Renal Amyloidosis in Dogs: A Retrospective Study of 91 Cases with Comparison of the Disease between Shar-Pei and Non-Shar-Pei Dogs

Discussion

This study characterizes the clinical signs, clinicopathologic findings, clinical complications, and outcome of dogs with RA in a large cohort, and compares these findings between NSPs and CSPs. Retrospektywne badania dotyczące RZS u psów w ogóle, a w szczególności u CSP, obejmowały ograniczoną liczbę psów, a bezpośrednie porównanie RZS u psów z CSP i NSP nie zostało dokonane w żadnym badaniu.1, 7, 8

Amyloidoza rdzenia jest rozpoznawana najczęściej u psów w średnim i starszym wieku. W niniejszym badaniu CSP były znacznie młodsze w porównaniu z NSP, co jest zgodne z wcześniejszymi doniesieniami.1 Stosunkowo wczesna prezentacja choroby u CSP przemawia za genetyczną predyspozycją tej rasy do zachorowania na RZS. Wcześniej sugerowano występowanie autosomalnej recesywnej cechy predysponującej CSP do RZS.1, 7, 10

Proponuje się, że warunki predysponujące poprzedzają wystąpienie amyloidozy reaktywnej poprzez indukcję produkcji SAA. Odsetek wcześniejszych, przypuszczalnie predysponujących, chorób zapalnych i nowotworowych odnotowanych w CSP był niższy w porównaniu z NSP, co dodatkowo potwierdza ich hipotezę o genetycznej predyspozycji do RZS, która odgrywa rolę w patogenezie choroby. Ogólna liczba chorób współistniejących w obecnym badaniu (64%) jest wyższa w porównaniu z wcześniejszymi doniesieniami (53% i 23%).1, 7 Choroby współistniejące to w większości (80%) przewlekłe stany zapalne (infekcyjne i nieinfekcyjne), natomiast pozostałe (20%) to choroby nowotworowe, głównie nowotwory gruczołu sutkowego. Przewlekłe stany zapalne i nowotworowe indukują wątrobową produkcję SAA, predysponując do wtórnej (reaktywnej) amyloidozy.2, 13 Badania retrospektywne nie mogą jednak udowodnić związku przyczynowo-skutkowego, a związek ten wymaga dalszych badań. Rodzinna gorączka Shar-Pei była najczęstszą historyczną chorobą predysponującą u CSP, co dodatkowo potwierdza hipotezę, że FSF jest genetycznie uwarunkowaną, dziedziczoną rodzinnie chorobą zapalną u tej rasy.9 Choroba ta charakteryzuje się chronicznie występującymi, przerywanymi, krótkimi epizodami chorobowymi, które często ustępują samoistnie. W związku z tym jej objawy kliniczne mogły zostać przeoczone przez właścicieli psów lub mogły zostać uznane za nieistotne przy prezentacji i dlatego nie były zgłaszane, a zatem odsetek FSF obecnie zgłaszanych może być niedoszacowany w stosunku do rzeczywistego występowania u CSP.

Najczęstszymi objawami klinicznymi obserwowanymi w tym badaniu były anoreksja, wymioty, senność, poliuria, polidypsja, utrata masy ciała, senność i wyniszczenie, z których wszystkie są niespecyficzne i zgodne z CKD. Objawy kliniczne zespołu nerczycowego były nadspodziewanie rzadkie, zwłaszcza w świetle głębokiego białkomoczu spowodowanego RZS, i odnotowano je jedynie u 10% psów. Podobny odsetek (15%) odnotowano jednak wcześniej w kłębuszkowym zapaleniu nerek u psów.14 U tych psów, u których wystąpił zespół nerczycowy, mediana stężenia albumin w surowicy wynosiła < 1 g/dl, co sugeruje, że ta manifestacja kliniczna występuje tylko w przypadku ciężkiej hipoalbuminemii. Co ciekawe, zespołu nerczycowego nie odnotowano u CSP, co prawdopodobnie można przypisać dominującemu w ich przypadku odkładaniu amyloidu w rdzeniach, a nie w kłębuszkach nerkowych, co skutkuje mniej nasilonym białkomoczem w porównaniu z NSP.8

