Ten Things…I wish every woman knew about induction of labour
By Sara Wickham
AIMS Journal 2014, Vol 26, No 2
W nowoczesnej kulturze zachodniej, większość kobiet wie o indukcji porodu zanim jeszcze zajdzie w ciążę. Ale to nie jest cała historia i istnieje wiele, wiele innych aspektów decyzji, które niektóre kobiety muszą rozważyć, czy chcą, czy nie chcą, aby ich poród został wywołany medycznie. Spędziłam ostatnie kilka miesięcy pisząc na ten temat, a rezultatem jest niedawno wydana i całkowicie zaktualizowana książka AIMS, Inducing Labour: making informed decisions.1 Na spotkanie inaugurujące wydanie książki, które odbyło się w Bristolu na początku maja, przygotowałam prezentację zatytułowaną „Dziesięć rzeczy, które chciałabym, aby każda kobieta wiedziała o indukcji porodu”. Nie chciałam skupiać się na rzeczach (jak powyżej), które są powszechnie rozumiane, ale na dowodach, problemach i implikacjach, które moim zdaniem są mniej znane kobietom, a które mogłyby chcieć wziąć pod uwagę przy podejmowaniu decyzji. Jest oczywiście o wiele więcej niż dziesięć rzeczy, które należy wiedzieć, ale moja lista miała służyć jako punkt wyjścia do dyskusji, a nie być wyczerpująca. 1. To nie jest jak normalny poród 2. To bolesne 3. To pakiet 4. Rozciąganie i omiatanie nie jest łagodne 5. 'Naturalna indukcja’ to oksymoron 6. NIE JEST TO PRAWEM 7. To nie jest „tylko strużka” 8. Kobiety nie zawodzą. Indukcje i systemy zawodzą 9. Ryzyko po terminie jest później, niższe i mniej zapobiegawcze niż ludzie myślą 10. Ryzyko dla starszych kobiet nie jest tak oczywiste, jak się często sugeruje Dzień lub dwa po rozmowie, zapytałem kilku kolegów, co byłoby na ich liście i, być może nieuchronnie, wymyślił wszystkie rodzaje innych rzeczy. W rzeczywistości nie ma dziesięciu, ale dosłownie dziesiątki rzeczy, które chcielibyśmy, aby kobiety wiedziały, ale przynajmniej jest to początek. Możesz dowiedzieć się więcej na temat większości z tych obszarów (i wielu innych) w książce AIMS, Inducing Labour: making informed decisions.1. Obecnie skupiamy się na tym, aby te informacje dotarły do większej liczby kobiet, zanim podejmą one decyzję. Sara Wickham jest położną, nauczycielką, autorką i badaczką, która praktykowała w wielu miejscach i pracowała w edukacji położniczej, badaniach i publikacjach. Obecnie dzieli swój czas między prowadzenie warsztatów „Receptury na normalne narodziny” dla położnych i osób pracujących przy porodzie, pisanie książek dla AIMS, przemawianie na wszelkiego rodzaju wydarzeniach związanych z narodzinami, podejmowanie projektów doradczych i pisanie dwa razy w tygodniu bloga pod adresem www.sarawickham.com, gdzie wiele jej artykułów jest dostępnych za darmo. .
To może być oczywiste dla niektórych ludzi, ale z doświadczenia wiem, że nie jest dla innych. Indukowany poród bardzo różni się od porodu, który zaczyna się spontanicznie. Doświadczenia poszczególnych kobiet są oczywiście różne, ale istnieje kilka kluczowych i powiązanych ze sobą obszarów różnic, które są dość uniwersalne. Po pierwsze, kobieta, u której wywołuje się poród, otrzymuje sztuczne hormony, które mogą powodować większy ból szybciej niż w przypadku porodu spontanicznego. Syntetyczne hormony nie uwalniają naturalnych substancji przeciwbólowych kobiety, tak jak uczyniłyby to jej własne hormony podczas spontanicznego porodu, a ponadto wiążą się one z szeregiem możliwych skutków ubocznych, co oznacza, że kobieta, u której indukuje się poród, musi być ściślej monitorowana. Wzmożony monitoring może doprowadzić do tego, że kobieta będzie miała mniej możliwości poruszania się, co może zwiększyć jej ból i stres, a to może szybko doprowadzić do tego, że kobieta poczuje, że sprawy wymknęły się spod jej kontroli.
