System slingowy Miniarc® w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet
NEUROLOGIA
System slingowy Miniarc® w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet
Annett Gauruder-Burmester; Gralf Popken
Department of Urogynecology, German Pelvic Floor Center (AGB), Berlin, and Department of Urology, Helios Klinikum Berlin Buch (GP), Berlin, Germany
Korespondencja
ABSTRACT
AIMS: Ocena technicznej wykonalności nowej mini-inwazyjnej procedury slingowej (MiniArc®) i przedstawienie krótkoterminowych wyników w leczeniu nietrzymania moczu u kobiet.
Słowa kluczowe: stress incontinence, urinary; suburethral sling; minimally invasive procedures; quality of life
INTRODUCTION
As the population is aging, the medical community is increasingly challenged with the problem of urinary incontinence. Problem ten dotyczy w większym stopniu kobiet (częstość występowania od 31% do 63%) niż mężczyzn (1). Nietrzymanie moczu może poważnie ograniczać pacjentów w ich codziennej aktywności i życiu społecznym. Koszty związane z wydatkami na opiekę zdrowotną stanowią obciążenie dla Narodowego Systemu Zdrowia.
Postępy medycyny w zapobieganiu, diagnozowaniu i leczeniu nietrzymania moczu oznaczają poprawę jakości życia wielu kobiet.
Otwarta kolposuspensja i konwencjonalne zabiegi z użyciem taśm są uważane za najbardziej efektywne z dotychczasowych metod leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet (SUI). W przypadku obu tych metod odnotowano dobre wyniki długoterminowe (2). Procedura TVT (tension-free vaginal tape) jest najczęściej stosowaną techniką zakładania taśm na świecie. Operacja ta została po raz pierwszy opisana przez Ulmsten i wsp. w 1996 roku i ma na celu przywrócenie trzymania moczu poprzez umieszczenie monofilamentowej siatki polipropylenowej pod środkową cewką moczową (3). Zgłaszano różne powikłania związane z procedurą TVT, w tym perforację pęcherza moczowego, zaburzenia oddawania moczu, krwiak zaotrzewnowy i urazy struktur miednicy prawdziwej. Druga generacja taśm została zastosowana przy użyciu podejścia transobturatorowego, które zostało opracowane przez Delorme’a (4) i De Levala (5). Metoda ta omija przestrzeń retropubiczną, zmniejszając tym samym ryzyko niezamierzonego uszkodzenia pęcherza moczowego i jelit. Ponadto w przestrzeni retropubicznej nie powstają zrosty, co może mieć znaczenie dla wykonalności przyszłych interwencji. Taśmy transobturatorowe zostały od tego czasu ustanowione jako druga procedura taśmowa obok TVT (6,7).
Nowa procedura MiniArc® single-incision sling jest stosunkowo mniej inwazyjna i jest stosowana w celu zmniejszenia powikłań, takich jak perforacja pęcherza moczowego, uszkodzenie struktur w miednicy prawdziwej i ból pooperacyjny w okolicy mięśni przywodzicieli. MiniArc® mini-sling jest zatwierdzonym wyrobem medycznym produkowanym przez American Medical Systems. Dane dotyczące wyników zabiegu z użyciem mini-slingu są nadal skąpe. Tasinen i wsp. (8) donoszą o bardzo złych wynikach rok po operacji z użyciem miniinwazyjnego temblaka kolagenowego w leczeniu neurogennego nietrzymania moczu. Neuman odnotował 7% odsetek niepowodzeń w badaniu 100 kobiet, u których w 13 szpitalach założono TVT-SECUR (9). Od tego czasu taśmy transobturatorowe przyjęły się i nie są gorsze od TVT (10).
Celem naszego badania była ocena technicznej wykonalności nowej mini-inwazyjnej procedury slingowej (MiniArc®) i przedstawienie krótkoterminowych wyników w leczeniu nietrzymania moczu u kobiet.