Wysoki odsetek leukocytozy w badaniu (61%) jest prawdopodobnie związany z częstym występowaniem predysponujących chorób zapalnych i nowotworowych (64%) w obu grupach. W CSP leukocytoza jest prawdopodobnie związana z wysokim odsetkiem FSF. W ludzkiej rodzinnej gorączce śródziemnomorskiej, podobnym schorzeniu, u około 66% pacjentów występuje leukocytoza, nawet pomiędzy epizodami gorączki, a stężenia białek ostrej fazy są u nich przewlekle zwiększone.15 Ponadto leukocytoza mogła być również wynikiem stanu zapalnego, wtórnego do odkładania się amyloidu w narządach pozanadnerczowych, który częściej wykrywano w CSP w porównaniu z NSP.

Hipoproteinemię odnotowano wcześniej u około 70% psów z RZS.1, 7 Hipoalbuminemia była powszechnie stwierdzana w tym badaniu i była główną przyczyną hipoproteinemii i obniżonego stosunku A/G. Odpowiednio, białkomocz i zwiększony wskaźnik UPC były najczęściej wykrywanymi nieprawidłowościami w moczu, wynikającymi z odkładania się amyloidu w kłębuszkach nerkowych i trwałej utraty albumin z moczem. Białkomocz był mniej nasilony i rzadziej występował w CSP w porównaniu z NSP, co prawdopodobnie można przypisać mniejszemu odsetkowi i nasileniu zajęcia kłębuszków nerkowych obserwowanemu u tych pierwszych,8 a także prawdopodobnie mniejszemu współczynnikowi filtracji kłębuszkowej w CSP. Znacząca, ujemna korelacja między wskaźnikiem UPC a stężeniem albuminy w surowicy sugeruje, że albumina jest głównym białkiem traconym z moczem, chociaż nie wykonano badań potwierdzających, takich jak stosunek albuminy do białka moczu lub elektroforeza białek moczu. Współistniejący stan zapalny prawdopodobnie również przyczynił się do rozwoju hipoalbuminemii, ponieważ albumina jest ujemnym białkiem ostrej fazy.16 Ponadto zmniejszona wątrobowa produkcja albuminy mogła odegrać rolę w patogenezie hipoalbuminemii w przypadkach amyloidozy wątrobowej, która była częstsza w CSP w porównaniu z NSP. Hipoalbuminemia, bardziej nasilona w NSP, prawdopodobnie odpowiadała za większy odsetek hipokalcemii i niższą medianę stężenia wapnia całkowitego w surowicy w tej grupie.

Mimo znaczącej różnicy w stężeniu kreatyniny w surowicy między CSP i NSP, nie było znaczącej różnicy w stężeniu BUN między tymi grupami. Istnieje kilka potencjalnych wyjaśnień tych obserwacji, ale ponieważ nie było różnic między grupami w występowaniu anoreksji, krwawienia z przewodu pokarmowego i odwodnienia, przyczyną stosunkowo niskiego stężenia BUN w CSP może być zmniejszona szybkość generacji mocznika spowodowana upośledzeniem czynności wątroby. To ostatnie było powszechnie obserwowane u CSP, co znalazło odzwierciedlenie w częstym występowaniu hiperbilirubinemii (75%) i odkładaniu się amyloidu w wątrobie.

Wyższa mediana aktywności enzymów wątrobowych i stężenia bilirubiny całkowitej w surowicy oraz wyższy odsetek nieprawidłowości wątrobowo-żółciowych u CSP również sugerują, że amyloidoza układowa powszechnie dotyczy wątroby u tej rasy. Jest to zgodne z wcześniejszymi obserwacjami amyloidozy u kotów abisyńskich i CSP, dokumentującymi szeroką dystrybucję tkankową odkładania się amyloidu, w tym w wątrobie.8, 17

