Refrakcyjna akomodacyjna esotropia

Gina M. Rogers, MD i Susannah Q. Longmuir, MD

26 stycznia 2011

Skarga główna: Przekraczanie gałek ocznych

Historia obecnej choroby: Pacjent jest 4-letnim chłopcem, który pierwotnie zgłosił się do okulisty zewnętrznego w wieku 2 lat po tym, jak jego rodzice zauważyli, że jego oczy się krzyżują. Skrzyżowanie oczu zostało zauważone po raz pierwszy kilka tygodni przed tą wizytą. Został oceniony i założono mu okulary, co spowodowało częściową poprawę zezowania. W ciągu następnych 2 lat jego recepta była aktualizowana w razie potrzeby przez zewnętrznego dostawcę. Matka pacjenta poszukuje drugiej opinii, aby upewnić się, że jego stan jest odpowiednio prowadzony. Matka donosi, że pacjent dobrze nosi swoje okulary. Widzi sporadyczne przekraczanie granicy z założonymi okularami. Nigdy nie był łatany. Poza tym jest zdrowy, rośnie i rozwija się normalnie.

Historia medyczna:

Urodził się w pełnym terminie przez normalny spontaniczny poród pochwowy bez komplikacji.

Przeszła historia chirurgiczna:

Brak

Historia rodzinna:

Brak znanego zeza lub dziedzicznej choroby oczu

Badanie okulistyczne: Wiek 2

Ostrość wzroku bez korekcji:

• OD: 20/80
• OS: 20/80

Szczelność: Równie okrągłe i szybko reagujące. Brak względnej wady aferentnej źrenicy.

Testowanie stereopsji: Niemożliwe do zbadania

Badanie zeza: Badanie pokrywy naprzemiennej

• Motoryka: Pełna OU
• Esotropia (ET): 30 dioptrii pryzmatycznych w dali
• Esotropia (ET): 25 dioptrii pryzmatycznych w bliży

Refrakcja cykloplegiczna:

• OD: +3,75 D sfera
• OS: +3,50 D + 0,50 D x 090

Badanie w lampie: W granicach normy OU

Dilated fundus exam: W granicach normy OU

Badanie okulistyczne: Wiek 4

Ostrość wzroku z korekcją: HOTV

• OD: 20/20
• OS: 20/20

Supilsy: Równie okrągłe i szybko reagujące. Brak względnego defektu aferentnej źrenicy.

Badanie stereopsji*:

• Titmus Fly (fig. 1): stereopsis present
  
  Fig. 1: Titmus Fly Test
• Zwierzęta: 2/3 zidentyfikowane
• Kręgi: 2/9 zidentyfikowanych

Recepta okularowa:

• OD: +4.00 D sfera
• OS: +3,25 D + 0,75 D x 100

Nadrefrakcja cykloplegiczna:

• OD: +0,50 D sfera
• OS: +0,75 D sfery

Badanie zeza: Test Alternatywnej Osłony Pryzmatycznej

Rycina 2: Zdjęcia spojrzenia bez korekcji

Rycina 3: Porównanie wyrównania bez korekcji i z korekcją

Ogólne: Normalny nastrój i zachowanie; brak oczopląsu lub nieprawidłowej pozycji głowy

Badanie w lampie szczelinowej: Normalne OU

Badanie dna oka: Normalna plamka, naczynia i obwódka OU. Stosunek kubka do tarczy 0,2 OU.

Diagnoza: Refrakcyjna akomodacyjna esotropia

Dyskusja

Ezotropia akomodacyjna jest zdefiniowana jako zbieżne odchylenie oczu związane z aktywacją odruchu akomodacyjnego. Klasycznie dzieli się ją na trzy kategorie:

• Refrakcyjna akomodacyjna esotropia (niska akomodacyjna konwergencja/akomodacja lub stosunek AC/A mniejszy niż 5),
• Nonrefrakcyjna akomodacyjna esotropia (wysoki stosunek AC/A), i
• Częściowo akomodacyjna esotropia.

