Test ciążowy . . . Bez moczu?

25-letnia kobieta zgłasza się na oddział ratunkowy po omdleniu w poczekalni, gdzie została przyjęta z głównym zarzutem bólu brzucha. Ectopic pregnancy immediately bubbles to the top of your differential diagnosis.

A 25-year-old woman presents to the emergency department having syncopized in the waiting room, where she was triaged with the chief complaint of abdominal pain. Ciąża pozamaciczna natychmiast pojawia się na szczycie twojej diagnozy różnicowej.

Pacjentka jest zbyt oszołomiona, aby pójść do łazienki i dać ci próbkę moczu, aby sprawdzić test ciążowy. Ponadto przyznaje, że właśnie oddała mocz w łazience w poczekalni kilka minut temu – więc teraz nie ma moczu.

Szybka sztuczka
Nanieś kilka kropli pełnej krwi (zamiast moczu) do kasety testu ciążowego. Na zdjęciu, pacjentka była w ciąży z poziomem beta-HCG w surowicy 250 mIU/mL, której testy jakościowe z moczu i krwi pełnej były pozytywne.

Czy wiesz, że większość zestawów testów ciążowych na mocz jest zatwierdzona zarówno dla próbek moczu jak i surowicy? Szybkie wyszukiwanie w Google ujawnia, że Accutest, Cardinal Health, ICON, OSOM i Rapid Response są zatwierdzone dla obu. Pytanie brzmi, czy będzie to działać w przypadku krwi pełnej. Przypomnijmy, że surowica jest pozakomórkowym składnikiem krwi pełnej.

Jedno badanie w Journal of Emergency Medicine przeprowadzone przez Dr. Fromm z Maimonides Medical Center przyjrzało się dokładnie tej kwestii(1). Test ciążowy z krwi pełnej wypadł wyjątkowo dobrze, szczególnie jeśli był pozytywny:

• Czułość 95.8%
• Specyficzność 100%
• Negatywna wartość predykcyjna 97.9%
• Pozytywna wartość predykcyjna 100%

W ich badaniu, bardzo niskie wartości beta-HCG (<159 mIU/mL) czasami dawały wynik fałszywie negatywny dla testów ciążowych z krwi pełnej. Testy z krwi pełnej nie wykryły w sumie dziewięciu z 425 ciąż. Co ciekawe, test ciążowy z moczu był również negatywny w pięciu z tych dziewięciu i nie został wykonany w pozostałych czterech.

Bottom Line
Uwierz w test pozytywny. Potwierdź wszystkie testy za pomocą testu jakościowego moczu lub ilościowego beta-HCG w surowicy.

Wskazówki
Pamiętaj, aby odczekać co najmniej 5 minut, gdy używasz krwi pełnej w zestawie. Czasami zajmuje to trochę czasu.

Nie stosować dodatkowych kropli wody lub soli fizjologicznej do próbki krwi pełnej. Powoduje to niepotrzebne rozcieńczenie. Po prostu poczekaj, aż krew osmozuje na całej powierzchni paska testowego.

1. Fromm C, Likourezos A, Haines L, Khan AN, Williams J, Berezow J. Substituting whole blood for urine in a bedside pregnancy test. J Emerg Med. 2012 Sep;43(3):478-82.
2. Habbousche JP, Walker G. Novel use of a urine pregnancy test using whole blood. Am J Emerg Med. 2011 Sep;29(7):840.e3-4.

więcej w sieci
Treść do tej kolumny zaczerpnięta z
AcademicLifeinEM.com

Michelle Lin, MD
Editor-in-Chief of Academic Life in Emergency Medicine

*****************

Methotrexate for Ectopic Pregnancy
ACOG Practice Bulletin No. 94: Medical management of ectopic pregnancy. Obstet Gynecol. 2008;111(6):1479-85.

CIĄŻA EKTOPOWA

– 2% wszystkich ciąż pierwszego trymestru i 6% wszystkich zgonów związanych z ciążą
– Czynniki ryzyka:
– Wcześniejsza operacja tubal, pelvic, lub operacja brzuszna
– Infekcje narządów płciowych prowadzące do zapalenia miednicy
– Wcześniejsza ciąża pozamaciczna
– Narażenie in utero na dietylostilbestrol (DES)
– Historia niepłodność
– Stosowanie technik wspomaganego rozrodu (zapłodnienie in vitro)
– Używanie tytoniu

METHOTREXATE (MTX

– Inhibitor reduktazy dihydrofolianowej – hamuje syntezę DNA, naprawy i replikacji komórek

– Ogólny wskaźnik sukcesu w leczeniu ciąży pozamacicznej = 71-94%
– Wskaźnik sukcesu pojedynczej dawki MTX dla B-hCG > 5,000 mIU/mL = 85.7%

Działania niepożądane: Ból brzucha, nudności/wymioty, zapalenie jamy ustnej

Kryteria kwalifikacji do MTX w ciąży pozamacicznej:

