Stenoza aortalna i operacje niekardiologiczne

Abstract

Goldman i współpracownicy zidentyfikowali ciężką stenozę aortalną jako czynnik ryzyka okołooperacyjnych powikłań kardiologicznych w operacjach niekardiologicznych w 1977 r.1 Ponadto podkreślili, że ryzyko to było znacznie zwiększone przez obecność współistniejącej niewydolności serca i dysrytmii. The National Confidential Enquiry into Perioperative Deaths w kilku ostatnich raportach wyraziło obawy dotyczące oceny i postępowania z pacjentami ze stenozą aortalną poddawanymi zabiegom chirurgicznym. W Wielkiej Brytanii stenoza aortalna jest najczęściej chorobą zwyrodnieniową, której częstość występowania wzrasta w miarę wydłużania się życia; występuje ona często u pacjentów z istotnymi chorobami współistniejącymi. Choroba ta jest często nierozpoznana przed śmiercią, a dane pośmiertne sugerują, że częstość jej występowania pod koniec życia wynosi 1%. Stenoza aortalna może być również obecna przy urodzeniu; dane z rejestru wad wrodzonych sugerują, że częstość występowania przy urodzeniu żywym wynosi ∼0,1%.

Etiologia

Izolowane zwężenie zastawki aortalnej, bez współistniejącej choroby zastawki mitralnej, występuje częściej u mężczyzn niż u kobiet i rzadko jest pochodzenia reumatycznego.

Zwyrodnieniowe zwapniałe zwężenie aorty

Jest to obecnie najczęstsza forma zwężenia aorty w Wielkiej Brytanii i ma tendencję do występowania w wieku powyżej 70 lat. Obciążenie mechaniczne z czasem prowadzi do postępującego zwłóknienia i zwapnienia uprzednio prawidłowej zastawki trójpłatkowej. Proces ten może być przyspieszony, jeśli zastawka ma wypustki o nierównej wielkości lub stopień komisurotomii. Początkowo proces ten obserwuje się jako „sklerozę”, czyli obszary nieregularnego pogrubienia płatków zastawki bez utrudnienia odpływu z lewej komory. Jest to wczesna postać choroby, która może przejść w stenozę. Zwyrodnieniowe zwapniałe zwężenie zastawki aortalnej jest związane z wieloma czynnikami ryzyka choroby wieńcowej, takimi jak cukrzyca, hipercholesterolemia, palenie tytoniu i nadciśnienie tętnicze. Szczególnie duża częstość występowania (10%) dotyczy pacjentów przewlekle hemodializowanych.

Wrodzona dwupłatkowa zastawka aortalna

Dwupłatkowa zastawka aortalna jest najczęstszą wrodzoną wadą serca (∼2% populacji ogólnej). Nieprawidłowa budowa zastawki, z dwoma zamiast trzech płatków, prowadzi do turbulentnego przepływu, co z kolei może powodować zwłóknienie, zwapnienie i zwężenie otworu wtórne do urazu. Najczęściej daje objawy w czwartej do szóstej dekadzie życia. Stanowi 50% pacjentów <70 r.ż. wymagających operacji zastawki aortalnej z powodu zwężenia, ale tylko 25% pacjentów >70 r.ż.

Patofizjologia

Prawidłowa powierzchnia zastawki aortalnej (AVA) u dorosłych wynosi 2,6-3,5 cm2 . Istotna hemodynamicznie niedrożność pojawia się, gdy AVA zbliża się do 1,0 cm2. Lewa komora początkowo reaguje na narastającą niedrożność przerostem. Pozwala to na utrzymanie gradientu ciśnień przez zastawkę bez jej rozkurczu i zmniejszenia rzutu serca. Jednak w miarę narastania niedrożności dochodzi do szkodliwych następstw przerostu. Przerośnięta komora staje się coraz bardziej sztywna, powodując dysfunkcję rozkurczową przy zmniejszonej podatności. W konsekwencji napełnianie lewej komory staje się zależne od skurczu przedsionków, a udział skurczu przedsionków w końcoworozkurczowej objętości lewej komory wynosi 40%, a nie jak zwykle 20%. Lewy przedsionek ulega przerostowi, aby utrzymać napełnianie lewej komory. Zachowanie rytmu zatokowego staje się kluczowe dla utrzymania rzutu serca.

