Powszechność i kliniczne korelaty luki osłuchowej u pacjentów ze stwardnieniem układowym
Abstrakt
Wprowadzenie. Dokładny pomiar ciśnienia krwi (BP) jest niezbędny w diagnostyce i leczeniu nadciśnienia tętniczego u pacjentów ze stwardnieniem układowym (SSc) w celu zapobiegania powikłaniom nerkowym i sercowo-naczyniowym. Obecność luki osłuchowej podczas manualnego pomiaru ciśnienia tętniczego – chwilowe zanikanie dźwięków Korotkowa podczas opróżniania mankietu – prowadzi do potencjalnie istotnego niedoszacowania skurczowego ciśnienia tętniczego, jeśli nie zostanie wykryta. Cele. Ponieważ obecność luki osłuchowej jest często związana z podwyższoną sztywnością naczyń, zbadaliśmy jej obecność i korelaty u 50 kolejnych pacjentów z SSc. Metody. U każdego pacjenta dokonywano sekwencyjnego pomiaru ciśnienia tętniczego trzema różnymi metodami, wykonywanymi w tej samej kolejności. Wyniki. U 16 z 50 pacjentów (32%) stwierdzono obecność luki osłuchowej, której niewykrycie spowodowałoby istotne klinicznie niedoszacowanie wartości skurczowego ciśnienia tętniczego u 4 chorych. Obecność luki osłuchowej była statystycznie związana z obecnością przeciwciał przeciwko polimerazie RNA III () oraz typem rozpoznania SSc (). Wnioski. Nasze badania wskazują, że luki osłuchowe są stosunkowo częste w SSc i korelują z markerami waskulopatii SSc. Niewykryte luki osłuchowe mogą powodować istotne klinicznie niedoszacowanie wartości ciśnienia tętniczego. Dlatego u chorych na SSc można preferować elektroniczny oscylometryczny pomiar ciśnienia tętniczego.
1. Wprowadzenie
Ciśnienie krwi (BP) jest najczęściej mierzone ręcznie za pomocą sfigmomanometrów aneroidowych lub rtęciowych, chociaż elektroniczne oscylometryczne pomiary BP są coraz częściej stosowane w wielu gabinetach. Dokładny pomiar ciśnienia tętniczego jest niezbędny do właściwego rozpoznania i leczenia nadciśnienia tętniczego u chorych na twardzinę układową (SSc) w celu zapobiegania powikłaniom zarówno nerkowym, jak i sercowo-naczyniowym. Aktualne wytyczne dotyczące monitorowania ciśnienia tętniczego w SSc opierają się na opinii ekspertów. Celem tych wytycznych jest zapobieganie nie tylko powikłaniom sercowo-naczyniowym, ale także twardzinowej niewydolności nerek (scleroderma renal crisis, SRC), która charakteryzuje się zwiększoną przepuszczalnością naczyń, aktywacją kaskady krzepnięcia i zwiększonym wydzielaniem reniny i która może prowadzić do złośliwego nadciśnienia tętniczego, ostrej niewydolności nerek i zgonu. Podczas gdy większość pacjentów z SRC ma jawne nadciśnienie tętnicze z BP ≥140/90 mmHg, pewna podgrupa ma normotensyjne SRC zwiastujące stopniowy wzrost BP w zakresie przednadciśnieniowym 120-139/80-89 mmHg . Niezależnie od tego, czy pomiar jest wykonywany ręcznie czy elektronicznie, dokładny pomiar ciśnienia tętniczego, zarówno w warunkach domowych, jak i biurowych, ma ogromne znaczenie w leczeniu SSc. Jeden szczególny błąd w ręcznym pomiarze ciśnienia tętniczego, niewykrycie obecności przerwy w osłuchiwaniu, skutkuje fałszywie niską oceną skurczowego ciśnienia tętniczego. W przypadku przerwy osłuchowej, dźwięki Korotkoffa stają się chwilowo niesłyszalne pomiędzy fazą 2 i fazą 3 na kilka do ponad 20 mmHg przed ich ponownym pojawieniem się. Jeśli ręczny pomiar ciśnienia tętniczego