Przebadano 97 kobiet z mieszanym lub wysiłkowym nietrzymaniem moczu na podstawie zgłaszanych dolegliwości subiektywnych (dzienniczek oddawania moczu, liczenie elektrod) i obiektywnych badań urodynamicznych oraz badania fizykalnego i obrazowego, które obejmowały: a) tonometrię – przedwczesne parcie przy wypełnieniu pęcherza poniżej 200 mL, b) pojemność pęcherza – zmniejszona do poniżej 350 mL, c) zgodność – zmniejszona przy wzroście ciśnienia w pęcherzu powyżej 2.6 cm H20 na 100 mL wypełnienia pęcherza (11), d) profil w spoczynku – cewka niskociśnieniowa definiowana jako ciśnienie w cewce moczowej < 10 cm H20, e) profil podczas wysiłku, f) test wysiłkowy z kaszlem, g) badanie miednicy, POP-Q (pelvic organ prolapse quantification system) (10), h) ultrasonografia wewnątrzmaciczna (12,13). Pacjentki były operowane w okresie od stycznia 2007 do lipca 2008 roku. Kobiety z czystym wysiłkowym nietrzymaniem moczu były wcześniej leczone zachowawczo biofeedbackiem, elektrostymulacją i chlorowodorkiem duloksetyny w okresie od stycznia 2007 do lipca 2008 roku (tabele 1 i 2).
Spośród 97 pacjentek 79 (81,4%) miało czyste SUI, 18 (18,6%) mieszane nietrzymanie moczu. Wszystkie pacjentki z mieszanym nietrzymaniem moczu miały czuciowe parcia naglące (przedwczesne pierwsze parcie na mocz bez skurczu wypieracza). Urodynamicznie potwierdzono niewydolność cewki moczowej oraz dodatni test wysiłkowy z kaszlem. U wszystkich pacjentek bez czuciowego parcia naglącego wyniki tonometrii były bez zmian.
Cztery (4,2%) kobiety miały cystocele (AaBa > +1) według systemu POP-Q, ale na podstawie objawów wymagały jedynie założenia temblaka.
Ponieważ naszym zamiarem było niedokonywanie selekcji pacjentów pod względem budowy, wcześniejszych operacji, chorób towarzyszących i wyników badań urodynamicznych, projekt retrospektywny wydawał się być najbardziej odpowiednim podejściem.
Badany w naszym badaniu temblak MiniArc® miał długość 8 cm i posiadał samozaciskowe końcówki do zakotwiczenia w mięśniu obturator internus i membranie (Rycina 1 i 2).
Wszystkie pacjentki zostały wyczerpująco poinformowane o nowej procedurze przez tę samą osobę. Jako alternatywę zaproponowano taśmę transobturatorową i podkreślono, że brak jest jeszcze długoletnich doświadczeń z systemem MiniArc. Przedstawiono pacjentkom rysunki ilustrujące oba podejścia. Na pacjentki nie wywierano wpływu i mogły one swobodnie wybrać metodę, którą preferowały.
Wszystkie pacjentki były operowane w German Pelvic Floor Center w Berlinie. Dwóch doświadczonych operatorów wykonywało wszystkie zabiegi slingowe uwzględnione w analizie. Każdy z nich wykonał wcześniej nową procedurę u 10 pacjentek nie włączonych do badania, aby zapoznać się z techniką. Kobiety włączone do badania zostały poddane izolowanemu minimalnie inwazyjnemu wszczepieniu slingu bez dodatkowej naprawy wypadania, aby wykluczyć inne czynniki, które mogłyby wpłynąć na wynik. Pacjentki z mieszanym nietrzymaniem moczu były początkowo leczone z powodu komponenty popędowej za pomocą elektrostymulacji i/lub leków antycholinergicznych (Tabela 3).