Hypercholesterolemię wykryto u 33% naszych psów, bez różnic w grupach. I odwrotnie, we wcześniejszych badaniach nad RZS u psów hipercholesterolemia była najczęstszą zgłaszaną nieprawidłowością biochemiczną.1, 7, 8 Ta niespójność prawdopodobnie wiąże się z mniejszym odsetkiem zespołu nerczycowego u naszych psów. Hipercholesterolemia w RZS u psów jest związana z wysokim stężeniem SAA, który jest transportowany w krążeniu głównie w połączeniu z HDL (HDLSAA). Znaczenie fizjologiczne tego kompleksu pozostaje kontrowersyjne. SAA może odgrywać rolę w usuwaniu cholesterolu z ognisk zapalnych lub miejsc destrukcji tkanek, lub w przejmowaniu HDL podczas reakcji ostrej fazy, dostarczając w ten sposób fosfolipidy i cholesterol do komórek biorących udział w naprawie tkanek.18

Izostenurię obserwowano u około połowy psów, co jest zgodne z obecnością CKD i z wcześniejszymi doniesieniami na temat RZS u psów.1, 7, 19 Co ciekawe, wielomocz i polidypsja były zgłaszane przez właścicieli psów tylko w 29% przypadków, prawdopodobnie dlatego, że właściciele psów z przewlekłą, powoli postępującą, trwałą CKD przyzwyczaili się do dużego dziennego spożycia wody przez swoje zwierzęta i ich wielomoczu, postrzegając je jako normalne. Niski ciężar właściwy moczu zmniejsza czułość bagnetu do wykrywania białkomoczu,20 co wskazuje na potrzebę stosowania dokładniejszych, ilościowych metod pomiaru białkomoczu, takich jak stosunek UPC, stosunek albuminy moczu do kreatyniny lub oznaczanie ilości mikroalbuminy moczu specyficznej dla danego gatunku. Niemniej jednak, białkomocz był niezmiennie obecny zarówno w CSP jak i NSP, ze znacznie większą skalą w NSP, co prawdopodobnie można przypisać cięższemu i częstszemu zajęciu kłębuszków nerkowych. Ponadto, sądząc po wielkości azotemii, dotknięte CSP mają prawdopodobnie niższy współczynnik filtracji kłębuszkowej w porównaniu do NSP, a w konsekwencji mniejszą powierzchnię kłębuszków, z której mogą być tracone białka surowicy. Stałe występowanie białkomoczu w CSP w obecnym badaniu jest wyższe w porównaniu z poprzednimi badaniami (25-43%), ale jest zgodne z obecnością odkładania się amyloidu w kłębuszkach nerkowych, odnotowanego u 79% naszych CSP. Chociaż u 16/91 badanych psów udokumentowano zapalenie pęcherza moczowego, wskaźnik UPC był mierzony tylko u zwierząt z nieaktywnym osadem moczu, a zatem infekcja dróg moczowych prawdopodobnie nie przyczyniła się do wysokiego wskaźnika UPC. Ponadto 92% badanych psów miało wskaźnik UPC > 2, zgodny z kłębuszkowym pochodzeniem większości białek moczu.21

Hipoantytrombinemię obserwowano u 70% psów, u których mierzono stężenie antytrombiny, prawdopodobnie spowodowaną utratą moczu, spożyciem (tj. rozsianym wykrzepianiem wewnątrznaczyniowym) i potencjalnie spowodowaną zmniejszoną produkcją u tych psów z ciężką amyloidozą wątrobową. Ze względu na podobną wielkość cząsteczek antytrombiny i albuminy, należy spodziewać się antytrombinurii w moczu przy jednoczesnym występowaniu albuminurii nerkowej. Chociaż nie oznaczano stężenia antytrombiny w moczu, prawdopodobnie występowała nadmierna antytrombinuria, ponieważ aktywność antytrombiny w osoczu i stężenie albuminy w surowicy były istotnie i dodatnio skorelowane, a obie te wartości były istotnie i ujemnie skorelowane ze wskaźnikiem UPC. W obecnym badaniu 14/16 psów z hipoantytrombinemią miało stężenie albuminy w surowicy < 2 g/dl, co jest zgodne z wcześniejszymi wynikami, sugerującymi, że psy ze stężeniem albuminy w surowicy < 2 g/dl są narażone na ryzyko hipoantytrombinemii i w konsekwencji choroby zakrzepowo-zatorowej.22

