Powikłania związane z zabiegiem bichektomii

DISCUSSION

W 1802 roku Marie-Francois Xavier Bichat, francuski anatom bardzo szanowany w tamtych czasach, opisał tłuszczowy aspekt opuszki tłuszczowej policzka . Na podstawie jego badań autopsyjnych wprowadzono kilka struktur, które zostały nazwane jego imieniem, takich jak dół pterygopalatynowy, początkowo nazywany dołem Bichata i protuberancja Bichata, popularnie zwana kulą Bichata, która odnosi się do policzkowej poduszki tłuszczowej. Znajduje się on w tzw. przestrzeni żucia, prezentując średnią wagę 9,3 grama i średnią objętość 9,6 ml, z niewielką różnicą między prawą i lewą stroną (około 1,5 grama), a zwykle 4 – 6 gramów jest usuwane po obu stronach. Dla Kahna i wsp. u dorosłych, policzkowa poduszka tłuszczowa jest białym czystym tłuszczem, z nielicznymi włóknistymi trabekulami, różniącym się od tłuszczu podskórnego, który jest bardziej włóknisty. Dlatego też po raz pierwszy została opisana jako gruczoł przez Heistera w 1732 roku .

Poduszka tłuszczowa policzkowa składa się z części głównej i czterech rozszerzeń, którymi są: część policzkowa, część skrzydłowa, część powierzchowna i głęboka część skroniowa. Biorąc pod uwagę enkapsulację, odżywianie więzadłami i tętnicami, policzkową poduszkę tłuszczową można podzielić na trzy płaty, którymi są płat przedni, pośredni i tylny. Z tylnego płata policzkowego wywodzą się przedłużenia policzkowe, skrzydłowe, nadgarstkowe i skroniowe.

Każdy płat policzkowej poduszki tłuszczowej jest otoczony błoną włóknistą lub kapsułą, przymocowaną przez niektóre więzadła i odżywianą przez różne źródła tętnic, a splot naczyniowy istnieje poniżej kapsuły płata. Kapsuła ta oddziela grupy płatów tłuszczowych od siebie, czyniąc z nich niezależne przedziały, tworząc w ten sposób naturalną przestrzeń między płatami. Według Stuzina i Matarasso kapsułka ta powinna być delikatnie przerwana, za pomocą nożyczek lub pęsety, podczas zabiegu chirurgicznego na policzkowej blaszce tłuszczowej.

Przedłużenie policzkowe tylnego płata policzkowej blaszki tłuszczowej jest tym, co zapewnia kontur twarzy i pełność policzka. Odpowiada on dolnej części tylnego płata, tuż poniżej przewodu przyusznego, dlatego jego objętość może wpływać na wygląd twarzy przez całe życie człowieka. Przedłużenie głębokie kości skroniowej i przedłużenie kości skrzydłowej są dostępne powyżej łuku jarzmowego i wydają się mieć niewielki wpływ na kontur twarzy.

W związku z tym, część policzkowej blaszki tłuszczowej, która jest manipulowana w interwencjach chirurgicznych, czy to w celu usunięcia, czy nie, jest przedłużeniem policzkowym tylnego płata policzkowej blaszki tłuszczowej, dlatego też powinna być dalsza dyskusja na temat tego przedłużenia.

Rozważając anatomię przedłużenia policzkowego policzkowej blaszki tłuszczowej, ważne jest, aby przejrzeć mięśnie żucia. Przedłużenie policzkowe jest najbardziej powierzchownym segmentem poduszki tłuszczowej policzkowej, znajdującym się na policzku, tuż poniżej przewodu przyusznego, rozciągającym się wzdłuż przedniej granicy mięśnia żwacza, schodząc do okolicy zażuchwowej. Obejmuje on główną część mięśnia policzkowego w miejscu, gdzie krzyżuje się on z policzkiem. W doniesieniach przedstawionych w niniejszym opracowaniu mięsień policzkowy został oddzielony w celu uzyskania dostępu od wewnątrz do policzkowego przedłużenia ciała tłuszczowego policzka.

Tętnica twarzowa, żyła poprzeczna twarzowa i tętnica szczękowa wewnętrzna oraz ich anastomozy są naczyniami odżywiającymi policzkową poduszkę tłuszczową. Przednia granica przedłużenia policzkowego poduszki tłuszczowej jest wyznaczona przez przejście tętnicy twarzowej i żyły, które leżą w tej samej płaszczyźnie, co przedłużenie policzkowe poduszki tłuszczowej. Gałąź przedłużenia policzkowego tętnicy twarzowej środkowej rozciąga się do przodu od przestrzeni, między przyusznicą a mięśniem żwacza i wchodzi w przedłużenie policzkowe. Tętnica dolna policzkowa, gałąź tętnicy twarzowej, dzieli się na gałąź przednią i tylną na powierzchni mięśnia policzkowego. Gałąź przednia odżywia płat pośredni ciała tłuszczowego policzkowego, natomiast gałąź tylna tętnicy policzkowej odżywia płat tylny ciała tłuszczowego policzkowego. Podczas interwencji mających na celu uzyskanie dostępu wewnątrzustrojowego do poduszki tłuszczowej policzka, zasinienie może być związane z urazem dolnej gałęzi tętnicy policzkowej twarzowej. W przypadku 2, opisanym w niniejszej pracy, siniaki są prawdopodobnie związane z urazem tej gałęzi tętnicy twarzowej.