Wszystkie zabiegi operacyjne wykonywano w pozycji litotomijnej w znieczuleniu ogólnym (maska krtaniowa). Założono cewnik Foleya i zastosowano jednorazową śródoperacyjną profilaktykę antybiotykową (cefalosporyna). Pochwę nacinano około 1,5 – 2 cm poniżej ujścia zewnętrznego cewki moczowej. Następnie nożyczkami rozcięto tkankę cewki moczowej, tworząc tunel aż do dolnego ramienia kości łonowej. Następnie igłą wprowadzono temblak do mięśnia obturator internus i błony obturatorowej poniżej dolnego ramienia kości łonowej. Beznapięciowe ułożenie chusty zapewniono poprzez wprowadzenie rękojeści kleszczyków pomiędzy taśmę a cewkę moczową. Kąt wprowadzenia wynosił 45 stopni w kierunku ścięgna mięśnia przywodziciela długiego (Rycina 3). Nacięcie pochwy zamknięto szwami vicrylowymi.
Po zakończeniu zabiegu usunięto cewnik, a chora musiała samoistnie oddać mocz w ciągu następnych 4 godzin. Pobyt w szpitalu trwał dwie doby. Ocena pooperacyjna składała się z subiektywnej oceny pacjentek (dzienniczek oddawania moczu, liczba podpasek) oraz kwestionariusza jakości życia. Ocena kliniczna obejmowała badanie miednicy, test wysiłkowy z kaszlem oraz ultrasonografię wewnątrzodbytniczą w celu pomiaru objętości resztek moczu po mikcji i określenia położenia chusty.
Badania kontrolne przeprowadzono bezpośrednio po operacji oraz po 6 tygodniach i 12 miesiącach od założenia taśmy.
Powodzenie terapeutyczne definiowano jako utrzymujące się SUI, które pogarszało jakość życia pacjentki i było potwierdzone wynikami klinicznymi.
Liczba podpasek i dzienniczek wypróżnień służyły do obiektywnej oceny przywróconego trzymania moczu.
WYNIKI
Trzydzieści siedem (38,2%) pacjentek poddano procedurze MiniArc® jako pierwotnej interwencji, 60 (61,7%) z powodu nawracającego nietrzymania moczu. Wyniki różniły się pomiędzy tymi dwiema grupami (Tabela 4).
Niskociśnieniowa cewka moczowa została rozpoznana u 23 pacjentów (24,2%) i okazała się istotnie (p < 0,001) korelować z wynikami. Trzynastu z 23 pacjentów (56,5%) w tej podgrupie było niepowodzeniami terapeutycznymi z utrzymującym się SUI.
Powikłania śród- i pooperacyjne w badanej populacji podsumowano w (Tabela-5).
Pooperacyjne zaburzenia oddawania moczu definiowano jako objętość resztkową moczu większą niż 100 mL i leczono podawaniem alfa-blokerów oraz cewnikowaniem.
Pacjenci, u których rozwinęło się zapalenie pęcherza moczowego, otrzymywali cefalosporynę przez tydzień.
De novo objawy parcia na mocz były leczone lekami antycholinergicznymi u 20 (20,6%) pacjentów i fizykoterapią u 12 (12,4%).
Przedoperacyjna komponenta parcia na mocz obecna u 18 (18.6%) pacjentek utrzymywał się po leczeniu zachowawczym i zabiegu slingu w pięciu (27,8%) przypadkach.
Test kaszlowy był ujemny u 79 (83,1%) kobiet w 6-tygodniowej obserwacji i u 74 (77,8%) kobiet w 12-miesięcznej obserwacji. Test był pozytywny u 16 (16,8%) kobiet w 6 tygodniu i u 20 (21,3%) kobiet w 12 miesiącu.
W 12-miesięcznym okresie obserwacji 77,8% (n = 66) kobiet zgłosiło, że jest w ciągłym ruchu, podczas gdy 21,3% (n = 20) zgłosiło utrzymującą się utratę moczu podczas aktywności fizycznej. Wyniki te zostały również odzwierciedlone w kwestionariuszach jakości życia.
