Prawdziwa epidemia ADHD czy epidemia nadrozpoznawalności?

W 2011 roku CDC poinformowało, że częstość występowania zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi u dzieci w wieku od 4 do 17 lat wynosiła 11%, z 6,4 mln dzieci, u których zdiagnozowano ADHD i 4,2 mln przyjmujących leki psychostymulujące.1

Te wyniki stanowią dramatyczny wzrost w stosunku do ponad 30 lat temu, kiedy wskaźnik występowania zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD) był szacowany na poziomie od 3% do 5%.2 Bardziej niepokojące jest to, że częstość występowania ADHD wzrosła o około 35% tylko od 2003 do 2011 roku, i nic nie wskazuje na to, że ten wzrost się wyrówna.1 Ponad 20% chłopców w wieku licealnym zostało poinformowanych, że mają ADHD!3

Co tu się dzieje? Czy 11% naszych dzieci zawsze miało ADHD, a my tylko to przeoczyliśmy? Czy jakieś kataklizmiczne genetyczne lub epigenetyczne przesunięcie miało miejsce, powodując ADHD jest najbardziej rozpowszechnioną chorobą dziecięcą, drugą po otyłości? Nie sądzę, że tak. Uważam, że ten dramatyczny wzrost liczby diagnoz ADHD jest spowodowany przez dwa czynniki:

1. Nadiagnozowanie przez nieodpowiednią ocenę i presję społeczną na leczenie oraz
2. znaczny wzrost wymagań stawianych naszym dzieciom, szkołom i rodzinom.

Ważne jest, aby uznać, że diagnoza ADHD jest kontekstualna, co oznacza, że dziecko z tymi samymi cechami neurorozwojowymi może być postrzegane jako mające ADHD lub nie, w zależności od jego konkretnego środowiska społecznego i edukacyjnego.

Postawienie dokładnej diagnozy ADHD wymaga czasu. To nie jest kwestia tylko wypełnienie standardowego formularza i dając próbę leków. Lekarze muszą wykluczyć inne schorzenia, które mogą dawać objawy podobne do ADHD, takie jak trudności w uczeniu się, lęk i zespół stresu pourazowego (PTSD). Ważne jest, aby uzyskać zrozumienie całego środowiska dziecka, w tym jego lub jej szkoły i sytuacji rodzinnej. Należy poświęcić czas na rozmowę i obserwację dziecka przed pośpiesznym postawieniem diagnozy.

Jak często jest to możliwe? Praktykujący pediatrzy i lekarze podstawowej opieki zdrowotnej są świadomi nacisków, aby postawić diagnozę i przepisać lek stymulujący. Nauczyciele wymagają tego od rodziców, podobnie jak rodzice, których zasoby czasu i energii są napięte do granic możliwości. Jednak ilu z naszych lekarzy pierwszego kontaktu ma czas i środki na przeprowadzenie odpowiedniej oceny?

Gdzie praktykuję, w pobliżu Doliny Krzemowej, są szkoły bardzo jasne dzieci, gdzie do jednej trzeciej lub więcej są zgłaszane do podjęcia psychostymulanty z powodu presji akademickiej, aby odnieść sukces i być dopuszczone do elitarnego uniwersytetu.

Na drugim końcu spektrum, częstość występowania ADHD u pacjentów Medicaid jest o 33% wyższa niż ta widziana w populacji ogólnej. Przyczyny tego są niepewne, ale może również wynikać z potrzeby zapewnienia kontroli behawioralnej w sytuacjach, w których istnieją nieodpowiednie usługi dostępne.

Jeśli ADHD jest prawdziwą chorobą neurorozwojową, którą jest, to częstość występowania diagnozy i leczenia powinna być zgodna. Jednak istnieje dramatyczna różnica w częstości występowania nie tylko przez państwo, ale nawet przez powiat. W 2011 roku częstość występowania ADHD w Kentucky wynosiła 14,8%, co było 250% wyższe niż 5,6% częstość występowania w Kolorado.4 Chociaż te różnice między stanami istnieją w całych Stanach Zjednoczonych, nie ma rozsądnego biologicznego wytłumaczenia dla tych różnic.