Akommodative esotropia jest najczęstszą przyczyną dziecięcej esotropii.

Te esodewiacje mają wspólne cechy. Wszystkie odchylenia akomodacyjne są nabyte i pojawiają się zwykle między 6 miesiącem a 7 rokiem życia, średnio w wieku 2,5 roku. Rzadkie przypadki opisywano w wieku od 3 miesięcy do 11 lat. Na początku odchylenie jest zwykle przerywane, ale w ciągu następnych tygodni lub miesięcy staje się stałe. Nierzadko czynnikiem poprzedzającym pojawienie się odchyleń jest przebyta choroba, uraz lub zmęczenie. Zez często występuje w rodzinie. Badania sugerują, że około 77% pacjentów z akomodacyjną esotropią ma krewnego pierwszego lub drugiego stopnia z tym samym schorzeniem. Wśród samych krewnych pierwszego stopnia, częstość występowania esotropii akomodacyjnej wynosi 23%; dlatego ważne jest, aby przebadać rodzeństwo. Te odchylenia są często związane z amblyopią (Hutchison 2004).

Wszystkie dzieci z nowo pojawiającą się esotropią wymagają dokładnego wywiadu, przeglądu systemów i kompleksowego badania. Badanie musi obejmować ocenę wzroku, motoryki oka, pomiary zeza na odległość i do bliży oraz refrakcję cykloplegiczną jako dodatek do ogólnego badania okulistycznego. Pomiary odległości i bliży są niezbędne do określenia stosunku akomodacji do konwergencji (AC/A). Stosunek AC/A powinien być zbadany w przypadku dobrego wyrównania w dali i większej niż 10 dioptrii pryzmatycznych zwiększonej esodewiacji w bliży przy pełnej korekcji. Następnym krokiem jest rozluźnienie akomodacji i określenie pozostałej ilości konwergencji. Zazwyczaj trzymamy soczewki +3.00 dioptrii na obu oczach i ponownie mierzymy esodewiację przy bliży. Od odchylenia przy patrzeniu przez soczewki +3,00 D odejmuje się pierwotne odchylenie przy bliży bez soczewek +3,00 D, a następnie różnicę dzieli się przez +3,00. Jeśli wartość jest większa niż 5, pacjent ma wysoki stosunek AC/A. Leczenie w tym ustawieniu może obejmować bifokale, jeśli pozwalają one pacjentowi na fuzję.

Obliczanie stosunku akomodacji do konwergencji (AC/A) metodą gradientową (pomiary z dodatkową soczewką i bez niej są wykonywane w tej samej odległości):

Prezentowany przypadek jest przykładem refrakcyjnej akomodacyjnej esotropii z prawidłowym stosunkiem AC/A (w prawidłowej korekcji pacjent jest ortoporyczny w dali i w bliży). Mechanizm tego typu esodewiacji obejmuje 3 czynniki:

• Niedokorygowana nadwzroczność,
• Zbieżność akomodacyjna, oraz
• Niedostateczna dywergencja fusyjna

Niedokorygowana nadwzroczność zmusza pacjenta do wywierania nadmiernej akomodacji w celu skupienia obrazów na siatkówce, wywołując tym samym zwiększoną konwergencję. Jeśli fusionalny mechanizm dywergencji pacjenta jest niewystarczający do skompensowania zwiększonej konwergencji, esotropia wyniki. Ogólnie w esotropii akomodacyjnej odchylenie wynosi od 20 do 30 dioptrii pryzmatycznych, odchylenie jest podobne w dali i w bliży, a średnia nadwzroczność wynosi +4 dioptrii (zakres +3,00 do +10,00 dioptrii) (BCSC Pediatria i Zez, 2007).

