The anconeus epitrochlearis muscle may protect against the development of cubital tunnel syndrome: a preliminary study

Discussion

Entrapment neuropathies typically occur as nerves pass beneath rigid ligamentous structures. Na przykład, neuropatia nerwu pośrodkowego najczęściej pojawia się, gdy nerw pośrodkowy przechodzi pod panewką zginacza i wchodzi do tunelu nadgarstka. W przypadku nerwu skórnego udowego bocznego w meralgii parestetycznej, nerw zostaje uwięziony, gdy przechodzi pod więzadłem pachwinowym. Dla nerwu łokciowego, ucisk często występuje, gdy nerw przechodzi pod więzadłem Osborne’a i wchodzi do tunelu łokciowego. Ucisk nerwu łokciowego może również wystąpić w nadgarstku, gdy nerw przechodzi pod więzadłem nadgarstka dłoniowego i wchodzi do kanału Guyona. Znacznie rzadziej dochodzi do ucisku nerwu przez przerośnięty mięsień wtórnie do jego nadużywania. Przykładem tej formy neuropatii uciskowej jest neuropatia pośrodkowa wtórna do ucisku przez 2 głowy mięśnia pronator teres, ponieważ nerw przechodzi między nimi.

An anatomicznym wariantem dotyczącym łokcia jest obecność anconeus epitrochlearis. Mięsień ten rozciąga się od nadkłykcia przyśrodkowego do wyrostka olecronia i zastępuje więzadło Osborne’a. Obecność anconeus epitrochlearis była wcześniej sugerowana jako czynnik ryzyka wystąpienia zespołu cieśni kanału sześciennego. Postawiliśmy jednak hipotezę, że poprzez zastąpienie sztywnego pasma więzadłowego (więzadło Osborne’a) bardziej wyrozumiałą strukturą mięśniową (anconeus epitrochlearis), obecność anconeus epitrochlearis może faktycznie chronić przed rozwojem zespołu cieśni kanału sześciennego. Co więcej, postawiliśmy hipotezę, że w przypadkach ucisku nerwu łokciowego przez anconeus epitrochlearis, źródłem jest prawdopodobnie przerośnięty mięsień i dlatego jest bardziej prawdopodobne, że wystąpi on w ramieniu dominującym.

Dokonaliśmy retrospektywnego przeglądu 168 kolejnych dekompresji nerwu łokciowego. Stwierdziliśmy, że częstość występowania anconeus epitrochlearis wynosiła 5,4% wśród pacjentów, którzy przeszli operacyjną dekompresję. Nasze wyniki są zgodne z wcześniejszymi doniesieniami Gervasio i wsp. oraz St. John, którzy odnotowali częstość występowania anconeus epitrochlearis wynoszącą odpowiednio 3,2% (5 ze 156 pacjentów) i 1,9% (4 z 215 pacjentów) wśród pacjentów, którzy przeszli dekompresję nerwu łokciowego.7,18 W kohorcie historycznych kontroli, która składała się z osób bezobjawowych, częstość występowania anconeus epitrochlearis wynosiła 15,5%. Można by się spodziewać, że jeśli anconeus epitrochlearis jest czynnikiem ryzyka zespołu cieśni szkieletowej, będzie obecny częściej u pacjentów z zespołem cieśni szkieletowej: jeśli jest to czynnik neutralny, występowałby z podobną częstością; jeśli jest to czynnik ochronny, występowałby rzadziej u pacjentów z zespołem cieśni szkieletowej niż u osób bezobjawowych. Stwierdziliśmy, że anconeus epitrochlearis był obecny istotnie rzadziej u pacjentów z zespołem cieśni sześciennej niż u bezobjawowych osób z grupy kontrolnej. Postawiliśmy hipotezę, że mechanizm ochrony może polegać na tym, że mięsień ten zmniejsza sztywność wejścia do tunelu sześciennego.