wykonywany jest tylko metodą osłuchową, przerwa osłuchowa może nie zostać wykryta, a rzeczywiste skurczowe ciśnienie tętnicze może być znacznie zaniżone. Aby uniknąć przeoczenia luki osłuchowej, należy badać palpacyjnie tętnicę promieniową podczas szybkiego zwiększania ciśnienia w mankiecie do poziomu 30 mmHg powyżej zaniku tętna, a następnie osłuchiwać dźwięki Korotkoffa podczas powolnego zmniejszania ciśnienia w mankiecie z prędkością 2-3 mmHg/sekundę. Niedostatecznie przeszkolony personel medyczny często nie stosuje tej techniki i może nie wykryć istotnych luk osłuchowych. W jednym z badań u 21% pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w przychodni podstawowej opieki zdrowotnej stwierdzono przerwę w osłuchiwaniu przy ręcznym pomiarze ciśnienia tętniczego. Luka osłuchowa nie przeszkadza w pomiarach ciśnienia tętniczego za pomocą elektronicznych urządzeń oscylometrycznych, które mierzą średnie ciśnienie tętnicze, a następnie automatycznie obliczają szacunkowe skurczowe i rozkurczowe ciśnienie tętnicze.
Mechanizm powstawania luki osłuchowej jest niepewny, ale może częściowo odnosić się do zwiększonej sztywności ściany tętnicy. Pacjenci z chorobą tkanki łącznej mogą mieć zwiększoną sztywność tętnic i dlatego mogą być narażeni na zwiększone ryzyko wystąpienia luki osłuchowej, która, jeśli nie zostanie wykryta, może spowodować poważne niedoszacowanie skurczowego BP. Obecność niewykrytej luki osłuchowej byłaby szczególnie niepokojąca dla pacjentów ze zbliżającym się SRC i mogłaby prowadzić do niebezpiecznego opóźnienia w ich leczeniu.
Zaplanowaliśmy badanie w celu określenia częstości występowania i klinicznych korelatów luk osłuchowych u pacjentów z SSc widzianych w centrum SSc na Uniwersytecie w Utah.
2. Materiały i metody
Badanie zostało zaakceptowane przez Institutional Review Board na Uniwersytecie w Utah (numer IRB 00038705). Kryteria włączenia do badania obejmowały dorosłych pacjentów (≥18 lat) z rozpoznaniem SSc zaakceptowanym przez American College of Rheumatology. Pięćdziesięciu kolejnych pacjentów z SSc z Centrum SSc Uniwersytetu w Utah zostało zrekrutowanych i wyraziło zgodę w czasie rutynowej wizyty w klinice między styczniem a wrześniem 2011 roku. U każdego pacjenta dokonano sekwencyjnego pomiaru ciśnienia tętniczego trzema różnymi metodami, wykonanymi w tej samej kolejności. Przed rozpoczęciem pomiarów każdy pacjent opróżniał pęcherz moczowy i odpoczywał przez 5 minut, siedząc na krześle z podpartymi plecami, nie skrzyżowanymi nogami i lewym ramieniem, z mankietem na wysokości śródpiersia. Rozmiar mankietu był odpowiednio dobrany do obwodu śródręcza, a środek pęcherza znajdował się bezpośrednio nad tętnicą ramienną na obnażonym ramieniu. Podczas pomiarów pacjent ani egzaminator nie mogli rozmawiać.
Pierwszy, ten sam asystent medyczny z kliniki wykonał pojedynczy ręczny pomiar osłuchowy przy użyciu skalibrowanego manometru aneroidowego i wysokiej jakości stetoskopu Littmann, Cardiology III z krótką rurką. Bez dotykania tętnicy promieniowej mankiet napełniano do 160-180 mmHg, a następnie opróżniano go z prędkością 2-3 mmHg/sekundę. Skurczowe ciśnienie tętnicze odnotowywano jako pierwszy z dwóch dyskretnych, stukających dźwięków Korotkoffa, a rozkurczowe ciśnienie tętnicze jako zanik dźwięków Korotkoffa.