Zapotrzebowanie lewej komory na tlen wzrasta z powodu zwiększonej masy mięśniowej i zwiększonego ciśnienia skurczowego w lewej komorze (a tym samym napięcia ściany lewej komory). Zaopatrzenie mięśnia sercowego w tlen jest zmniejszone z powodu stosunkowo niskiego ciśnienia w aorcie w połączeniu z podwyższonym ciśnieniem rozkurczowym w lewej komorze, które odzwierciedla zmniejszoną podatność komory. To niedopasowanie podaży tlenu do zapotrzebowania tłumaczy, dlaczego pacjenci ze zwężeniem aorty chorują na dławicę piersiową, mimo że mają prawidłowe tętnice wieńcowe. Komora staje się bardzo wrażliwa na zmiany obciążenia wstępnego, zależna od utrzymania rytmu zatokowego i podatna na niedokrwienie, zwłaszcza przy obniżeniu ciśnienia tętniczego. Ostatecznie zmniejsza się rzut serca, objętość wyrzutowa, a tym samym gradient ciśnień przez zastawkę. Rozszerzenie lewej komory występuje późno w procesie chorobowym.

Naturalna historia choroby obejmuje długi bezobjawowy okres utajony, po którym pojawiają się charakterystyczne objawy. Jeśli niedrożność pozostaje nieusunięta, średni czas przeżycia po wystąpieniu dławicy piersiowej lub omdleń wynosi 2-3 lata, a po rozwinięciu się zastoinowej niewydolności serca tylko 18 miesięcy.

Ocena

Objawy

W stenozie aortalnej występują trzy podstawowe objawy: dławica piersiowa, omdlenia i duszność. Jednakże objawy nie korelują dobrze z ciężkością zwężenia, a niektórzy pacjenci z małymi obszarami zastawki mogą być bezobjawowi.

Dławica piersiowa rozwija się, gdy zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen przewyższa podaż do przerośniętego mięśnia. Występuje u 2/3 pacjentów z krytyczną stenozą aortalną, z których połowa będzie miała istotną chorobę wieńcową. Dokładny mechanizm patofizjologiczny omdleń u pacjentów ze stenozą aortalną jest niejasny. Jednakże zwiększone wymagania sercowo-naczyniowe narzucone przez pozycję stojącą lub wysiłek fizyczny u pacjentów ze stosunkowo stałym rzutem serca powodują spadek perfuzji mózgowej objawiający się jako uczucie zaciemnienia lub „szarości”. Napady występujące w spoczynku mogą być związane z samoograniczającymi się arytmiami przedsionkowymi lub komorowymi. Duszność wysiłkowa, ortopnoea, napadowa duszność nocna i obrzęk płuc rozwijają się stosunkowo późno w stenozie aortalnej i odzwierciedlają pogarszające się żylne nadciśnienie płucne.

Badanie

Puls tętniczy u pacjentów ze stenozą aortalną jest zazwyczaj wolno narastający i o małej objętości, a w ciężkich przypadkach wiąże się z niskim ciśnieniem skurczowym i tętna. Jednak w łagodniejszych przypadkach, szczególnie z towarzyszącą niedomykalnością aortalną lub u osób w podeszłym wieku z niepodatnymi łożyskami naczyniowymi, ciśnienie skurczowe może być podwyższone, a ciśnienie tętna nawet zwiększone. Typowym objawem jest dreszcze szyjne, a w ciężkich przypadkach można wykryć opóźnienie między impulsem koniuszkowym a dreszczem szyjnym. Może być wyczuwalny dreszcz przedsercowy, zwłaszcza przy pochylaniu się do przodu na wydechu. Jego obecność jest dość specyficzna dla ciężkiej stenozy aortalnej.

Szmer stenozy aortalnej jest ostrym, późno narastającym szmerem skurczowym, najlepiej słyszalnym u podstawy serca w drugiej prawej przestrzeni międzyżebrowej. Promieniuje on do tętnic szyjnych i koniuszka serca, gdzie może być mylony ze szmerem niedomykalności mitralnej. Objawy fizyczne zmieniają się wraz z niewydolnością lewej komory, co powoduje zmniejszenie przepływu przez zwężoną zastawkę. Szmer staje się mniej słyszalny, a nawet zanika; wolno narastający puls może być trudniejszy do wykrycia, co prowadzi do mylnego wrażenia ciężkości zwężenia.