Niezwykle istotną poprawę jakości życia zaobserwowano u 66 (68,0%) pacjentek w 6-tygodniowej obserwacji (p < 0,001), podczas gdy 22 (22,7%) miało niezmienioną jakość życia, a 9 (9,4%) zgłosiło pogorszenie w porównaniu z sytuacją przed interwencją. W 12-miesięcznej obserwacji trwałą poprawę odnotowano u 65 (69, 10%) pacjentek (p < 0,001), niezmienioną jakość życia u 17 (17,5%), a pogorszenie u 15 (15,5%) kobiet. Liczba zużywanych podpasek zmniejszyła się znamiennie z 2,2 przed zabiegiem do 0,6 (p < 0,001) po zabiegu slingu.
Pacjentki, które zgłaszały pogorszenie po zabiegu, zużywały więcej podpasek niż przed zabiegiem, miały większą mimowolną utratę moczu (na podstawie zapisów w dzienniczku oddawania moczu) i rozwinęły de novo parcie na mocz (częstość oddawania moczu > 10/dobę).
W celu oceny położenia taśmy pooperacyjnej wykonano badanie ultrasonograficzne. Taśma znajdowała się w okolicy środkowej cewki moczowej u 82 (84,5%) kobiet, pod dystalną cewką moczową u 9 (9,3%) kobiet i blisko szyi pęcherza u 6 pacjentek (6,2%). Nie stwierdzono korelacji pomiędzy położeniem taśmy a występowaniem parcia na mocz de novo. Nie stwierdzono również korelacji pomiędzy położeniem taśmy w badaniu ultrasonograficznym a subiektywnie zgłaszanym pogorszeniem nietrzymania moczu po operacji. Średni czas trwania operacji wynosił 6 ± 3,5 minuty, a średnia utrata krwi 10 ± 25 ml.
DYSKUSJA
Wyniki, które osiągnęliśmy z systemem slingowym MiniArc® w leczeniu nietrzymania moczu u kobiet są reprezentatywne dla krótkoterminowego wyniku tej nowej minimalnie inwazyjnej procedury slingowej. Długoterminowe wskaźniki sukcesu (5-10 lat) opisywane w literaturze wynoszą 78% (14) do 90% (14) dla kolposuspensji i 81% dla TVT (15). Wyniki uzyskane dla taśm transobturatorowych są porównywalne z wynikami procedury TVT (16). Nowa metoda powinna być podobna lub lepsza od ustalonych metod leczenia i/lub być bezpieczniejsza i technicznie łatwiejsza w obsłudze.
Wystąpił tylko jeden krwotok śródoperacyjny, który nie wymagał transfuzji krwi, oraz jedna perforacja pęcherza moczowego, która była najprawdopodobniej spowodowana tworzeniem się blizny, ponieważ pacjentka ta przeszła już wiele wcześniejszych operacji. Ogólnie rzecz biorąc, nowa chusta była łatwa do założenia, a czas trwania zabiegu był bardzo krótki w porównaniu z istniejącymi technikami. Przy prawidłowym wykonaniu zabiegu ryzyko urazu pęcherza moczowego, jelit lub cewki moczowej jest znikome. Ponieważ igła jest bardzo cienka i może być wprowadzana pod różnymi kątami, prawidłowe jej prowadzenie wymaga ścisłego przylegania do struktur anatomicznych, dlatego też lekarze wymagają szkolenia przed wykonaniem zabiegu u pacjentów. Podobnie jak w przypadku taśm transobturatorowych, omija się przestrzeń retropubiczną, co jest zaletą w przypadku konieczności przeprowadzenia w przyszłości operacji. Ponieważ wszystkie zabiegi wykonywane były w warunkach warsztatowych, zdecydowaliśmy się na standardowe znieczulenie z użyciem maski krtaniowej. Zabieg slingu MiniArc® może być również wykonany w znieczuleniu miejscowym i analgezji. Dodatkową zaletą w porównaniu z taśmą transobturatorową jest brak ryzyka uszkodzenia nerwu obturatorowego i bólu mięśnia przywodziciela. Pooperacyjne objawy pęcherza nadreaktywnego są najprawdopodobniej związane z zakotwiczeniem taśmy. W przeciwieństwie do TVT, samozaciskowa końcówka chusty MiniArc® nie pozwala na dużą korekcję po założeniu. Dlatego też chusta MiniArc® powinna być zakładana w odległości 0,5 cm od cewki moczowej środkowej (tj. odległości pomiędzy taśmą a cewką moczową) bez konieczności dalszego śródoperacyjnego napinania po założeniu.