Powszechnie obserwowano hiperfibrynogenemię, co jest zgodne z wcześniejszymi doniesieniami na temat choroby kłębuszków nerkowych u psów.22 Ponieważ fibrynogen jest białkiem dodatnim ostrej fazy, hiperfibrynogenemia sugeruje toczący się stan zapalny.23 Występowała ona częściej w CSP, co przemawia za obecnością przewlekłego, aktywnego, trwałego stanu zapalnego. Współistniejąca hiperfibrynogenemia i hipoantytrombinemia prawdopodobnie predysponowały te psy do zakrzepicy. Odsetek przypadków zakrzepowo-zatorowych (21%) jest wyższy w porównaniu z wynikami wcześniejszych badań dotyczących RZS u psów (14%).1 Patogeneza stanu nadkrzepliwości w RZS jest wieloczynnikowa i obejmuje utratę antytrombiny z moczem, zwiększoną produkcję tromboksanu przez płytki krwi (co prowadzi do zwiększonej agregacji płytek) oraz hiperfibrynogenemię, z potencjalnym wzrostem tworzenia kompleksów fibrynowych.24 U chorych na ludzką amyloidozę skłonność do powstawania zakrzepów dodatkowo nasila zwiększone stężenie α2-antyplazminy, cytokin prokoagulacyjnych, czynników krzepnięcia V, VII, VIII i X (z których wszystkie zwiększają się podczas odpowiedzi ostrej fazy) oraz czynnika von Willebranda, zwiększona lepkość osocza, zmniejszone stężenie plazminogenu i białka S, zmniejszona objętość osocza i przepływ krwi oraz obecność uszkodzenia śródbłonka i zakażeń.24, 25 Przedstawione wyniki przemawiają za rolą hipoantytrombinemii i hiperfibrynogenemii w patogenezie choroby zakrzepowo-zatorowej w RZS u psów. Choroba zakrzepowo-zatorowa jest zagrażającym życiu powikłaniem RZS. Odsetek przypadków choroby zakrzepowo-zatorowej w naszym badaniu może być zaniżony w stosunku do rzeczywistej częstości jej występowania w RZS u psów. Dlatego u psów z RZS należy stosować staranne monitorowanie hemostazy, szczególnie u tych, u których jednocześnie występuje znaczny białkomocz i hipoalbuminemia (stężenie albuminy w surowicy < 2 g/dl). Monitorowanie hemostazy powinno obejmować ocenę układu krzepnięcia (np. PT aPTT i fibrynogen), antykoagulantów (np. antytrombina) i fibrynolizy (np. D-dimery). Na podstawie wcześniejszych obserwacji, w przypadku ciężkiej hipoantytrombinemii (<60%), należy zdecydowanie rozważyć leczenie antykoagulantami (np. heparyną drobnocząsteczkową) i aspiryną w małej dawce.26

Mediana czasu do śmierci lub eutanazji wynosiła 5 dni u wszystkich psów i u NSP i tylko 2 dni u CSP, co jest znacznie krótsze w porównaniu z wcześniejszymi badaniami dotyczącymi amyloidozy u psów.22 Ciężka niewydolność nerek w momencie wystąpienia choroby była najczęstszą przyczyną zgonu, co odzwierciedla fakt, że stężenie kreatyniny w surowicy było jedynym analitem laboratoryjnym w momencie wystąpienia choroby, który był istotnie związany z wynikiem, co jest zgodne z wcześniejszymi doniesieniami na temat choroby kłębuszków nerkowych u psów.22 Niemniej jednak, prawdziwe wyniki są trudne do udokumentowania przy wysokim odsetku psów poddanych eutanazji.