– Wysokie kliniczne podejrzenie lub potwierdzona ciąża pozamaciczna,
– Stabilna hemodynamicznie,
– Niepęknięta masa,
– Zdolność do przestrzegania ścisłej obserwacji
– Prawidłowa kreatynina, transaminazy wątrobowe, liczba WBC, hematokryt i płytek krwi
Wskazania do MTX w ciąży pozamacicznej:
– Karmienie piersią
– Jawne lub laboratoryjne dowody niedoboru odporności
– Alkoholizm, alkoholowa lub przewlekła choroba wątroby
– Istniejące wcześniej zaburzenia krwi lub znaczna niedokrwistość
– Znana wrażliwość na MTX
– Czynna choroba płuc
– Choroba wrzodowa
– Zaburzenia czynności wątroby, nerek lub układu krwiotwórczego
– Worek ciążowy > 3.5 cm na U/S (względne przeciwwskazanie)
– Ruch serca embrionalnego na U/S (względne przeciwwskazanie)

Schemat dawkowania pojedynczego:
– MTX 50 mg/m2 IM w dniu 1
– Pomiar B-hCG w dniach 4 i 7
– Sprawdzić, czy nie doszło do 15% spadku B-hCG między dniami 4 i 7
– Pomiar B-hCG co tydzień, aż do osiągnięcia poziomu nieciężarnego
– Jeśli dawka B-hCG nie zmniejszy się o >15% zgodnie z oczekiwaniami, podać ponownie dawkę 50 mg/m2 IM i powtórzyć pomiar B-hCG w dniach 4 i 7 po 2. dawce.

Schematy alternatywne: Schemat dwudawkowy i stały schemat wielodawkowy
(rozważyć dla poziomu BhCG > 5,000 mIU/mL)

*******************

>>ze strumienia komentarzy

Świetny pomysł. Mogłem go użyć kilka lat temu, kiedy 18-letnia pacjentka nie reagowała z pozytywnym wynikiem badania FAST i hipotensją – dostaliśmy mocz po cath, ale łatwiej byłoby użyć próbki krwi. Zrobiła dobrze, ale nadal mniej czasu pucker!
-Brian Rike, DO

… Próbujemy wdrożyć Whole-Blood HCG testowania jako Wydział, i są uruchomione w nie „FDA-Approved” bariery. Czy ktoś jeszcze rozmawiał z Lab/Pathology działów o tym?
-Daniel Lakoff, MD

Nie wdrożyłem formalnie. Używam tylko w bardzo wrażliwych na czas, aktywnych scenariuszach (młoda kobieta z hipotensją, której główną skargą jest ból brzucha i krwawienie z pochwy). Otrzymujemy również standardowy test ciążowy z moczu lub surowicę beta-hcg jako test potwierdzający.
-Michelle Lin, MD

Response letter from Dr. Christian Fromm, first author of the cited study, Substituting Whole Blood for Urine in a Bedside Pregnancy Test

Do tej pory nie sformalizowaliśmy procesu w naszym dziale laboratoryjnym. Podobnie jak w Państwa sklepie, używamy krwi pełnej do podejmowania decyzji klinicznych o charakterze czasowym, a następnie próbujemy potwierdzić. Ale w świetle całego niedawnego zainteresowania – otrzymałem kilka zapytań w tej sprawie – rozważam podjęcie tego kolejnego kroku i będę informował Cię na bieżąco o wszelkich zmianach.

Chciałbym dodać kilka szczegółów do Twojej dyskusji na temat przypadków, w których wystąpiły rozbieżności pomiędzy testami POC z moczu lub krwi pełnej a ilościowymi testami hCG z surowicy. Słusznie zauważa Pani, że test z krwi pełnej nie wykrył 9 z 425 ciąż i że test z moczu był również negatywny w 5 z nich (te 5 hCG to 5, 16, 18, 47 i 50). Należy pamiętać, że test ma być w 100% czuły tylko dla hCG >25, więc to prawdopodobnie wyjaśnia fałszywe negatywy dla 3 z nich, ale jest nieco niepokojące, że zarówno mocz jak i krew ominęły hCG 47 i 50.

On that point, we do know that false negative urine pregnancy testing can occur in the presence of high levels of hCG variants , but I’m not sure how likely that is to be the case here with such low hCG values.
Jak wskazujesz, test moczu po prostu nie był wykonywany z powodu niedopatrzenia w 4 z innych rozbieżnych przypadków, w których testy krwi były fałszywie negatywne, więc nigdy nie dowiemy się, czy mocz ominąłby te również, ale podejrzewam, że mocz nie podniósłby ich również z powodu niskich wartości hCG, które wynosiły 6, 9, 12 i 22 (wszystkie poniżej progu 25).

Nie było żadnych rozbieżnych przypadków, w których badanie całej krwi było negatywne, ale badanie moczu było pozytywne. Istniały jednak dwa przypadki rozbieżności, w których badanie moczu było negatywne, ale badanie krwi pełnej pozytywne (te hCG wynosiły 83 i 159). Tak więc, zgodnie z naszymi danymi, istnieje sugestia, że krew pełna może być rzeczywiście bardziej czuła niż mocz, ale to może wymagać większego próbkowania, aby to ustalić.