Badania

Dowody EKG świadczące o przeroście lewej komory są obecne u 85% osób z ciężką stenozą aortalną. Inwersja załamka T i obniżenie odcinka ST stają się coraz częstsze w miarę postępu przerostu. Inne wyniki EKG, które mogą być obecne, obejmują różne formy bloku przedsionkowo-komorowego i śródkomorowego, które można przypisać rozszerzeniu nacieków wapiennych z zastawki aortalnej na przegrodę międzykomorową i układ przewodzący serca.

W przypadku pacjentów z ciężką stenozą aortalną zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej może być prawidłowe do czasu wystąpienia niewydolności lewej komory. Wielkość serca jest zwykle prawidłowa, z zaokrągleniem granicy i koniuszka lewej komory. Zwapnienia zastawek występują u dorosłych z istotną hemodynamicznie chorobą i mogą być widoczne na zdjęciu bocznym, ale najlepiej wykryć je za pomocą fluoroskopii. Poststenotyczne poszerzenie aorty może być widoczne.

Ocena echokardiograficzna

Echokardiografia jest używana do oceny anatomii zastawki aortalnej, oceny stopnia zaawansowania zwężenia i oceny funkcji lewej komory.2 Jasne zrozumienie tego prostego, nieinwazyjnego badania ułatwia dokładną ocenę przedoperacyjną.

W praktyce sonografista wykorzystuje oprogramowanie analityczne wbudowane w aparat do echa, aby prześledzić dookoła profil prędkości zastawki aortalnej. Oprócz obliczania gradientu szczytowego, urządzenie oblicza również średni gradient ciśnienia. Należy zauważyć, że maksymalny gradient dopplerowski odzwierciedla maksymalny gradient ciśnienia, jaki występuje między lewą komorą a aortą w dowolnym punkcie podczas skurczu (ryc. 3). Jest to inna wartość niż gradient międzyszczytowy, który można zmierzyć w pracowni cewnika serca.

Wadą każdej techniki, która używa gradientu ciśnienia do stopniowania ciężkości zwężenia jest to, że gradient jest zależny od przepływu przez zastawkę. W związku z tym w stanach wysokiego przepływu, takich jak współistniejąca niedomykalność aortalna, ciężkość zwężenia będzie przeszacowana. Gdy komora zaczyna niedomagać z powodu krytycznego zwężenia, gradient będzie niedoszacowany. Najdokładniejszą metodą pomiaru AVA za pomocą echa jest równanie ciągłości. Zostało ono dobrze zwalidowane i opiera się na zasadzie, że objętość wyrzutowa w drodze odpływu lewej komory jest równa objętości wyrzutowej przez otwór zwężonej zastawki (więcej szczegółów na ryc. 2).

Stenozę aortalną najczęściej klasyfikuje się jako łagodną (AVA 1,2-1,8 cm2, średni gradient 12-25 mm Hg), umiarkowaną (AVA 0,8-1,2 cm2, średni gradient 25-40 mm Hg), ciężką (AVA 0,6-0.8 cm2, średni gradient 40-50 mm Hg) lub krytyczny (AVA <0,6 cm2, średni gradient >50 mm Hg). Należy pamiętać, że klasyfikacja na podstawie gradientu, a nie powierzchni, spowoduje niedoszacowanie ciężkości choroby, gdy lewa komora zacznie zawodzić.

Funkcję skurczową lewej komory klasyfikuje się jako prawidłową lub łagodnie, umiarkowanie lub poważnie upośledzoną na podstawie subiektywnej oceny obrazów echa 2-D. Mierzona jest również grubość ściany lewej komory, przy czym wartości rozkurczowe >1,0 cm reprezentują przerost.

Nowoczesna echokardiografia może być wykorzystana do uzyskania wszystkich danych wymaganych przed operacją zastawki aortalnej; eliminuje to konieczność przekraczania zastawki aortalnej podczas angiografii, manewru, który wiąże się ze znacznym ryzykiem. Angiografia jest jednak nadal wskazana u pacjentów w wieku >50 lat w celu wykluczenia choroby wieńcowej, ponieważ pomostowanie aortalno-wieńcowe można wykonać w czasie wymiany zastawki aortalnej.