Wysoki odsetek de novo urge jest prawdopodobnie spowodowany sposobem zakotwiczenia nowej taśmy, która posiada samozaciskowe końcówki. W rezultacie beznapięciowa integracja tkanek jest wyzwaniem i zależy od wielu czynników, takich jak właściwości tkanek, technika wprowadzania, pozycja i retrakcja taśmy. Pomimo standaryzacji techniki stosowanej w naszym badaniu, nie udało się wyeliminować parcia na mocz de novo.
W grupie pacjentów włączonych do naszego badania, parcie na mocz de novo było leczone kombinacją leków antycholinergicznych i fizykoterapii. Nasze wyniki nie pozwalają na wyciągnięcie ostatecznych wniosków co do tego, czy dość wysoki odsetek de novo urge może być zmniejszony przez zmianę techniki zakładania cewki. Wskaźniki wyleczenia wynoszące 83,1,0% po sześciu tygodniach i 77,8% po 12 miesiącach są dobre, ale nieporównywalne ze wskaźnikami osiąganymi przy zastosowaniu ustalonych procedur taśmowych. Gorsze wyniki można przypisać dużemu odsetkowi pacjentów z nawracającym nietrzymaniem moczu w naszej populacji oraz włączeniu 13 (13,6%) pacjentów z niskociśnieniową cewką moczową. Nawracające nietrzymanie moczu jest prawdopodobnie związane z tworzeniem się blizny lub nawet sztywną integracją tkanki z taśmą, co sugeruje, że taśma nie zapewnia odpowiedniego dynamicznego wsparcia cewki moczowej. Innym możliwym czynnikiem przyczyniającym się do tego jest uszkodzenie neurogenne. Znane są również procedury z użyciem taśmy, które dają gorsze wyniki u pacjentów z cewką moczową o niskim ciśnieniu (17-20), Wynik był gorszy u kobiet z wcześniejszą operacją nietrzymania moczu w porównaniu z kobietami, które przeszły procedurę MiniArc® jako pierwotną interwencję. Nie uwzględniliśmy grupy kontrolnej, ponieważ chcieliśmy, aby każda pacjentka miała możliwość wyboru którejś z konwencjonalnych metod leczenia po uzyskaniu wyczerpujących informacji na temat nowej procedury slingowej. Dlatego też wybraliśmy projekt retrospektywny.
Zawiesie MiniArc® może być umieszczone przy minimalnym urazie tkanek i jest łatwe w użyciu. Jednak konstrukcja instrumentu pozostawia chirurgowi niewielką kontrolę nad pozycjonowaniem taśmy i nie można wykluczyć urazu. Nasze wstępne doświadczenie sugeruje, że nowa taśma wydaje się być związana z mniejszą liczbą powikłań w zakresie uszkodzenia narządów i krwawienia w porównaniu z ustalonymi procedurami taśmowymi w leczeniu nietrzymania moczu.
Wskazania do zakładania MiniArc® będą określone przez jego minimalną inwazyjność i niższe wskaźniki powikłań.
Potrzebne są dalsze badania w celu ustalenia, czy nowa taśma jest korzystna u kobiet z nawracającym nietrzymaniem moczu lub cewką moczową o niskim ciśnieniu. Przyszłe badania muszą również wyjaśnić przyczyny wysokiego wskaźnika de novo parć naglących. Prospektywne randomizowane badania porównawczo-kontrolne i długoterminowa obserwacja są potrzebne do określenia względnego miejsca nowego systemu slingowego w porównaniu z innymi technikami zakładania taśmy śródmoczowodowej stosowanymi w chirurgii przeciw nietrzymaniu moczu.