Zaczęłam poruszać ten temat już w punkcie 1, ale istnieje jeszcze więcej i zróżnicowanych źródeł bólu, o których moim zdaniem kobiety powinny wiedzieć przed podjęciem decyzji. Na przykład skurcze wywołane przez żele lub pessaries z prostaglandynami, które są często podawane jako pierwszy etap indukcji medycznej, mogą stać się naprawdę ostre bardzo szybko, ale bez żadnego wymiernego efektu. Może to mieć negatywny wpływ na przeżycia kobiet i łatwo o szybsze zmęczenie i/lub rozczarowanie niż w przypadku spontanicznego porodu przedwczesnego. Skurcze wywołane oksytocyną mogą być również bardzo silne i często jest mniej czasu, aby się do nich przyzwyczaić, niż w przypadku spontanicznego rozpoczęcia porodu. Ponadto zwiększona liczba badań pochwy i innych interwencji (takich jak zakładanie kaniul) może powodować dodatkowy ból lub dyskomfort.
Pisałam już o tym dość dużo na mojej stronie internetowej (www.sarawickham.com), więc nie będę się tu zbytnio powtarzać, ale fakt, że tak często jestem pytana o to, czy kobiety mogą mieć fizjologiczny poród łożyskowy lub zrezygnować z monitorowania i/lub badań pochwy, jeśli ich poród jest indukowany, każe mi sądzić, że nie jest to powszechnie rozumiany fakt. Nie chodzi o to, że ktoś chce przeszkodzić kobiecie w podjęciu decyzji, które są dla niej właściwe. Chodzi o to, że leki stosowane do wywołania porodu są silnymi substancjami, które blokują własne hormony kobiety i które mogą powodować problemy dla kobiety i dziecka. To właśnie efekt działania tych leków musi być mierzony, monitorowany i kompensowany podczas indukowanego porodu. Jeśli kobieta obawia się, że aspekty indukcji nie są tym, czego chce, może lepiej dla niej będzie rozważyć, czy indukcja jest rzeczywiście konieczna.
W dzisiejszych czasach wiele obszarów wprowadziło politykę oferowania kobietom „rozciągania i omiatania” w pewnym momencie ciąży w nadziei, że zmniejszy to liczbę kobiet, które poddają się indukcji medycznej. Nawet jeśli zignorujemy założenie, że wszystkie kobiety, którym proponuje się indukcję, zgodzą się na nią, zabieg „stretch and sweep” może powodować dyskomfort, krwawienie i nieregularne skurcze, a w niektórych badaniach interwencja „stretch and sweep” jedynie przyspiesza poród o około 24 godziny. Autorzy przeglądu Cochrane na ten temat stwierdzili, że: 'Rutynowe stosowanie omiatania błon płodowych od 38 tygodnia ciąży nie wydaje się przynosić istotnych klinicznie korzyści. Kiedy jest ono stosowane jako środek do indukcji porodu, zmniejszenie użycia bardziej formalnych metod indukcji musi być zrównoważone z dyskomfortem kobiet i innymi niepożądanymi efektami. „2
Jest to kolejna kwestia, o której pisałam w innym miejscu, w artykule dostępnym na mojej stronie internetowej,3 ale jej sedno można łatwo podsumować. Albo czekamy na spontaniczny poród zgodnie z intencją natury, albo próbujemy ingerować i wywołać go wcześniej, niż miałoby to miejsce w innym przypadku. Czasami istnieją dobre powody, by próbować wywołać poród, ale jeśli kobieta zażywa olejek rycynowy lub prosi swoją położną o codzienne rozciąganie i wymiatanie lub wybiera jedną z wielu rzeczy, które rzekomo mają wywołać poród, to znaczy, że jej celem jest wywołanie porodu za pomocą niemedycznych środków. Nie twierdzę, że jest w tym coś złego, ale myślę, że szczególnie dlatego, że istniejemy w kulturze, która nieustannie dewaluuje procesy cielesne kobiet, ważne jest, aby jasno określić, jaka jest nasza intencja.
Byłam absolutnie przerażona, gdy odkryłam, w trakcie pisania tej książki, że AIMS otrzymało telefon na swoją infolinię od kobiety, której położna powiedziała: „Musimy wywołać poród dwadzieścia cztery godziny po pęknięciu błon płodowych. Takie jest prawo”. Kobieta zgodziła się na indukcję, a potem miała bardzo traumatyczny poród. Chciałabym, aby wszystkie kobiety wiedziały, że nie ma żadnych przepisów mówiących o tym, co kobieta w ciąży musi lub nie musi robić, i zarówno AIMS, jak i ja jesteśmy tym bardzo zaniepokojeni. Każdy lekarz, który mówi coś takiego, powinien zostać zgłoszony do swojej organizacji zawodowej. Każda kobieta, której w jakikolwiek sposób grożono lub powiedziano coś takiego, powinna skontaktować się z AIMS w celu uzyskania informacji i wsparcia.