Rozważ to: W 2010 roku w badaniu opublikowanym w Journal of Health Economics u 10% przedszkolaków urodzonych w sierpniu (najmłodszych w klasie) zdiagnozowano ADHD w porównaniu z 4,5% urodzonych we wrześniu (najstarszych w klasie), a osoby urodzone w sierpniu były dwukrotnie bardziej narażone na leczenie psychostymulantami niż osoby urodzone we wrześniu.5 Autorzy oszacowali, że tylko ten czynnik mógł spowodować 900 000 nieprawidłowych rozpoznań ADHD. Podobne wyniki uzyskano w badaniu kanadyjskim.6

W Islandii, kraju o stosunkowo wysokim wykorzystaniu psychostymulantów, badacze odkryli, że cała najmłodsza trzecia część klasy była o 50% bardziej narażona na zdiagnozowanie ADHD i przepisanie psychostymulantów.7 Badania te mówią nam, że nie jesteśmy w stanie odróżnić tych dzieci, które mają ADHD od tych, które są po prostu niedojrzałe.

Jeden mógłby argumentować, i niektórzy to robią, że może to oznaczać, że jesteśmy niedodiagnozowania starszych dzieci, jednak myślę, że jest o wiele bardziej prawdopodobne, że jesteśmy błędnie diagnozuje dzieci, które są po prostu trochę młody dla wymagań, które są umieszczone na nich.

To prowadzi mnie do drugiego głównego powodu, że uważam, że ADHD jest overdiagnosed: eskalacji wymagań stawianych dzieciom w naszym obecnym systemie edukacji. Kiedy ci z nas, którzy są teraz dojrzałych dorosłych były w przedszkolu, wszystko, co było wymagane było być w stanie jeść, spać i grać. Teraz oczekuje się, że przedszkolaki nauczą się czytać. Oczywiście, większość z nich może to zrobić – choć badania wskazują, że nie ma ogólnej poznawczej korzyści z tego wcześniejszego szkolenia8 – ale są pewne dzieci, których poziom neurorozwojowy nie jest wystarczająco wysoki dla tego poziomu challenge.

Aby wyjaśnić punkt, co by było, gdybyśmy poprosili kilkaset 2-letnich dzieci, aby usiąść spokojnie i skupić się na nauce czytania? Ile z nich pasowałoby do kryteriów diagnostycznych dla ADHD? Brzmi to absurdalnie, ale w mniejszym, ale znaczącym stopniu, to właśnie dzieje się w naszych przedszkolach.

Dodatkowo, diagnoza i leczenie ADHD u przedszkolaków tworzy jeden z najszybciej rosnących segmentów populacji ADHD. Ilu z nas zostało poproszonych o zdiagnozowanie 3-letniego dziecka z ADHD, ponieważ „nie będzie siedzieć spokojnie podczas czasu koła”? Pokolenie lub dwa temu, wiele dzieci nie poszedł do przedszkola i siedząc nadal w grupie nie był jednym z wymogów edukacji wczesnoszkolnej.

Inny aspekt tego problemu obejmuje nowsze polityki edukacyjnej. W The ADHD Explosion, Stephen Hinshaw, PhD, wykazał, że polityka odpowiedzialności edukacyjnej w szkołach miała znaczący wpływ na wskaźniki ADHD.9 W latach 90-tych, polityka taka jak „No Child Left Behind” (podpisana w 2001 roku) zaczęła zachęcać szkoły do zwiększania wyników testów.

Te stany, w których to nastąpiło, widziały największy wzrost w diagnozowaniu ADHD. Po tym wszystkim, z ograniczonymi zasobami edukacyjnymi, co jest lepszym sposobem na szybkie zwiększenie wyników niż po prostu dać więcej dzieci psychostymulanty?