Zasady postępowania anestezjologicznego

Chociaż pacjenci ze zwężeniem cieśni aorty są obarczeni zwiększonym ryzykiem okołooperacyjnych zdarzeń sercowych, mogą być poddawani zabiegom niekardiochirurgicznym stosunkowo bezpiecznie, pod warunkiem rozpoznania tego stanu oraz wprowadzenia odpowiedniego monitorowania i postępowania.3 Wczesne wykrycie i leczenie hipotensji i arytmii są niezbędne.

Postępowanie przedoperacyjne

Przedoperacyjna echokardiograficzna ocena ciężkości zwężenia i czynności lewej komory jest bardzo pożądana. Należy podkreślić, że nawet bezobjawowi pacjenci z szmerami skurczowymi przy wyrzucie mogą mieć istotną stenozę aortalną. Dlatego też, jeśli to możliwe, nawet jeśli oznacza to opóźnienie zabiegu operacyjnego, który nie jest pilny, chorzy powinni mieć wykonane badanie echokardiograficzne przed operacją. Jeśli nie jest to możliwe, pacjenci powinni być prowadzeni tak, jakby mieli zmianę o co najmniej umiarkowanym nasileniu. U pacjentów, u których wykonano wcześniej badanie echokardiograficzne, należy pamiętać, że stwardnienie aorty jest wczesną postacią zwapniałego zwężenia, które może postępować, a zwężenie zwykle pogłębia się poprzez zmniejszenie powierzchni zastawki o ∼0,1 cm2rok-1. Oznacza to, że pacjenci mogą wymagać ponownego badania, jeśli od ostatniego badania echokardiograficznego upłynęło >2 lata, lub mniej, jeśli objawy się nasiliły. Ponadto pacjenci ze słabą czynnością lewej komory mogą być niezdolni do wytworzenia dużego gradientu ciśnienia przez zwężoną zastawkę.

Po dokonaniu pełnej oceny pacjenta należy przeprowadzić odpowiednie konsultacje z zespołem chirurgicznym, kardiologami i, w razie potrzeby, kardiochirurgami w celu ustalenia, czy wymiana zastawki aortalnej jest uzasadniona przed zabiegiem niekardiologicznym. Jeśli zapadnie decyzja, że wymiana zastawki nie jest wskazana, wówczas anestezjolog może wykorzystać informacje echokardiograficzne do oceny związanego z nią ryzyka. Należy to przedyskutować z pacjentem, rodziną i zespołem chirurgów ogólnych i podjąć świadomą decyzję o ewentualnym dalszym postępowaniu.

Postępowanie przedoperacyjne

Patofizjologia stenozy aortalnej determinuje zasady postępowania. Niezbędne jest staranne monitorowanie hemodynamiczne. Monitorowanie powinno obejmować cewnik tętniczy w celu wczesnego wykrywania zmian ciśnienia tętniczego krwi. Centralny dostęp żylny zapewnia możliwość podawania leków obkurczających naczynia. Cewnikowanie tętnicy płucnej jest jednak względnie przeciwwskazane ze względu na ryzyko wystąpienia arytmii. Śródoperacyjna echokardiografia przezprzełykowa, jeśli jest dostępna, może być wskazana i umożliwia ocenę napełniania i kurczliwości lewej komory.

Unikanie ogólnoustrojowego niedociśnienia jest niezbędne. Hipotensja prowadzi do niedokrwienia mięśnia sercowego i spirali zmniejszonej kurczliwości, powodując dalsze spadki ciśnienia tętniczego i perfuzji wieńcowej. Techniki anestezjologiczne zmniejszające systemowy opór naczyniowy (np. regionalne techniki neuroaksjologiczne) muszą być stosowane ze szczególną ostrożnością, chociaż opisywano udane przypadki starannie miareczkowanych blokad zewnątrzoponowych i rdzeniowych z użyciem cewników. Blokady kończyn mogą być przydatne, zarówno samodzielnie, jak i w połączeniu ze znieczuleniem ogólnym, ponieważ ich wpływ na tonus współczulny jest bardziej ograniczony. Na przykład opisano zastosowanie połączonych blokad splotu lędźwiowego i nerwu kulszowego w celu redukcji złamanego biodra u pacjenta z ciężką stenozą aortalną.

