Ropień korzenia aorty | Serce

Chirurgia

Po wykryciu ropnia korzenia aorty konieczna jest pilna operacja, ponieważ same antybiotyki nie są w stanie opanować zakażenia, a operacja może być skuteczna. To niezwykłe, że operacja może się udać nawet w obliczu dodatnich posiewów krwi i zastawki, ale tak się dzieje i nie należy jej odkładać na czas podawania „kursu” antybiotyków. Naszą polityką jest zapewnienie odpowiedniej i właściwej antybiotykoterapii przez 24 godziny, a następnie operacja. Opóźnienie nie tylko nie jest pomocne, ale zwykle prowadzi do bardziej skomplikowanej operacji. Śmiertelność operacyjna w przypadku zapalenia wsierdzia zastawki protetycznej wynosi w niektórych seriach 20-50% i jest najwyższa u pacjentów z ropniem korzenia aorty.18-21Odbudową leczenia chirurgicznego ropnia korzenia aorty jest usunięcie wszystkich zakażonych i zdewitalizowanych tkanek. Zaleca się kilka różnych technik chirurgicznych, w tym zamknięcie ubytku łatą,22223 wszczepienie kompozytowego konduitu zastawki protetycznej,324 agresywne oczyszczenie jamy ropnia i otaczających tkanek z rekonstrukcją drogi odpływu lewej komory za pomocą autologicznego osierdzia,25 translokację zastawki aortalnej,42627 i pozaanatomiczne ominięcie korzenia aorty.28 Cechą wspólną wszystkich tych operacji jest zastosowanie materiału syntetycznego.

Zastosowanie materiału biologicznego ma wyraźne zalety. Homograft zastawki aortalnej jest szczególnie przydatny z kilku powodów: umożliwia całkowite wyłączenie jamy ropnia z krążenia; pozwala uniknąć użycia materiału protetycznego; jest bardziej odporny na zakażenie niż jakikolwiek inny substytut zastawki.17 Wreszcie zastosowanie homograftu pozwala na elastyczne podejście do operacji, umożliwiając na przykład wymianę całego przedniego płatka zastawki mitralnej w ciągłości z zastawką aortalną.

Ryzyko wczesnego zakażenia pooperacyjnego w przypadku zastawek mechanicznych i bioprotetycznych jest większe niż w przypadku homograftu.29-31 Na podstawie jakościowych różnic w funkcji ryzyka nawracającego zapalenia wsierdzia w przypadku trzech rodzajów substytutów zastawkowych homograft wyłania się jako zastawka z wyboru zarówno w przypadku rodzimego, jak i protetycznego zapalenia wsierdzia. Yacoub i wsp. stosowali homograft do leczenia protetycznego zapalenia wsierdzia aorty u 48 pacjentów w ciągu 23 lat, z których 28 miało ropień korzenia aorty32; śmiertelność operacyjna wyniosła 8,3%. Aktuarialne przeżycie w ciągu pięciu lat wynosiło 97% (granice ufności 84% do 100%), a wolność od zapalenia wsierdzia w ciągu 10 lat wynosiła 97%. Doskonałe wyniki odległe można również uzyskać poprzez radykalne wycięcie ropnia i rekonstrukcję serca za pomocą osierdzia.33 W kolejnej serii 70 pacjentów z ostrym infekcyjnym zapaleniem wsierdzia i ropniem okołomigdałkowym było dziewięć zgonów pooperacyjnych. Tylko jeden chory miał przetrwałe zakażenie i wymagał reoperacji. Aktuarialne przeżycie z uwzględnieniem zgonów operacyjnych wynosiło 64 (8)% w ciągu ośmiu lat, a wolność od nawracającego zapalenia wsierdzia wynosiła 76 (10)% w ciągu ośmiu lat.

Wybór określonej techniki homograftu w dużej mierze zależy od dokładnego obrazowania szczegółów anatomicznych ropnia. Technika operacyjna jest ważna i wymaga drobiazgowej dbałości o szczegóły. Przerwane szwy umieszczone w prawidłowej tkance proksymalnie w mięśniu drogi odpływu lewej komory zapewniają bezpieczne osadzenie zastawki homograftu. Śródoperacyjne przezprzełykowe badanie echokardiograficzne może pomóc w upewnieniu się co do integralności zespolenia wieńcowego i braku turbulencji, które mogą sugerować jego zniekształcenie. Ważne jest, aby unikać stosowania jakichkolwiek materiałów obcych, takich jak pledgety lub mankiety z tkaniny dakronowej. W celu wszczepienia zastawki homograftu można zastosować dwa podejścia: pierwsze polega na użyciu zastawki aortalnej i korzenia razem, tak aby umieścić proksymalne i dystalne linie szwów w celu włączenia normalnego, nieuszkodzonego mięśnia lewej komory i ściany aorty. W ten sposób ropień aorty jest skutecznie wykluczony z krążenia. Drugi sposób polega na oczyszczeniu jamy ropnia i wszczepieniu zastawki homograftu bez wymiany korzenia, z zastosowaniem techniki dwóch linii szwów w celu zamknięcia jamy. Można to osiągnąć poprzez umieszczenie proksymalnej linii szwów znacznie poniżej jamy ropnia, używając cienkich szwów przerywanych bez napięcia. Niektórzy autorzy zalecają stosowanie autoprzeszczepów płucnych w celu zapewnienia żywego przeszczepu,34 ale jest to kontrowersyjne, ponieważ ryzyko i korzyści są dokładnie wyważone. Duża operacja wymagająca otwarcia wielu nowych płaszczyzn tkankowych u krytycznie chorego pacjenta może nie być pożądana. Prawdopodobnie żywa tkanka zastawki jest bardziej odporna na zakażenie, ale mniej żywotna zastawka (homoprzeszczep płucny lub krioprezerwowany homograft płucny) i tak musi być umieszczona w drodze odpływu prawej komory. Jest mało prawdopodobne, aby kiedykolwiek były dostępne dane z randomizowanego badania, które rozstrzygnęłyby tę kwestię, a decyzja będzie zależeć od indywidualnego doświadczenia i preferencji chirurga.

Operacje ropnia korzenia aorty są procedurami wysokiego ryzyka i wymagają skoordynowanego podejścia. System zarządzania heparyną zapewniający precyzyjne miareczkowanie protaminy z użyciem aprotyniny i wygaszacza komórek staje się rutyną. Jeśli homograft aortalny nie jest dostępny, można zastosować homograft płucny lub wolnostojącą zastawkę bezstentową konserwowaną gluteraldehydem. Długotrwały los obu tych opcji zastawek jest nieznany i powinny być one stosowane ostrożnie. Może dojść do ich tętniakowatości i konieczna jest ścisła obserwacja z regularnymi badaniami echokardiograficznymi pod nadzorem kardiochirurga. Pooperacyjna antybiotykoterapia powinna być koordynowana przez mikrobiologa, chirurga i kardiologa. Jeśli po wycięciu zastawki jest ona jałowa, potrzeba stosowania antybiotyków dłużej niż tydzień jest wątpliwa, a jeśli z wyciętej zastawki zostaną wyizolowane bakterie, powinny wystarczyć dwutygodniowe antybiotyki podawane dożylnie. Chirurg i kardiolog mogą nie być tak odważni jak mikrobiolog w tym względzie, ale jeśli zakażona tkanka nie została zlikwidowana, antybiotyki nie zapobiegną nieuniknionemu nawrotowi infekcji.

.