W pacjentach z anconeus epitrochlearis, stwierdziliśmy, że 88.9% rozwinęło zespół tunelu sześciennego w ich dominującym ramieniu, podczas gdy zespół tunelu sześciennego wystąpił w dominującym ramieniu 50.9% czasu u pacjentów, którzy nie mieli anconeus epitrochlearis. Zespół cieśni nadgarstka występował znamiennie częściej w ramieniu dominującym u pacjentów z anconeus epitrochlearis w porównaniu z pacjentami bez tego wariantu anatomicznego. Uważamy, że jeśli anconeus epitrochlearis jest źródłem ucisku nerwu łokciowego, to prawdopodobnie dochodzi do niego przez bezpośredni ucisk z przerośniętego mięśnia. Przerost mięśnia przywodziciela jest bardziej prawdopodobny w przypadku powtarzalnego używania, które często występuje w dominującej ręce. Potrzebne są dalsze dane, aby w pełni potwierdzić tę hipotezę. Morgenstein i wsp. opisali wcześniej 4 przypadki neuropatii nerwu łokciowego wtórnej do przerostu mięśnia ramiennego przedniego (anconeus epitrochlearis) w wyniku wykonywania zawodów, które wymagały powtarzalnego, siłowego wyprostu łokcia lub długotrwałego zgięcia łokcia.13 Li i wsp. opisali wcześniej serię 3 miotaczy baseballowych, u których rozwinął się ból łokcia przyśrodkowego i zespół cieśni sześciennej wtórny do przerostu mięśnia ramiennego przedniego (anconeus epitrochlearis).12 Te doniesienia wspierają nasz hipotezowany mechanizm neuropatii nerwu łokciowego wywołanej przez mięsień anconeus epitrochlearis.

Mięsień anconeus epitrochlearis jest uważany przez niektórych za nieprawidłowe przedłużenie przyśrodkowej części mięśnia trójgłowego, ale w przeciwieństwie do mięśnia trójgłowego jest zawsze unerwiony przez nerw łokciowy.8 Mięsień anconeus epitrochlearis, gdy jest obecny, tworzy dach tunelu sześciennego, zastępując więzadło Osborne’a. Testut zasugerował, że więzadło Osborne’a jest włóknistą pozostałością anconeus epitrochlearis, która pozostaje po zaniku mięśnia.8 W przypadkach, w których źródłem ucisku jest przerośnięty anconeus epitrochlearis, wykazano, że całkowite wycięcie mięśnia i współistniejącej z nim wydatnej części głowy przyśrodkowej mięśnia trójgłowego poprawia objawy ucisku nerwu łokciowego.7,15

Podwichnięcie nerwu łokciowego może predysponować do rozwoju zespołu cieśni sześciennej poprzez nasilenie ruchu nerwu łokciowego w stosunku do włóknistej przegrody międzymięśniowej i więzadła Osborne’a, które ograniczają nerw łokciowy, choć zjawisko to nie zostało jednoznacznie wykazane. Dellon wcześniej donosił, że na 18 zwłok z obecnym anconeus epitrochlearis, żaden nie miał podwichnięcia nerwu łokciowego.5 Stwierdził również, że obecność anconeus epitrochlearis była związana z przyśrodkową głową mięśnia trójgłowego obejmującą nerw łokciowy. Wykorzystał te wyniki do zasugerowania, że obecność anconeus epitrochlearis może chronić nerw łokciowy przed podwichnięciem. W obecnym badaniu stwierdzono, że żaden z pacjentów z anconeus epitrochlearis nie miał ipsilateralnego podwichnięcia nerwu łokciowego. Dla porównania, 13,2% pacjentów bez anconeus epitrochlearis miało podwichnięcie nerwu łokciowego. Różnica ta nie osiągnęła istotności statystycznej, ale sądzimy, że przy dalszych danych tendencja ta może być potwierdzona. Jeśli podwichnięcie nerwu łokciowego rzeczywiście predysponuje do rozwoju zespołu cieśni sześciennej, a anconeus epitrochlearis zapobiega podwichnięciu, może to być kolejny mechanizm, dzięki któremu obecność anconeus epitrochlearis chroni przed zespołem cieśni sześciennej.