Celem leczenia tego schorzenia jest przywrócenie prawidłowego ustawienia gałek ocznych, utrzymanie dobrej ostrości wzroku w każdym oku i promowanie dobrej funkcji obuocznej. Leczenie polega na przepisaniu korekcji okularowej z pełną ilością korekcji nadwzroczności określonej przez retinoskopię cykloplegiczną. Znaczne opóźnienie w początkowym leczeniu po wystąpieniu esotropii zwiększa prawdopodobieństwo rozwinięcia się komponentu nieakomodacyjnego (esotropia częściowo akomodacyjna) (Mulvihill i wsp. 2000). Oczywiście, jeśli występuje współistniejąca amblyopia, należy rozpocząć leczenie w celu rozwiązania tego problemu.

Dla okulisty diagnoza kliniczna i leczenie wydają się proste, ale dla rodzica lub opiekuna stan ten może nie być tak łatwy do zrozumienia. Wielu rodziców często prosi o operację, myśląc, że będzie to „szybka naprawa”. Dla typowego pacjenta z refrakcyjną akomodacyjną esotropią, leczeniem są okulary, a nie operacja. Operacja zeza jest wskazana, jeśli korekcja optyczna jest nieskuteczna w przywróceniu normalnego ustawienia oczu. Ważne jest, aby okulista poświęcił czas na omówienie mechanizmu schorzenia, tak aby opiekunowie dziecka mogli zrozumieć sytuację i w pełni współpracować przy leczeniu. Nie można przecenić znaczenia noszenia okularów w pełnym wymiarze godzin i leczenia amblyopii, jeśli ma to zastosowanie. Aby uniknąć frustracji lub nieporozumień, należy wspomnieć, że oczy będą się krzyżować, gdy dziecko nie nosi okularów, ponieważ okulary kontrolują odchylenie, a nie leczą go. Ważne jest również, aby przekazać opiekunom, że jest to stan długoterminowy, który wymaga rutynowego monitorowania amblyopii i że zmiany w receptach na okulary mogą być wymagane nie tylko w celu utrzymania widzenia, ale również wyrównania. Rodzice często niepokoją się również o długoterminowe rokowanie dla dziecka. Chociaż nie można przewidzieć przebiegu choroby podczas pierwszej wizyty, a nawet w ciągu kilku lat od rozpoczęcia leczenia, często warto wspomnieć, że niektóre dzieci można odzwyczaić od noszenia okularów, podczas gdy inne będą wymagały korekcji optycznej w celu utrzymania ostrości wzroku przez cały okres dorosłości. Soczewki kontaktowe i refrakcyjne zabiegi chirurgiczne mogą być opcjami, gdy dziecko zbliża się do dorosłości.

Diagnoza różnicowa:

• Porażenie nerwu czaszkowego 6
• Zespół Duanesa
• Podstawowa, ostra, i cykliczna esotropia
• Niewystarczalność dywergencji
• Skurcz bliskiego odruchu synkinetycznego

Podsumowanie . Najczęstszy typ zeza dziecięcego Szybkie rozpoznanie i leczenie zapewnia najbardziej pomyślne wyniki Początek między 6 miesiącem a 7 rokiem życia, średnio 2.5 lat Dewiacja typowo mierzy 20-.30 dioptrii pryzmatycznych Podobna wielkość odchylenia na odległość i do bliży (normalny stosunek AC/A) Średnia nadwzroczność +4 dioptrii	Objawy Do wewnątrz odchylenie oka Pełna ruchomość Poprawa ustawienia gałki ocznej w prawidłowej korekcji okularowej
Objawy Początek w dzieciństwie, skrzyżowanie zauważone przez opiekuna Dyplopia może wystąpić u starszych dzieci, ale zwykle zanika, gdy w oku odchylonym rozwija się skotoma tłumiąca	Leczenie Okulary z pełną ilością korekcji nadwzroczności określonej przez refrakcję cykloplegiczną