Successful outcome with aggressive treatment of acute haemorrhagic leukoencephalitis | Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry

Ostre krwotoczne zapalenie mózgu zostało po raz pierwszy opisane jako jednostka patologiczna przez Hursta w 1941 r.1 Jest to rzadka ostra zapalna mielinopatia OUN charakteryzująca się postępującą utratą przytomności prowadzącą do śpiączki, której towarzyszą ogniskowe zaburzenia czynności neurologicznych. Obecnie powszechnie przyjmuje się, że ostre krwotoczne zapalenie leukoencefalopatii jest najcięższą postacią ostrego rozsianego zapalenia mózgu i rdzenia.2

34-letni mężczyzna zgłaszał się z szybko postępującą dysfazją, niedowładem połowiczym prawostronnym i pogarszającym się poziomem świadomości w ciągu 24 godzin po chorobie grypopodobnej w poprzednim tygodniu. W wywiadzie nie miał żadnych innych istotnych wcześniejszych chorób, podróży lub szczepień i nie przyjmował żadnych leków.

W badaniu wstępnym miał gorączkę 38°C. Miał ekspresyjną dysfazję, był senny i miał łagodną sztywność karku. Prawe centralne osłabienie twarzy było obecne i odruch gagowy był nieobecny. Poruszał lewą ręką i nogą na polecenie, ale tylko zginał prawą rękę i nogę na bodźce bólowe. Tomografia komputerowa mózgu wykazała obrzęk lewej okolicy czołowo-ciemieniowej z efektem masy powodującym wyparcie bruzd i rogu czołowego komory bocznej oraz przesunięcie linii środkowej o 5 mm (ryc. 1).

W ciągu następnych kilku godzin nastąpiło dalsze pogorszenie stanu świadomości, co doprowadziło do intubacji i przeniesienia na oddział intensywnej terapii z przypuszczalną diagnozą różnicową wirusowego zapalenia mózgu, bakteryjnego zapalenia mózgu lub ostrego rozsianego zapalenia mózgu i rdzenia. Rozpoczęto leczenie acyklowirem, ceftriaksonem, flukloksacyliną, fenytoiną i deksametazonem. W płynie mózgowo-rdzeniowym z nakłucia komór stwierdzono 25 000 krwinek czerwonych/mm3, 53 krwinki białe/mm3 (72% komórek wielojądrzastych, 24% limfocytów, 4% monocytów), 1257 mg/l białka i 6 mmol/l glukozy. Posiewy bakteryjne i antygen kryptokokowy były ujemne.

W drugiej dobie po przyjęciu do szpitala wystąpiły objawy narastającego obrzęku mózgu, a ciśnienie wewnątrzczaszkowe wynosiło 90 mm Hg (norma 15 mm Hg). Rozpoczęto leczenie farmakologiczne w celu obniżenia ciśnienia śródczaszkowego, stosując hiperwentylację, mannitol i lignokainę. Pomimo tych działań ciśnienie utrzymywało się na wysokim poziomie z niestabilnością hemodynamiczną. W związku z tym w 3. dobie wykonano częściową lobektomię czołową lewostronną bez wymiany płata kostnego.

Ponieważ jego stan pogorszył się po podaniu antybiotyków o szerokim spektrum działania i acyklowiru wraz z poprzedzającą chorobą grypopodobną, postawiono przypuszczalne rozpoznanie ostrego krwotocznego zapalenia leukoencefalograficznego i podawano 1000 mg metyloprednizolonu dziennie przez trzy dni. Następnie w badaniu histologicznym biopsji mózgu potwierdzono rozpoznanie kliniczne (ryc. 2). Wynik badania immunoperoksydazowego w kierunku wirusa herpes simplex był ujemny. Amplifikacja w reakcji łańcuchowej polimerazy DNA wirusa herpes simplex typu 1 w tkance mózgowej i płynie mózgowo-rdzeniowym była negatywna.

Początkowo podawano immunoglobulinę dożylnie w dawce 30 g dziennie przez pięć dni, ale pacjent pozostawał w śpiączce. W 9. dobie rozpoczęto plazmaferezę (pięć wymian po 2 l na zmianę) i cyklofosfamid w dawce 100 mg/dobę. Metyloprednizolon podawano w dawce 1000 mg dziennie przez kolejne pięć dni, a następnie zmniejszono dawkę steroidu.

Pierwsze oznaki powrotu do zdrowia odnotowano w 14. dniu, kiedy pacjent otworzył oczy i poruszył lewą ręką na komendę. Został ekstubowany w 17. dniu. Stała poprawa neurologiczna była kontynuowana, a on chodził z pomocą i mówił do 30. dnia. Cyklofosfamid i steroidy zostały odstawione odpowiednio w 40. i 50. dobie. Po czterech miesiącach wykonano kranioplastykę. Po dziewięciu miesiącach powrócił do pracy jako księgowy i żegluje zawodowo z minimalnym deficytem neurologicznym.

Agresywne leczenie pacjentów z ostrym krwotocznym zapaleniem leukoencefalopatii może prowadzić do korzystnego wyniku pomimo obecności ciężkiej niepełnosprawności neurologicznej na początku choroby.3-5 Rozpoznanie ostrego krwotocznego zapalenia leukoencefalopatii może być trudne, ale istnieje kilka przydatnych sygnałów klinicznych: (a) poprzedzająca choroba grypopodobna, (b) wczesne zmiany w tomografii komputerowej mózgu,6(c) obecność krwinek czerwonych i pleocytozy neutrofili w płynie mózgowo-rdzeniowym oraz (d) pogorszenie stanu zdrowia mimo stosowania antybiotyków o szerokim spektrum działania i terapii przeciwwirusowej. Biopsja mózgu jest jednak niezbędna do postawienia rozpoznania.

Postępowanie polega na wczesnym rozpoznaniu, agresywnej kontroli podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego na intensywnej terapii oraz leczeniu immunosupresyjnym za pomocą połączenia kortykosteroidów, plazmaferezy i cyklofosfamidu. Leczenie immunosupresyjne ostrego krwotocznego zapalenia mózgu opiera się na założeniu, że jest to choroba o podłożu autoimmunologicznym. Najsilniejsze dowody na to pochodzą z podobieństwa do eksperymentalnego alergicznego zapalenia mózgu i rdzenia kręgowego, a u ludzi z ostrym rozsianym zapaleniem mózgu i rdzenia kręgowego istnieją dowody na aktywację autoreaktywnych limfocytów T przeciwko białku podstawnemu mieliny.78 Spośród terapii immunologicznych, które uznano za skuteczne, nie jest jasne, która jest lepsza lub która kombinacja jest najlepsza. Niemniej jednak, u ciężko upośledzonego pacjenta rozsądne wydaje się maksymalizowanie leczenia.

↵

1. Seales D,
2. Greer M

(1991) Acute hemorrhagic leukoencephalitis. A successful recovery. Arch Neurol 48:1086-1088.

↵

1. Rothstein TL,
2. Shaw CM

(1983) Computerized tomography as a diagnostic aid in acute hemorrhagic leukoencephalitis. Ann Neurol 13:331-333.

↵

1. Lisak RP,
2. Zweiman B

(1977) In vitro cell mediated immunity of cerebrospinal fluid lymphocytes to myelin basic protein in primary demyelinating diseases. N Engl J Med 297:850-853.

↵

1. Lisak RP,
2. Behan PO,
3. Zweiman B,
4. Shetty T

(1974) Cell mediated immunity to myelin basic protein in acute disseminated encephalomyelitis. Neurology 24:560-564.