Przełomowe napady – podejście do profilaktyki i diagnostyki

Q: Dlaczego istnieje potrzeba skupienia się na przełomowych napadach?

A: Kiedy pacjent z padaczką doświadcza długotrwałego okresu braku napadów (kontrola napadów), a następnie nagle doświadcza napadu, takie zdarzenie jest powszechnie określane jako przełomowy napad. W przypadku wystąpienia napadów przełomowych, mogą wystąpić poważne konsekwencje kliniczne dla pacjenta. Na przykład, pacjenci mogą wymagać zbadania w szpitalu lub oceny w izbie przyjęć. Czasami może dojść do złamań lub urazów głowy, co może uzasadniać hospitalizację. Przypadki, w których napad przełomowy przekształca się w trwający stan napadowy, czyli „stan padaczkowy”, wymagają dobrze opracowanej serii interwencji ratujących życie, w tym oceny drożności dróg oddechowych i parametrów życiowych, ustanowienia dostępu dożylnego, badania krwi i podania leków przeciwpadaczkowych w celu próby zatrzymania stanu napadowego. Jest to bardzo ważne, ponieważ stan padaczkowy wiąże się z podwyższoną chorobowością i, potencjalnie, śmiertelnością.
Napady przełomowe mają swój własny, unikalny zestaw potencjalnych przyczyn, które powinny być starannie rozważone przez klinicystę, co omówię później.

Co powoduje napady przełomowe?

Istnieje wiele potencjalnych przyczyn nieoczekiwanego wystąpienia napadu przełomowego. Jednym z ważnych czynników, o którym klinicyści mogą zapomnieć, jest możliwość nieprzestrzegania (non-compliance with) przepisanych leków przeciwpadaczkowych (AEDs). Przestrzeganie zaleceń lekarskich jest ważne we wszystkich schorzeniach, ale w padaczce jest szczególnie istotne, ponieważ może prowadzić do wystąpienia napadów przełomowych i związanych z nimi powikłań. Oceniając przyczyny wystąpienia napadu przełomowego, klinicysta musi najpierw ustalić, czy dany pacjent stosował przepisane mu leki AED.
Do wystąpienia napadu przełomowego mogą przyczynić się zarówno czynniki związane z pacjentem, jak i z lekami. Czynniki związane z pacjentem obejmują początek infekcji, silny stres emocjonalny, niedobór snu lub zdarzenia metaboliczne, takie jak spadek poziomu sodu lub poważne zmiany poziomu cukru we krwi. Znane są również czynniki prowokujące, takie jak migające światła lub granie w gry wideo, które mogą wywołać napad. Spadek poziomu AED w surowicy może sprowokować napad i istnieje wiele potencjalnych przyczyn obniżonego poziomu. Na przykład, wprowadzenie środka, który indukuje metabolizm wątrobowy, może obniżyć poziom niektórych AED metabolizowanych w wątrobie, co prowadzi do zwiększenia ryzyka napadu. Istnieją również leki, o których wiadomo, że obniżają próg drgawkowy, a dodanie takiego leku z pewnością predysponowałoby do wystąpienia napadu przełomowego; pełną listę czynników przedstawiono w tabeli 1. Inne możliwości to odstawienie lub zmniejszenie dawki leku AED, co może prowadzić do wystąpienia napadów z odstawienia. Paradoksalnie, zdarzają się rzadkie przypadki, w których podwyższenie stężenia AED również wywoływało napady. Opisywano to na przykład w przypadku toksyczności fenytoiny. Czasami nie można zidentyfikować innych przyczyn niż manifestacja podstawowych zaburzeń padaczkowych.

Jakie są czynniki prowadzące do utraty adherencji lub przerwania terapii lekami przeciwpadaczkowymi?

