest wyraźnie dostępny dla wszystkich, którzy będą się nimi opiekować w okresie okołooperacyjnym.

Ograniczeniem tego badania jest to, że wszyscy pacjenci byli w trakcie badań klinicznych badających określone urządzenia. W związku z tym gromadzenie danych miało charakter prospektywny, a dokumentacja zdarzeń niepożądanych była starannie oceniana przez komisję.5

Benjamin O. Patterson, PhDKate Stenson, MDMatthew Grima, MDJorg de Bruin, MDNawaf Al-Subaie, MDIan M. Loftus, MDMatt M. Thompson, MDPeter J. Holt, PhD

Podziękowania

Autorzy dziękują Deborze Shaver i Victorii Rendon z firmy Medtronic za pomoc w przekazywaniu i zarządzaniu danymi.

Footnotes

.