Większy odsetek odkładania amyloidu w rdzeniach nerek, obserwowany w CSP, jest zgodny z wcześniejszymi doniesieniami.8 Jednak stała obecność ciężkiego, rozproszonego odkładania amyloidu w kłębuszkach nerkowych w CSP jest sprzeczna z wcześniejszymi obserwacjami.8 Można spekulować, że w CSP odkładanie amyloidu występuje początkowo w rdzeniach nerek, a wraz z postępem choroby jego odkładanie rozszerza się na kłębuszki nerkowe, jako stosunkowo późna manifestacja. W przeciwieństwie do NSP, odkładanie amyloidu w kłębuszkach nerkowych prawdopodobnie występuje początkowo, a w innych miejscach nerek pojawia się później, wraz z postępem choroby. Za tą hipotezą przemawia bardziej nasilona nefropatia z utratą białka, jak również większa hipoalbuminemia i częstsze występowanie zespołu nerczycowego obserwowane w NSP. Podobnie, różnice w dystrybucji amyloidu w nerkach między CSP i NSP prawdopodobnie odpowiadają za różnice w nieprawidłowościach laboratoryjnych między tymi grupami, a mianowicie cięższą azotemię i łagodniejszy białkomocz w CSP. Te patologiczne i laboratoryjne różnice w RZS pomiędzy rasami CSP i NSP sugerują, że mogą istnieć wewnętrzne różnice w patogenezie RZS pomiędzy rasami.

Zmiany cewkowo-śródmiąższowe i kłębuszkowe (np. zwłóknienie) były rzadko opisywane w RZS u psów, co sugeruje, że perfuzja pozakłębuszkowa jest w większości przypadków zachowana, pomimo trwającego odkładania amyloidu w kłębuszkach nerkowych,8 w przeciwieństwie do obserwacji w rodzinnej amyloidozie kotów abisyńskich.17 W niniejszym badaniu wtórne zmiany cewkowo-śródmiąższowe i kłębuszkowe występowały zarówno w CSP, jak i NSP, ale były bardziej nasilone w NSP, podczas gdy amyloidoza pozanadnerczowa (zwłaszcza wątrobowa i trzustkowa) występowała częściej w CSP, co jest zgodne z wcześniejszymi obserwacjami w rodzinnej amyloidozie.8, 17 Złogi amyloidu w ośrodkowym układzie nerwowym były unikalnym znaleziskiem w tym badaniu.

Badanie to ma kilka ograniczeń. Po pierwsze, badania histopatologiczne były przeprowadzane przez różnych patologów, co wprowadza zmienność, ponieważ interpretacja próbek histopatologicznych jest subiektywna. Po drugie, nie ma możliwości retrospektywnego upewnienia się, że każda biopsja nerki została oceniona w podobny sposób, włączając w to dokładną inspekcję wszystkich części próbki biopsji nerki (tj. kłębuszków, kanalików i śródmiąższu), a zatem niektóre zmiany mogły zostać przeoczone lub niedostatecznie zgłoszone. Te ograniczenia są prawdopodobnie nieistotne, ponieważ większość biopsji nerek była badana w jednej instytucji (UC Davis), podczas gdy pozostałe były badane przez jednego patologa (HUVTH), stosującego wytyczne ustalone przez pierwszą instytucję (UC Davis). Po trzecie, u 28 psów rozpoznanie RZS postawiono na podstawie biopsji przezskórnej, a nie pełnej nekropsji. Tak więc tkanki pobrane od psów podczas sekcji zwłok mogą wskazywać na poważniejsze zmiany, podczas gdy przezskórne biopsje przedśmiertne mogą być ukierunkowane na włączenie wcześniejszych zmian w kłębuszkach nerkowych. Wreszcie, niektóre parametry laboratoryjne były dostępne tylko u niewielkiej liczby psów, zmniejszając tym samym moc statystyczną porównań opartych na tych miarach.

W podsumowaniu, CSP rozwijają RZS w stosunkowo młodszym wieku w porównaniu do NSP, i występują z cięższą azotemią i łagodniejszym białkomoczem. Odkładanie się amyloidu w śródmiąższu nerki jest częstsze u CSP w porównaniu z NSP, podczas gdy u tych ostatnich częściej występuje odkładanie się amyloidu w kłębuszkach nerkowych. Jednakże, zajęcie kłębuszków nerkowych jest również powszechne w CSP. W porównaniu z NSP, CSP charakteryzują się szerszym rozmieszczeniem tkankowych złogów amyloidu, głównie w wątrobie i trzustce. Stężenie kreatyniny w chwili rozpoznania było istotnym wskaźnikiem prognostycznym i było pozytywnie związane ze zgonem lub eutanazją.