Jest wiele potencjalnych przyczyn braku adherencji w padaczce. Działania niepożądane, takie jak zaburzenia funkcji poznawczych lub zmęczenie, są powszechnie związane ze stosowaniem AED, a wystąpienie tych zdarzeń może zmusić pacjentów do przyjmowania mniejszej ilości leków – czasami nawet bez powiadamiania lekarza. Inne działania niepożądane mogą obejmować przyrost masy ciała lub dysfunkcje seksualne – tematy, o których pacjenci mogą niechętnie rozmawiać. Złożoność w schemacie dawkowania może przyczynić się do powstania problemu. Na przykład duża liczba tabletek, które trzeba połknąć, różne dawki o różnych porach dnia lub to, jak często pacjent musi przerywać swoją codzienną rutynę w celu samoleczenia, może potencjalnie zmniejszyć adherencję. Bariery językowe mogą również utrudniać lekarzowi skuteczne przekazywanie pacjentowi informacji o znaczeniu przestrzegania zaleceń i dawkowania. Brak znajomości pacjenta z jego lub jej planów recept i kwestii ubezpieczeniowych może również odgrywać rolę.
Zapomnienie o przyjęciu leku również przyczynia się do braku przestrzegania zaleceń i chociaż może się to zdarzyć każdemu (w tym klinicystom), może mieć potencjalnie druzgocące konsekwencje dla pacjentów z padaczką. Istnieje również możliwość, że chorzy po prostu nie rozumieją w pełni istoty leczenia i znaczenia przestrzegania zaleceń; jeśli pacjentowi zdarzy się długi okres bez napadów w obliczu niestosowania się do zaleceń, może on ulec fałszywemu przekonaniu, że pomijanie leków będzie miało minimalne konsekwencje.

Jakie są konsekwencje związane z napadami przełomowymi związanymi z niestosowaniem się do zaleceń?

Oprócz ryzyka urazu wymagającego hospitalizacji i monitorowania, istnieje istotny wpływ na koszty ekonomiczne i śmiertelność. Wykorzystaliśmy dane z Integrated Health Care Information Services w retrospektywnej analizie badającej częstość występowania i wpływ na koszty braku przestrzegania zaleceń w populacji osób starszych w wieku 65 lat i starszych z padaczką.1 Adherencję oceniano za pomocą wskaźnika posiadania leku (MPR), standardowo przyjętego narzędzia analitycznego, które szacuje stosunek całkowitej liczby dni dostarczania leku do liczby dni pomiędzy kolejnymi uzupełnieniami AED. Wskaźnik MPR większy lub równy 0,8 jest tradycyjnie używany jako wartość graniczna oznaczająca dobrą adherencję, a wskaźnik mniejszy niż 0,8 oznacza brak adherencji. Wyniki badania były bardzo niepokojące, ponieważ prawie 41% badanych pacjentów miało wskaźnik MPR mniejszy niż 0,8 – co oznacza, że praktycznie połowa populacji pacjentów słabo przestrzegała zaleceń. Ten brak przestrzegania zaleceń był również silnie skorelowany z występowaniem poważnych napadów, co doprowadziło do ogólnego wzrostu liczby wizyt w gabinecie lekarskim, na oddziale ratunkowym i w szpitalu. Nastąpił również znaczny wzrost ryzyka hospitalizacji, co spowodowało wzrost kosztów o około 2 400 dolarów na pacjenta w wyniku dodatkowych interwencji, które były konieczne z powodu nieprzestrzegania zaleceń. Statystyki te mogą nawet nie odzwierciedlać w pełni problemów związanych z nieoptymalnym stosowaniem się do zaleceń u chorych na padaczkę, ponieważ można sobie wyobrazić, że niektórzy pacjenci, nawet w obliczu poważnego napadu, nie szukali dodatkowej opieki szpitalnej.
Zagrożenia związane z niestosowaniem się do zaleceń dotyczących AED zostały również graficznie przedstawione w niedawno opublikowanym badaniu Research on Antiepileptic Non-adherence and Selected Outcomes in Medicaid (RANSOM).2 W tej retrospektywnej analizie danych Medicaid badano przestrzeganie zaleceń dotyczących stosowania AED u pacjentów z padaczką w wieku 18 lat i starszych, korzystających z MPR, i stwierdzono związek między okresami nieprzestrzegania zaleceń a istotnie większą częstością wizyt na oddziałach ratunkowych, hospitalizacji, złamań i urazów związanych z wypadkami samochodowymi w porównaniu z okresami przestrzegania zaleceń. Co więcej, pacjenci niestosujący się do AED wykazywali trzykrotnie większe ryzyko śmiertelności w porównaniu z pacjentami stosującymi się do zaleceń.

Co zalecałby Pan w celu zmniejszenia częstości występowania napadów przełomowych?