Pacjentki, które zgłaszały pogorszenie po interwencji, używały więcej podpasek niż przed operacją, miały większą mimowolną utratę moczu (na podstawie zapisów w dzienniczku oddawania moczu) i rozwinęły de novo parcie na mocz (częstość oddawania moczu > 10/dobę).
Trzydzieści siedem (38,2%) pacjentek poddano procedurze MiniArc® jako pierwotnej interwencji, 60 (61,7%) z powodu nawracającego nietrzymania moczu. Niemniej jednak wystąpiły różnice w wynikach pomiędzy tymi dwiema grupami.
KONFLIKT INTERESÓW
Nie zgłoszono.
1. Peschers U, Jundt K, Tunn R: Fortschritte in der Diagnostik und Therapie der weiblichen Harninkontinenz. Dtsch Arztebl. 2003; 100: 3322-5.
2. Leach GE, Dmochowski RR, Appell RA, Blaivas JG, Hadley HR, Luber KM, et al.: Female Stress Urinary Incontinence Clinical Guidelines Panel summary report on surgical management of female stress urinary incontinence. The American Urological Association. J Urol. 1997; 158: 875-80.
3. Ulmsten U, Henriksson L, Johnson P, Varhos G: An ambulatory surgical procedure under local anesthesia for treatment of female urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 1996; 7: 81-5; dyskusja 85-6.
4. Delorme E: Transobturator urethral suspension: mini-invasive procedure in the treatment of stress urinary incontinence in women. Prog Urol. 2001; 11: 1306-13.
5. de Leval J: Novel surgical technique for the treatment of female stress urinary incontinence: transobturator vaginal tape inside-out. Eur Urol. 2003; 44: 724-30.
6. Barry C, Lim YN, Muller R, Hitchins S, Corstiaans A, Foote A, et al: A multi-centre, randomised clinical control trial comparing the retropubic (RP) approach versus the transobturator approach (TO) for tension-free, suburethral sling treatment of urodynamic stress incontinence: the TORP study. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2008; 19: 171-8.
7. Liapis A, Bakas P, Creatsas G: Monarc vs TVT-O for the treatment of primary stress incontinence: a randomized study. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2008; 19: 185-90.
8. Taskinen S, Fagerholm R, Rintala R: Mini-invasive collagen sling in the treatment of urinary incontinence due to sphincteric incompetence. Int Braz J Urol. 2007; 33: 395-400; dyskusja 400-6.
9. Neuman M: TVT-SECUR: 100 operacji uczenia z zastosowaniem nowatorskiej procedury zapobiegającej nietrzymaniu moczu. Pelviperineology. 2007; 26: 121-3.
10. Barber MD, Kleeman S, Karram MM, Paraiso MF, Walters MD, Vasavada S, et al.: Transobturator tape compared with tension-free vaginal tape for the treatment of stress urinary incontinence: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2008; 111: 611-21.
11. Międzynarodowe Towarzystwo Kontynencji: Pierwszy raport na temat standaryzacji terminologii dotyczącej funkcji dolnych dróg moczowych. Br J Urol.1976;48: 39-42.
12. Bump RC, Mattiasson A, Bø K, Brubaker LP, DeLancey JO, Klarskov P, et al.: The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol. 1996; 175: 10-7.
13. Tunn R, Schaer G, Peschers U, Bader W, Gauruder A, Hanzal E, et al.: Updated recommendations on ultrasonography in urogynecology. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2005; 16: 236-41.
14. Devreese A, Staes F, De Weerdt W, Feys H, Van Assche A, Penninckx F, et al.: Clinical evaluation of pelvic floor muscle function in continent and incontinent women. Neurourol Urodyn. 2004; 23: 190-7.
15. Kinn AC: Kolposuspensja Burcha w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu. 5-year results in 153 women. Scand J Urol Nephrol. 1995; 29: 449-55.