Zawsze jestem naprawdę zaniepokojona, gdy słyszę położne i lekarzy używających języka, który umniejsza znaczenie interwencji, które zalecają, a ja szczególnie nie lubię terminów „strużka” i „powiew” używanych w odniesieniu do dożylnej oksytocyny (syntocinon). Jest to silny lek i jako taki musi być respektowany. Może on powodować zaburzenia płodu i w rzeczywistości w niektórych rejonach praktykuje się zwiększanie dawki syntocyny podawanej kobietom do czasu, aż dziecko zareaguje, a dopiero potem zmniejszanie jej, gdy uzna się, że osiągnięto odpowiedni poziom. Jednak nawet tam, gdzie tak się nie dzieje i syntocinon jest zwiększany tylko do momentu, kiedy skurcze są skuteczne, jest to lek, któremu należy się szacunek, a jego potencjalne skutki nie powinny być minimalizowane przez specjalistów, celowo lub nie.
Ten argument mówi sam za siebie. Indukcja nie zawsze działa, i nie jest to wina kobiety. Chciałabym móc zapewnić wszystkie kobiety, które miały indukcję, która się nie powiodła, że nie było nic złego z nimi lub ich ciałami. Jest to kolejny przypadek, w którym część języka używanego w służbach położniczych naprawdę wymaga ponownego rozważenia.
Rycina 1 pokazuje tabelę, że użyłem w prezentacji, jak również książki, i podsumowuje wyniki badań, które spojrzały na ryzyko niewyjaśnionego urodzenia martwego w każdym tygodniu ciąży. Jeśli spojrzycie na te liczby – a szczególnie chciałbym zaprosić was do porównania ryzyka w 37 i 42 tygodniu ciąży – zobaczycie, że wzrost ryzyka nie następuje tak wcześnie, jak niektórzy uważają, i że wzrost ten jest mniejszy, niż się często sugeruje. W rzeczywistości wyniki kobiet oczekujących na spontaniczny poród i kobiet, u których poród został wywołany, były tak podobne, że żadne z pojedynczych badań porównujących indukcję z brakiem indukcji nie było w stanie wykazać w swoich wynikach korzyści z indukcji. Dopiero po zsumowaniu wyników wszystkich badań możliwe jest dostrzeżenie niewielkiej różnicy. Jednak jakość jednego z badań – które tak się składa, że jest tym, które przechyla szalę – jest naprawdę niska. Z tych wszystkich powodów jest naprawdę wątpliwe, czy obecna polityka sugerowania indukcji ciąży przed 42 tygodniem przynosi jakiekolwiek realne korzyści. W książce znajduje się dużo więcej na ten temat, w tym pełna analiza literatury.
Mój ostatni punkt odnosi się do idei, że kobiety, które są starsze są bardziej narażone na ryzyko urodzenia dziecka z problemem i że powinny być indukowane z tego powodu. Prawdą jest, że niektóre badania sugerują, że może istnieć korelacja między zwiększonym wiekiem matki i wzrostem pewnych rodzajów komplikacji, ale istnieje wiele powodów, aby być ostrożnym w tej kwestii. Kobietom starszym często oferuje się obfite monitorowanie i interwencje, a to może powodować komplikacje. Starsze kobiety są również bardziej narażone na inne problemy zdrowotne (czasami nazywane współzachorowalnością) i trudno jest stwierdzić, czy te problemy i/lub ich wiek są przyczyną jakichkolwiek problemów. Badania, które się temu przyjrzały, nie zawsze oddzielały te kwestie, a jedyne prace, które to zrobiły, dotyczyły kobiet, które rodziły kilka lat temu i które mogą nie być porównywalne z dzisiejszymi kobietami. Tak więc istnieje rzeczywisty brak dobrych danych w tej dziedzinie, a na szczęście badania, które są przeprowadzane w celu spojrzenia na to mają tendencję do indukowania jeszcze młodszych kobiet nawet wcześniej w ciąży, więc ich wyniki mogą nie być zbyt przydatne dla kobiet albo.