Intuicyjnie wybór AED powinien opierać się przede wszystkim na skuteczności, a wiele z dostępnych środków jest dość porównywalnych pod względem skuteczności. Istnieją jednak inne czynniki, które klinicysta powinien rozważyć przy wyborze optymalnego leku AED, takie jak potencjalne działania niepożądane, łatwość i częstość podawania, efektywność kosztowa i interakcje lekowe. Zachęcam każdego klinicystę przepisującego AED do zapoznania się z działaniami niepożądanymi powszechnie związanymi z AED ogółem, a także z potencjalnymi działaniami niepożądanymi charakterystycznymi dla każdego rozważanego leku. Zapoznając się z informacjami o leku, klinicyści będą mogli lepiej zapoznać się z jego charakterystyką z pacjentem i ostrzec go o potencjalnych działaniach niepożądanych, a także o konieczności skontaktowania się z lekarzem przed samodzielnym odstawieniem leku.
Jeśli chodzi o zmniejszenie częstości występowania napadów przełomowych z powodu nieprzestrzegania zaleceń, istnieją strategie, których klinicyści mogą użyć, aby poprawić przestrzeganie zaleceń przez pacjentów. Należą do nich większe wysiłki w promowaniu lepszej relacji lekarz-pacjent i poświęcanie czasu na upewnienie się, że pacjenci rozumieją, dlaczego leki są potrzebne, jaki jest charakter dawkowania, potencjalne interakcje leków i możliwe działania niepożądane. Dostarczanie instrukcji i informacji w formie pisemnej może być również przydatne.
Komunikacja oczywiście odgrywa dużą rolę. Ważne jest, aby uniknąć technicznych terminów medycznych, które my, lekarze, często jesteśmy skłonni używać, a zamiast tego używać prostszych terminów laika. Często stosuję „technikę rozmowy zwrotnej”, aby rozbić zagmatwane pojęcia na proste idee: Przekazuję pacjentowi instrukcje, a następnie proszę go, aby powtórzył mi, jak rozumie istotę leczenia i jakie powinno być jego dawkowanie. Ogólna koncepcja polega na promowaniu edukacji pacjenta i podkreślaniu konsekwencji zdrowotnych słabego przestrzegania zaleceń AED.
Gdy istnieje obawa o ryzyko potencjalnego nieprzestrzegania zaleceń w indywidualnym przypadku, można skorzystać z dalszych rozmów telefonicznych, aby upewnić się, że pacjent przyjmuje swoje leki. Używanie pudełek na tabletki jako narzędzia organizacyjnego może również pomóc.
W uzupełnieniu do adresowania adherence pacjenta, istnieje ważna i wysoce kontrowersyjna debata bieżąca dotycząca zastępowania leków markowych przez generyczne. Chociaż zastąpienie markowego leku AED lekiem generycznym może być atrakcyjne z punktu widzenia obniżenia kosztów, istnieje wiele potencjalnych obaw związanych z takim postępowaniem, głównie wokół tematu biorównoważności. Zanim leki generyczne zostaną zatwierdzone przez amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków (FDA), muszą mieścić się w zakresie równoważności 80-125% w stosunku do wersji markowej, a zastąpienie leku markowego lekiem generycznym oznacza, że pacjenci uzupełniający leki mogą potencjalnie za każdym razem otrzymywać inny preparat generyczny. Ta różnica w biorównoważności mogłaby zatem skutkować dużymi różnicami w skutecznym stężeniu leku w krwiobiegu pacjenta z miesiąca na miesiąc, co mogłoby spowodować wystąpienie napadu przełomowego.
Podobne opinie wyraziły Amerykańska Akademia Neurologii i Fundacja Przeciwpadaczkowa, a ostatnie badania wydają się potwierdzać te obawy3-8 (patrz tabele 2 i 3). Pacjenci, którzy są przestawiani na leki generyczne bez wiedzy ich samych lub ich klinicystów, znajdują się w bardzo niekorzystnej sytuacji.

Co jest potrzebne w przyszłych badaniach i rozwoju leków, aby rozwiązać problem napadów przełomowych?

Uważam, że badania w tej dziedzinie muszą być ukierunkowane na konkretne przyczyny napadów przełomowych. Na przykład w przypadku adherencji potrzebne są dalsze badania, aby lepiej zrozumieć nastawienie i obawy pacjentów dotyczące przyjmowanych przez nich AED oraz jakie specyficzne czynniki przeszkadzają im w osiągnięciu optymalnej adherencji do AED. Badania wykazały, że przestrzeganie zaleceń jest lepsze, jeśli dawkowanie jest rzadsze, stąd wartość niektórych preparatów o przedłużonym uwalnianiu w promowaniu lepszego przestrzegania zaleceń.9 Jeśli chodzi o interakcje lekowe, konieczne są rygorystyczne badania dla każdego środka przy jego wprowadzaniu do schematu leczenia.
W odniesieniu do innych schorzeń ośrodkowego układu nerwowego, które mogą prowadzić do przełomowych napadów, wiele można się dowiedzieć o potencjalnych mechanizmach, w których te zaburzenia mogą prowadzić do napadów; dzięki lepszemu zrozumieniu tych mechanizmów znajdziemy sposoby zapobiegania rozwojowi padaczki. ■