Wreszcie, uważam, że coraz większy stres na przeciętnej amerykańskiej rodziny znacznie przyczynia się do tego problemu. Wyobraźmy sobie rodzinę z jednym lub dwoma pracującymi rodzicami, którzy zabierają swoich synów i córki do szkoły lub czasami do wczesnej szkoły, pracują cały dzień, gdy dzieci idą do opieki po godzinach, a następnie pędzą do domu, aby je odebrać. Następnie starają się zjeść porządny obiad przed odrabianiem lekcji i pójściem spać.

Stres zarówno na rodziców jak i dzieci jest bardzo wysoki. Stres ten może spowodować dzieci, które mogą być w stanie poradzić sobie w innych okolicznościach, ale które wydają się mieć ADHD w tym kontekście (i to również nie bierze pod uwagę wpływ złego odżywiania na tych dzieci, co jest tematem na inny dzień i inną kolumnę).

Podsumowując, wierzę, że mamy „epidemię” nadmiernego diagnozowania ADHD, którego korzenie są głęboko zakorzenione na wielu poziomach w naszym społeczeństwie. Będziemy musieli zdecydować, czy leczyć więcej naszych dzieci z długoterminowych psychostymulantów lub pracować razem, aby znaleźć inne podejście do tego uporczywego problemu.

Sanford C. Newmark, MD, jest szefem Pediatric Integrative Neurodevelopmental Program w Osher Center for Integrative Medicine na Uniwersytecie Kalifornijskim w San Francisco. Jest również autorem książki ADHD Without Drugs – A Guide to the Natural Care of Children with ADHD.

1. Centers for Disease Control and Prevention. Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD): dane & statystyczne. Nowe dane: leczenie farmakologiczne i behawioralne. Dostępne na: http://www.cdc.gov/ncbddd/adhd/data.html. Dostęp 28 lipca, 2015.
2. Miller RG, Palkes HS, Stewart MA. Dzieci nadpobudliwe w podmiejskich szkołach podstawowych. Child Psychiatry Hum Dev. 1973;4(2):121-127.
3. Visser SN, Danielson ML, Bitsko RH, et al. Trends in the parent-report of health care provider-diagnosed and medicated attention-deficit/hyperactivity disorder: Stany Zjednoczone, 2003-2011. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2014;53(1):34-46.
4. Centers for Disease Control and Prevention. State-based prevalence data of parent reported ADHD diagnosis by a health care provider. Dostępne na: http://www.cdc.gov/ncbddd/adhd/prevalence.html#current/. Dostęp 28 lipca, 2015.
5. Evans WN, Morrill MS, Parente ST. Mierzenie niewłaściwej diagnozy medycznej i leczenia w danych ankietowych: The case of ADHD among school-aged children. J Health Econ. 2010;29(2010):657-673.
6. Morrow RL, Garland J, Wright JM, Maclure M, Taylor S, Dormuth CR. Influence of relative age on diagnosis and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children. CMAJ. 2012;184(7):755-762.
7. Pottegård A, Hallas J, Hernandez-Diaz , Zoëga H. Children’s relative age in class and use of medication for ADHD: A Danish nationwide study. J Child Psychol Psychiatry. 2014;55(11):1244-1250.
8. Carlsson-Paige N, McLaughlin GB, Almon JW. Instrukcja czytania w przedszkolu: niewiele do zyskania i wiele do stracenia. Styczeń 2015. The Alliance for Childhood and Defending the Early Years. Dostępne na: https://deyproject.files.wordpress.com/2015/01/readinginkindergarten_online-1.pdf. Dostęp 28 lipca, 2015.
9. Hinshaw SP, Scheffler RM. The ADHD Explosion: Myths, Medication, Money, and Today’s Push for Performance. New York, NY: Oxford University Press; 2014.

.