Leki utrzymujące systemowy tonus naczyniowy, takie jak noradrenalina, fenylefryna lub metaraminol muszą być pod ręką. Hipotensję należy początkowo leczyć agresywnie za pomocą tych leków, a następnie zająć się jej przyczyną, np. krwotokiem. Podawanie leków obkurczających naczynia krwionośne we wlewie, a nie w bolusach, ułatwia stabilizację układu krążenia; celem jest utrzymanie ciśnienia tętniczego na poziomie wartości prawidłowych sprzed znieczulenia.

Utrzymanie rytmu zatokowego i odpowiedniej objętości wewnątrznaczyniowej jest niezbędne do zapewnienia napełniania komór. Arytmia musi być natychmiast leczona. Migotanie przedsionków o nowym początku może wymagać kardiowersji, zwłaszcza jeśli pacjent jest już znieczulony. Tachykardia zatokowa może być również szkodliwa, ponieważ skraca czas rozkurczu mięśnia sercowego, umożliwiając jego perfuzję. Stężenie potasu w osoczu powinno być monitorowane i utrzymywane w granicach normy. Należy rozważyć potencjalne chirurgiczne przyczyny niestabilności hemodynamicznej i w miarę możliwości zmodyfikować je, np. poprzez zastosowanie protezy biodra niewymagającej cementu. Podobnie jak w przypadku wszystkich zmian zastawkowych, należy stosować odpowiednią profilaktykę antybiotykową i przestrzegać ścisłych zasad aseptyki.

Znieczulenie położnicze

Wybór postępowania u ciężarnych pacjentek ze stenozą aortalną jest kontrowersyjny. Ocena ciężkości zwężenia za pomocą pola powierzchni, a nie gradientu, jest szczególnie ważna w ciąży z powodu zwiększonego rzutu serca i szybkości przepływu. Znieczulenie regionalne, zwłaszcza blok T4 wymagany do cięcia cesarskiego, niesie ze sobą ryzyko znacznego niedociśnienia. Tradycyjnie u tych chorych zalecane było znieczulenie ogólne i nadal jest zalecane w cięższych przypadkach, w których istnieje ryzyko konieczności zastosowania by-passów w trybie nagłym i skojarzonej procedury kardiochirurgicznej. Należy jednak pamiętać, że większość środków anestetycznych powoduje rozszerzenie naczyń i że ważne jest prowadzenie znieczulenia, a nie konkretna technika. Coraz więcej doniesień dotyczy bezpiecznego stosowania starannie miareczkowanych blokad regionalnych przy porodach pochwowych i cesarskich z użyciem cewników zewnątrzoponowych i rdzeniowych.

Postępowanie pooperacyjne

Pacjenci ze stenozą aortalną pozostają w grupie zwiększonego ryzyka w okresie pooperacyjnym. W 2001 r. w raporcie National Confidential Enquiry into Perioperative Deaths zalecono, aby u pacjentów z powierzchnią zastawki aortalnej <1 cm2, szczególnie w połączeniu z obniżoną frakcją wyrzutową, istniały wskazania do pooperacyjnego monitorowania inwazyjnego w warunkach dużej zależności oraz do doskonałej kontroli bólu pooperacyjnego.4 Również w tym przypadku kluczowe znaczenie ma utrzymanie odpowiedniego wypełnienia wewnątrznaczyniowego i ciśnienia tętniczego krwi oraz zminimalizowanie dodatkowych obciążeń serca związanych z nieodpowiednią analgezją. Techniki znieczulenia regionalnego mogą odegrać potencjalną rolę w tym okresie, ale wymagają regularnego przeglądu przez zespół leczenia ostrego bólu lub inne osoby doświadczone w ich stosowaniu. Może być wymagany równoczesny wlew środków obkurczających naczynia krwionośne, aby zrównoważyć niekorzystne następstwa hemodynamiczne centralnych blokad neuroaksjalnych. W miarę możliwości należy unikać stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych, ponieważ u tych pacjentów istnieje ryzyko wystąpienia pooperacyjnej dysfunkcji nerek.

.