Po upływie pięciu minut pomiar ciśnienia tętniczego był powtarzany przez asystenta medycznego przy użyciu urządzenia Omron HEM-907, zatwierdzonego elektronicznego urządzenia oscylometrycznego, które automatycznie wykonuje trzy kolejne pomiary ciśnienia tętniczego w odstępach jednominutowych i uśrednia je. Po kolejnej pięciominutowej przerwie autor (T.M. Frech) dokonał pojedynczego ręcznego pomiaru ciśnienia tętniczego, używając tego samego manometru aneroidowego i stetoskopu, co asystent medyczny; TF był zaślepiony na wyniki dwóch wcześniejszych pomiarów. TF wyczuwał palpacyjnie tętnicę promieniową, napełniał mankiet o 30 mmHg powyżej zaniku tętna promieniowego, a następnie opróżniał go z prędkością 2 mmHg/sekundę. Skurczowe ciśnienie tętnicze ponownie odnotowywano jako pierwszy z dwóch dyskretnych, stukających dźwięków Korotkoffa. Odnotowano i zapisano obecność i wielkość jakiejkolwiek przerwy osłuchowej.
W celu oceny zgodności międzyobserwacyjnej inny autor (J. Penord) ocenił dziesięciu pacjentów z SSc. JP był zaślepiony na wyniki TF. TF i JP również ocenili dwunastu kolejnych pacjentów prezentujących do kliniki Chorób Wewnętrznych by ocenić porównanie przewagi osłuchowej luki.
Odnotowano obecność następujących klinicznych czynników ryzyka dla sztywności naczyń u pacjentów z SSc: wiek, BMI, obecność białkomoczu (śladowy lub większy na bagietce moczu), szacowany wskaźnik filtracji kłębuszkowej (formuła MDRD), używanie tytoniu i cukrzyca. Dodatkowo udokumentowano czynniki ryzyka wystąpienia SRC i dowody uszkodzenia narządów, w tym obecność przeciwciał przeciwko polimerazie RNA III, stosowanie prednizonu, tętnicze nadciśnienie płucne (PAH) i śródmiąższową chorobę płuc (ILD). Zarejestrowano również leki, które mogą wpływać na BP, w tym bieżące stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), leków przeciwnadciśnieniowych i leków immunosupresyjnych.
Analiza nieparametryczna z użyciem testu Kruskala-Wallisa została użyta do poszukiwania zależności statystycznych między danymi kategorycznymi, takimi jak obecność luki osłuchowej, a możliwymi zmiennymi sztywności tętnic: wiekiem, cukrzycą, używaniem tytoniu i stosowaniem leków BP. Dodatkowo, potencjalne markery cięższej waskulopatii w SSc – stosowanie leków immunosupresyjnych, niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NSAID), przeciwciał przeciwko polimerazie RNA III, tętniczego nadciśnienia płucnego (PAH) i śródmiąższowej choroby płuc (ILD) – były badane pod kątem statystycznego związku z obecnością luki osłuchowej. Korekta za pomocą metody Bonferroniego została zastosowana w celu dostosowania wartości do przeprowadzonych wielokrotnych porównań.
Analizy wariancji (ANOVA) zostały wykorzystane do zbadania związku zmodyfikowanego wyniku skóry Rodnana (mRSS) jako zmiennej ciągłej z tymi samymi zmiennymi sztywności tętnic. Analizy te przeprowadzono przy użyciu R .
Umowa między obserwatorami została wykorzystana do obliczenia liczby pacjentów potrzebnych do oceny chorobowości w klinice chorób wewnętrznych i klinice SSc.