16. Novara G, Ficarra V, Boscolo-Berto R, Secco S, Cavalleri S, Artibani W: Tension-free midurethral slings in the treatment of female stress urinary incontinence: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials of effectiveness. Eur Urol. 2007; 52: 663-78. Erratum in: Eur Urol. 2007; 52: 1548.
17. Feyereisl J, Dreher E, Haenggi W, Zikmund J, Schneider H: Long-term results after Burch colposuspension. Am J Obstet Gynecol. 1994; 171: 647-52.
18. Ward KL, Hilton P; UK and Ireland TVT Trial Group: Tension-free vaginal tape versus colposuspension for primary urodynamic stress incontinence: 5-year follow up. BJOG. 2008; 115: 226-33.
19. Schär G, Below G, Burkhard F, Peter-Gattlen MC, Schilling J, Schüssler B: Update Expertenbrief.Schlingenoperationen zur Behandlung der weiblichen Stressinkontinenz, 2003. http://www.urogyn.ch/de/download/aug_expert_d.pdf.
20. AWMF online. Belastungsinkontinenz der Frau.Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe.Leitlinien-Register Nr.015/005. Entwicklungsstufe 2. http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/015-005.htm.
Correspondence to:
Dr Annett Gauruder-Burmester
German Pelvic Floor Center Berlin
Urogynecology
Friedrichstraβe 134
10117 Berlin, Germany
Fax: + 0049 30 4208-7714
E-mail: [email protected]
Accepted after revision:
February 27, 2009
EDITORIAL COMMENT
Ewolucja chirurgii przeciw nietrzymaniu moczu ewoluowała od retro-pubic colposuspension do retro-pubic TVT, następnie do trans-obturator TVT i obecnie, prawdopodobnie, do mini sub urethral slings. Uzasadnieniem tych zmian jest dążenie do utrzymania i dalszej poprawy wyników terapeutycznych, przy jednoczesnym zmniejszeniu powikłań operacyjnych. Biorąc pod uwagę, że obecnie stosowane operacje w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet są dalekie od doskonałości pod względem wyleczalności i związanych z tym powikłań, a przemysł rozwija się szybciej niż badania kliniczne, trzeba podejmować osobiste decyzje dotyczące dokładnego postępowania u swoich pacjentek, nie dysponując wystarczającymi danymi, na których można by się oprzeć. Dlatego należy niechętnie popierać każdą nowo wprowadzoną technikę chirurgiczną, chyba że zostaną przedstawione odpowiednie dane potwierdzające jej skuteczność i bezpieczeństwo. Co więcej, mylne może być przekonanie, że mini-sling jest zabiegiem bardzo prostym do wykonania – tak nie jest. Niezwykle ważne jest odpowiednie szkolenie obejmujące około 20 operacji treningowych – i tak jak w przypadku każdej innej nowej procedury chirurgicznej, niezbędne jest dokładne teoretyczne zrozumienie patofizjologii, terapii, postępowania w przypadku powikłań i ich redukcji. Kluczowe jest również utrzymanie umiejętności, co można osiągnąć wykonując 20 operacji rocznie.
Na razie nie ma akceptowanych, dobrze ustrukturyzowanych wskazań do różnych operacji dla podgrup pacjentek z nietrzymaniem moczu. Niektórzy chirurdzy uważają, że retro-pubic TVT są lepsze dla pacjentek z ISD, trans-obturator dla pacjentek otyłych, a mini-slings dla starych i słabych. Nie jest to poparte doniesieniami, podobnie jak długoterminowa skuteczność i bezpieczeństwo tych operacji. Wieloośrodkowe badania prospektywne są niezbędne do dostarczenia światowej społeczności uroginekologicznej takich danych.