Przewód ślinianki przyusznej przechodzi przez całą boczną powierzchnię blaszki tłuszczowej policzkowej lub penetruje ją. Przedłużenie policzkowe stanowi dolna część płata tylnego, poniżej przewodu ślinianki przyusznej . Przewód przyuszny znajduje się powierzchownie w poduszce tłuszczowej policzkowej, penetrując ją i mięsień policzkowy, a następnie otwiera się do jamy ustnej, mezjalnie w stosunku do drugiego górnego trzonowca. W przypadku 1, opisanym w niniejszej pracy, stwierdzono uszkodzenie przewodu przyusznego, z obrzękiem spowodowanym nagromadzeniem wysięku śliny, wymagającym drenażu.

Bezpośrednio poniżej przewodu przyusznego znajduje się kilka małych gałęzi nerwu twarzowego oraz duża gałąź policzkowa. Gałęzie policzkowe nerwu twarzowego mają dwie lokalizacje w opuszce tłuszczu policzkowego: po pierwsze, przecinając się powierzchownie z tłuszczem policzkowym, a po drugie, przechodząc przez jego pełne przedłużenie. W przypadku 3, opisanym w tym badaniu, porażenie było prawdopodobnie związane z uszkodzeniem gałęzi policzkowych nerwu twarzowego.

Jak opisano powyżej, nieuwzględnienie struktur anatomicznych otaczających policzkowe przedłużenie ciała policzkowego podczas wykonywania zabiegu chirurgicznego może spowodować uszkodzenie struktury i poważne powikłania. Dlatego też w 1991 roku Matarasso zaproponował bezpieczną technikę usunięcia, polegającą na identyfikacji brodawki przewodu przyusznego, znajdującej się powyżej i około 1 cm bocznie od pola operacyjnego. W tym celu wykonuje się nacięcie o długości 2,5 cm, 1 cm poniżej i bocznie od brodawki ślinianki przyusznej. Włókna mięśnia policzkowego zostaną odsłonięte, oddzielone za pomocą instrumentu o nie tnącej krawędzi, tłuszcz zostanie odsłonięty, a pokrywająca go błona wniknie do jego wnętrza. Wykonuje się manewr, wywierając zewnętrzny nacisk na twarz, poniżej łuku jarzmowego, aby zmusić ciało tłuszczowe policzka w kierunku wewnątrzustnym. W 1990 r. Stuzin i wsp. stwierdzili, że preferowane jest nacięcie wewnątrzustne, na dnie przedsionka, rozpoczynające się powyżej drugiego trzonowca i rozciągające się ku tyłowi na 2 cm, odsłaniając włókna mięśnia policzkowego. Dlatego też, zgodnie z opinią Matarasso, tłuszcz jest związany z powięzią i powinien być delikatnie przerwany pęsetą lub nożyczkami. W trzech opisanych przypadkach nacięcie zostało wykonane wewnątrzustnie, zgodnie z techniką zaproponowaną przez Matarasso . Jednak w przypadku 2, z powodu niemożności zlokalizowania ciała tłuszczowego policzkowego, klinicysta wybrał technikę zalecaną przez Stuzina i wsp. Stuzin i wsp. podali, że powikłania usunięcia poduszki tłuszczowej policzkowej są minimalne, a biorąc pod uwagę aspekty techniki wewnątrzustnej, nie było doniesień opisujących uszkodzenie nerwu twarzowego, krwiak czy infekcję. Częsty jest natomiast obrzęk pooperacyjny, który ustępuje w ciągu 2-4 miesięcy. W przedstawionych w niniejszej pracy przypadkach obserwowano jednak następujące powikłania: uszkodzenie gałęzi ustnej nerwu twarzowego, krwiaki i obrzęki, zakażenie z ropieniem zewnętrznym do policzka oraz niedrożność przewodu przyusznego.

Mimo, że interwencja chirurgiczna poduszki tłuszczowej policzkowej występuje w celu zharmonizowania konturu twarzy, ponieważ ta struktura anatomiczna zapewnia pełność policzka i jest odpowiedzialna za kontur twarzy , w Stomatologii w literaturze wymienia się wiele innych zastosowań klinicznych wykorzystania poduszki tłuszczowej policzkowej takich jak: ujednolicenie konturu twarzy w przypadkach przerostu żwaczy; naprawa defektów spowodowanych resekcjami guzów, torbieli szczękowych i komunikacji oro-antralnej ; korekta defektów pourazowych ; rekonstrukcja ubytków podniebienia miękkiego i podniebienia twardego ; zastosowanie jako wypełniacz estetyczny w celu zapewnienia objętości warg, przedszczęki i przynosów ; w okolicy malarskiej zastosowanie jako wypełniacz w przypadkach perforacji błony śluzowej zatoki szczękowej . W przypadkach 1 i 3 opisanych w tym badaniu, celem interwencji chirurgicznej była zmiana konturu twarzy pacjentów, dzięki czemu stała się ona bardziej miękka i przyjemna. W przypadku 2, głównym problemem pacjentki była asymetria twarzy, dlatego też jednostronnie usunięto ciało tłuszczowe policzkowe w celu ustalenia symetrii twarzy.