3. Wyniki
W naszej badanej populacji SSc, 92% badanych było kobietami, 87% było białych, a 13% było Latynosami. Przedział wiekowy wynosił od 27 do 80 lat. MRSS wahał się od 4 do 28, z 85% pacjentów będących w podgrupie ograniczonej skórnej SSc. U 65% pacjentów stwierdzono uszkodzenia narządów końcowych związane z SSc (PAH i/lub ILD). W tym badaniu 89% pacjentów przyjmowało jeden lub więcej leków przeciwnadciśnieniowych, najczęściej bloker kanału wapniowego stosowany w leczeniu objawu Raynauda. Szczelinę osłuchową stwierdzono u 16 pacjentów, co stanowiło 32% badanej populacji. Średnia szczelina osłuchowa u tych 16 pacjentów wynosiła 6,1 mmHg i wahała się od 4 mmHg do 12 mmHg. U dwóch pacjentów rozpoznanie tej luki spowodowało przeklasyfikowanie ich do grupy pacjentów z nadciśnieniem tętniczym (SBP ≥ 140 mmHg). Jeden z tych dwóch pacjentów wymagał następnie hospitalizacji z powodu twardzinowej niewydolności nerek. U dwóch innych pacjentów luka osłuchowa przeklasyfikowała ich do górnej części przedziału przednadciśnieniowego (skurczowe ciśnienie tętnicze 130-139 mmHg). Tak więc, czterech pacjentów wymagałoby dostosowania leków w oparciu o dokładniejsze rozpoznanie ich prawdziwego BP.
Jak przedstawiono w Tabeli 1, obecność luki osłuchowej była statystycznie związana z obecnością przeciwciał przeciwko polimerazie RNA III () i typem diagnozy, skategoryzowanym przez ograniczoną lub rozproszoną chorobę skórną (). Inne potencjalne zmienne dotyczące sztywności tętnic lub waskulopatii SSc – wiek, palenie tytoniu, cukrzyca, stosowanie leków BP, stosowanie NLPZ, stosowanie immunosupresji, PAH i ILD – nie były związane z luką osłuchową. U żadnego pacjenta nie stwierdzono białkomoczu.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| SSc: twardzina układowa; BP: ciśnienie tętnicze krwi; NSAID: niesteroidowe leki przeciwzapalne; PAH: tętnicze nadciśnienie płucne; ILD: śródmiąższowa choroba płuc; . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Gdy ANOVA została użyta do oceny związku zmiennych sztywności tętnic z grubością skóry (mRSS), znaleźliśmy wiek (), ILD (), obecność przeciwciała polimerazy RNA III () i typ diagnozy () były znacząco związane. Sugeruje to, że poszukiwanie luki osłuchowej może być szczególnie ważne u starszych pacjentów z SSc z rosnącą punktacją skóry lub gdy obecne jest przeciwciało RNA polimerazy III (Rycina 1).
Gdy obecność luki osłuchowej została oceniona u 10 pacjentów z SSc przez drugiego lekarza, zgodność międzyobserwacyjna wynosiła 0,8. U pacjentów, u których istniała rozbieżność między badaczami, luka wynosiła 4-6 mmHg. Dodatkowo, gdy oceniano obecność luki osłuchowej u dwunastu pacjentów internistycznych, stwierdzano ją w 10-25% przypadków. Kliniczne korelaty luki osłuchowej u pacjentów z chorobami wewnętrznymi nie zostały odnotowane i są ograniczeniem tego badania. Zgodność międzyobserwacyjna wyniosła 0,83. Luka wynosiła 4 mmHg u pacjentów, u których istniała rozbieżność między badaczami.