Dr M. Neuman
Research and Development in Urogynecology
Shaare Zedek Medical Center
Tel-Aviv, Israel
E-mail: [email protected]
KOMENTARZEDYTORIALNY
Wprowadzenie slingu wewnątrzpochwowego (IVS) w 1996 roku zrewolucjonizowało chirurgiczne leczenie wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet (SUI) (1). W późniejszym czasie minimalnie inwazyjne slingi podcewkowe zastąpiły kolposuspensję jako złoty standard chirurgiczny w leczeniu SUI (2). W ostatnich latach wprowadzono różne rodzaje pętli z mniejszymi i większymi modyfikacjami. Pierwszą poważną modyfikacją były pętle przezcewkowe, które zmniejszyły odsetek perforacji pęcherza moczowego (3,4). W ostatnim czasie pojawiły się również mini temblaki. Czy jednak potrzebujemy tej kolejnej modyfikacji i co można poprawić?
Dzięki mini-slingom można wyeliminować zewnętrzne nacięcia, konieczne jest tylko pojedyncze nacięcie pochwy. Siatka stała się krótsza i nie jest potrzebna siatka boczna do obturatora. W ten sposób można zredukować uraz tkanek i być może również ból pooperacyjny. Czas zabiegu może ulec skróceniu i konieczne jest zastosowanie mniejszej ilości znieczulenia. Postuluje się, że minislingi są bardziej minimalnie inwazyjne niż temblaki retropubiczne i transobturatorowe.
Jednakże w przypadku nowego leczenia chirurgicznego choroby niezagrażającej życiu, jaką jest SIU, najważniejszą kwestią jest wykazanie lepszych wyników, niższych wskaźników powikłań oraz wyższej pooperacyjnej jakości życia i zadowolenia pacjentów w porównaniu z ustalonymi metodami leczenia.
Pierwszy mini-sling, TVT-secure, wykazał stromą krzywą uczenia się, ale z pewnymi wyzwaniami implantacyjnymi i dużą zmiennością w skuteczności (5,6).
W artykule Gauruder-Burmester i Popken opublikowano wyniki po implantacji najnowszego mini-slingu, MiniArc, z obserwacją do 12 miesięcy po operacji. Nowy temblak wydaje się być bardzo bezpieczny, ale odsetek wyleczeń nie jest lepszy od ustalonego złotego standardu. Ponadto, autorzy donoszą o wysokim odsetku de-novo-urgency. Jego przyczyna pozostaje jednak niejasna.
W sumie wyniki wyglądają obiecująco, ale do ostatecznej oceny potrzebujemy więcej danych, zwłaszcza długoterminowych. Tak więc, prospektywne porównawcze randomizowane badania kontrolowane z długą obserwacją i oceną jakości życia oraz bólu pooperacyjnego są niezbędne do określenia jego prawdziwej skuteczności.
1. Ulmsten U, Petros P: Intravaginal slingplasty (IVS): an ambulatory surgical procedure for treatment of female urinary incontinence. Scand J Urol Nephrol. 1995; 29: 75-82.
2. Schröder A, Abrams P, Andersson KE, Artibani W, Chapple CR, Drake MJ, Hampel C, Neisius A, Tubaro A, Thüroff JW: Guidelines on Urinary Incontinence. In Aus G (ed), Eau Guidelines. Arnheim, European Association of Urology, 2009, 28-34.
3. Delorme E: Transobturator urethral suspension: mini-invasive procedure in the treatment of stress urinary incontinence in women. Prog Urol. 2001; 11: 1306-13.
4. Novara G, Ficarra V, Boscolo-Berto R, Secco S, Cavalleri S, Artibani W: Tension-free midurethral slings in the treatment of female stress urinary incontinence: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials of effectiveness. Eur Urol. 2007; 52: 663-78. Erratum in: Eur Urol. 2007; 52: 1548.
5. Meschia M, Barbacini P, Ambrogi V, Pifarotti P, Ricci L, Spreafico L: TVT-secur: a minimally invasive procedure for the treatment of primary stress urinary incontinence. One year data from a multi-centre prospective trial. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2009; 20: 313-7.
6. Martan A, Svabík K, Masata J, Koleska T, El-Haddad R, Pavlikova M: Initial experience with a short, tension-free vaginal tape (the tension-free vaginal tape secur system). Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009; 143: 121-5.