Zaobserwowaliśmy anegdotycznie, że niektórzy chirurdzy używają obecności anconeus epitrochlearis jako wskazania do dekompresji nerwu łokciowego, lub przynajmniej kiedy diagnoza jest wątpliwa, obecność anconeus epitrochlearis przechyli ich na korzyść chirurgicznej dekompresji nerwu łokciowego. Nasze dane sugerują jednak, że sama obecność anconeus epitrochlearis nie powinna być wskazaniem do zabiegu operacyjnego. W rzeczywistości, anconeus epitrochlearis może być czynnikiem chroniącym przed neuropatią nerwu łokciowego. W szczególnych przypadkach, anconeus epitrochlearis może być punktem ucisku nerwu łokciowego. Jednakże, w większości przypadków i przy braku przekonującej neuropatii nerwu łokciowego, nerw łokciowy nie powinien być badany tylko dlatego, że anconeus epitrochlearis jest obecny.

Biomechanicznych danych brakuje, aby wesprzeć hipotezy postawione w tym badaniu. Badania biomechaniczne, które badają ciśnienie wewnątrzoponowe w obrębie nerwu łokciowego, gdy anconeus epitrochlearis jest obecny versus nieobecny, zarówno statycznie jak i w dynamicznym zakresie ruchu, mogą pomóc w poparciu lub obaleniu hipotezy, że anconeus epitrochlearis zmniejsza ciśnienie na nerw łokciowy, gdy wchodzi on do tunelu kostnego. Ponadto, badania biomechaniczne badające przemieszczanie się nerwu łokciowego w całym zakresie ruchu w przypadku obecności lub braku unerwienia pomogą potwierdzić lub obalić hipotezę, że unerwienie nerwu łokciowego zmniejsza ryzyko podwichnięcia nerwu łokciowego. Większe serie pacjentów z neuropatią nerwu łokciowego wtórną do przerośniętego anconeus epitrochlearis są potrzebne do określenia związku tej zmiany kompresyjnej z dominującym ramieniem i czynnościami, które wymagają powtarzalnego siłowego wyprostu łokcia lub przedłużonego zgięcia łokcia.

Jedną szczególną słabością obecnego badania jest heterogeniczny charakter historycznej populacji kontrolnej. Grupa ta jest heterogeniczna na kilka sposobów. Po pierwsze, istnieje duże zróżnicowanie w zgłaszanej częstości występowania anconeus epitrochlearis, co sugeruje niejednorodną populację lub niezgodności między grupami w tym, co było uważane za anconeus epitrochlearis. Ponadto, istnieje niejednorodność w zakresie stosowanej metody: badania na zwłokach versus MRI. W badaniach na zwłokach nie można mieć pewności, że osoby włączone do badania były rzeczywiście bezobjawowe, bez jakiegokolwiek stopnia neuropatii nerwu łokciowego. Tak więc, chociaż uznajemy je za bezobjawowe grupy kontrolne, nie można tego zagwarantować. Ze względu na ograniczenia grupy kontrolnej, grupa ta nie jest bezpośrednio porównywalna z naszą grupą eksperymentalną, co sprawia, że wyniki tego badania są wstępne i wymagają dalszej eksploracji i wsparcia. W przyszłości bardziej bezpośrednie porównania, takie jak te uzyskane przez wykonanie MRI u kolejnych objawowych pacjentów i bezobjawowych ochotników, mogą pomóc w potwierdzeniu lub obaleniu tych ustaleń. Ponadto, takie badanie może również pozwolić nam ustalić, czy objawowi pacjenci z anconeus epitrochlearis rzeczywiście mają przerośnięty mięsień w dominującej ręce.