4. Wnioski
Pomiar skurczowego ciśnienia tętniczego wykonaliśmy przez omacywanie tętna promieniowego, a następnie przez osłuchiwanie tętnicy ramiennej i wykryliśmy lukę osłuchową u 16 z 50 kolejno badanych pacjentów z SSc (32%) w naszej klinice. U czterech z tych szesnastu pacjentów wielkość luki osłuchowej spowodowałaby istotne klinicznie niedoszacowanie skurczowego ciśnienia tętniczego, gdyby nie została wykryta. Wykrycie luki osłuchowej przeklasyfikowało dwóch pacjentów jako nadciśnieniowców z wartościami ciśnienia skurczowego 144 mmHg i 148 mmHg, a dwóch innych pacjentów zostało przeklasyfikowanych do górnej części przedziału przednadciśnieniowego z wartościami ciśnienia skurczowego 132 mmHg i 136 mmHg (Tabela 2). Niewykrycie tych luk w osłuchiwaniu mogło spowodować poważne niedoszacowanie ryzyka rozwoju SRC u tych pacjentów. Jeżeli personel medyczny dokonujący ręcznego pomiaru ciśnienia tętniczego u chorych na twardzinę układową nie zostanie przeszkolony w zakresie pomiaru skurczowego ciśnienia tętniczego najpierw przez omacywanie, a następnie przez osłuchiwanie, istotne klinicznie luki osłuchowe mogą nie zostać wykryte, a skurczowe ciśnienie tętnicze może być poważnie niedoszacowane u znacznej mniejszości chorych na twardzinę układową. Ponieważ szkolenie personelu medycznego w zakresie dokładnego manualnego pomiaru BP jest pracochłonne i nie zawsze kończy się sukcesem, zalecamy rutynowe wykonywanie pomiarów BP u chorych na SSc za pomocą walidowanych elektronicznych urządzeń oscylometrycznych, ponieważ obecność luki osłuchowej nie wpływa na ocenę skurczowego BP.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| SSc: systemic sclerosis; BP; blood pressure; MA: medical assistant; TF: Tracy Frech; *zmiana na prehypertensive; **zmiana na hypertensive. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Obecność luki osłuchowej u naszych pacjentów z SSc była statystycznie związana z obecnością przeciwciała polimerazy RNA III, znanego markera zwiększonego ryzyka SRC. Wcześniej postulowano, że luka osłuchowa jest markerem zwiększonej sztywności naczyń. Jeśli nasze wyniki zostaną potwierdzone w innej, większej populacji pacjentów z SSc, szczelina osłuchowa mogłaby być oceniana jako potencjalny łatwo dostępny kliniczny marker ryzyka SRC.
Pogrubienie skóry mierzone przez mRSS było skorelowane z innymi możliwymi czynnikami, które mogą przyczyniać się do sztywności tętnic w tej populacji SSc, w tym wieku, ILD, obecności przeciwciała polimerazy RNA III i rodzaju diagnozy. Sugeruje to, że nasilenie waskulopatii i włóknienia może być drugim ważnym powodem do wykrycia luki osłuchowej w tej populacji pacjentów. Dodatkowo, jeśli luka osłuchowa zostanie znaleziona, bardziej rozległe spojrzenie na choroby narządów wewnętrznych może być uzasadnione.
Nasze badanie ma pewne ograniczenia. Jest to mała populacja badawcza, a niektóre z badanych zmiennych sztywności tętnic i waskulopatii SSc nie miały odpowiedniej mocy, aby wykluczyć ich asocjację. Na przykład do badania włączono tylko trzy osoby używające tytoniu i ośmiu pacjentów z cukrzycą. Dodatkowo, stosowanie leków BP w małych dawkach w przypadku objawu Raynauda, a nie w celu kontroli ciśnienia tętniczego, stawia pod znakiem zapytania wykorzystanie leków BP jako zmiennej sztywności tętnic. Badana przez nas populacja jest głównie rasy kaukaskiej, dlatego nasze dane mogą nie być uogólnione na inne rasy i grupy etniczne.
Niemniej jednak nasze badanie dostarcza ważnych informacji na temat pomiaru BP w SSc. Wydaje się, że luka osłuchowa jest powszechna i występuje nawet u 32% pacjentów z SSc, a jej niewykrycie może prowadzić do istotnego klinicznie niedoszacowania skurczowego ciśnienia tętniczego i utraty możliwości wczesnej interwencji u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Przyszłe badania powinny zweryfikować, czy luka osłuchowa u pacjentów z SSc może przewidywać związane z nią zajęcie narządów wewnętrznych.
Konflikt interesów
Autorzy oświadczają, że nie mają konfliktu interesów.
.