Traktowanie nieoperacyjnego, niestabilnego barku

Autorzy: Tyler Billings PT, DPT, Cert. MDT
Bryan Wright PT, DPT, Cert. MDT, OCS – Feb, 2017

Każdy człowiek może być sklasyfikowany w szerokim spektrum ruchomości stawów. Spektrum to zaczyna się i kończy odpowiednio od szczególnie luźnych (hipermobilnych) do nadmiernie napiętych stawów (hipomobilnych). Zarówno hipermobilność jak i hipomobilność może prowadzić do urazów lub być ich skutkiem. W niniejszym artykule omówiono szeroko definicje stabilności i niestabilności. Określa również implikacje rehabilitacji dla nieoperacyjnego, niestabilnego barku.

Czym jest niestabilność

Stabilność jest kombinacją funkcji statycznych i dynamicznych systemów stabilizujących. Stabilizatory statyczne obejmują więzadła i torebki stawowe, które otaczają staw. Stabilizatory dynamiczne obejmują sieci mięśniowe tkanek miękkich, które działają synergistycznie w czasie, aby ustabilizować staw.

Niestabilność oznacza nadmierny ruch segmentarny określonego obszaru ciała, który powoduje ból i możliwe podwichnięcie lub zwichnięcie. Należy zauważyć, że luźność i niestabilność to nie to samo. Podczas gdy zarówno wiotkość jak i niestabilność polegają na nadmiernej ruchomości stawów, tylko niestabilność objawia się symptomatycznie. Ponadto, podczas gdy luźność nie jest zespołem patologicznym i jest uważana za normalne zjawisko w ludzkim ciele, niestabilność jest patologią, która wpływa na statyczne i/lub dynamiczne stabilizatory. Luźność oznacza stopień przesunięcia w stawie, który mieści się w fizjologicznym zakresie dopuszczalnego ruchu i nie daje objawów.

Niestabilność można znaleźć w wielu obszarach ciała, przy czym w niektórych obszarach częstość występowania jest znacznie wyższa. Łopatka jest najbardziej ruchomym stawem w organizmie i z powodu ogromnej ilości ruchów jest stawem najbardziej podatnym na niestabilność i zwichnięcia.

TYPY NIEstabilności ŁOPATKI – TUBS i AMBRI

Niestabilność łopatki to niemożność utrzymania głowy kości ramiennej w jej optymalnym położeniu w dołku kulszowym. Kiedy staw ma słabą kongruencję kostną i luźność torebki stawowej, w dużym stopniu polega na dynamicznych stabilizatorach i układzie nerwowo-mięśniowym, aby zapewnić funkcjonalną stabilność.

Istnieje szeroki zakres niestabilności stawu ramiennego, od subtelnych podwichnięć do poważnych niestabilności. Mogą to być wrodzone wielokierunkowe niestabilności aż do urazowych jednokierunkowych zwichnięć. Staw łokciowo-ramienny dzieli się na dwie kategorie niestabilności: Traumatyczna i Atraumatyczna.

Akronimy pomagają nam rozgraniczyć te kategorie i pomagają w skutecznym przepisywaniu rehabilitacji. Są one określane jako TUBS i AMBRI i zostaną krótko zdefiniowane w dalszej części artykułu.

TUBS – (Traumatic Etiology, Unilateral Dislocation, Bankart lesion, Surgery often needed)
Urazowe całkowite zwichnięcie stawu ramiennego w kierunku przednim w jednym stawie ramiennym, które często skutkuje uszkodzeniem typu Bankart. Uszkodzenie to jest miejscem, w którym przednia torebka stawu ramiennego ulega awulsji w stosunku do obręczy barkowej. Często TUBS wymaga operacji, w zależności od zakresu uszkodzeń, które wystąpiły.

AMBRI – (Atraumatic Etiology, Mulit-directional Instability, Bilateral, Rehab Potential, Inferior capsular shift)
Nieurazowe zdarzenie obejmujące zwykle oba barki i zwykle nie wiąże się ze zwichnięciem. AMBRI charakteryzuje się niestabilnością wielokierunkową, co oznacza, że przekłada się nadmiernie w wielu płaszczyznach ruchu. Ten rodzaj patologii barku częściej wynika z uwarunkowań wrodzonych i ma duży potencjał rehabilitacyjny. W przypadku barku AMBRI najczęściej występuje luźność torebki dolnej, która powoduje przesunięcie dolnej części torebki. W przypadku zbyt dużego przesunięcia dolnej części torebki może być konieczna operacja w celu jej ustabilizowania.

Na podstawie klasyfikacji niestabilności barku, jak również kilku innych czynników, można opracować program rehabilitacji nieoperacyjnej.

7 KLUCZOWE CZYNNIKI – PROGRAM REHABILITACJI NIESTABILNEGO BARKU

1. POCZĄTEK PATOLOGII
Pierwszym czynnikiem, który należy rozważyć jest ustalenie, czy niestabilność barku jest wynikiem urazu, czy też ma charakter przewlekły z nawracającą niestabilnością. Cele i program rehabilitacji mogą się znacznie różnić w zależności od początku mechanizmu urazu. Po urazowym zwichnięciu lub podwichnięciu pacjent zazwyczaj zgłasza się z dużym urazem tkanek miękkich, bólem i lękiem. Postępy u pacjenta są oparte na jego objawach, z naciskiem na wczesny kontrolowany zakres ruchu (ROM), zmniejszenie skurczu mięśni i osłony oraz złagodzenie objawów.

I odwrotnie, pacjent, który zgłasza się z atraumatyczną niestabilnością często ma historię powtarzających się urazów i dolegliwości objawowych. Często nie występuje pojedynczy epizod niestabilności, ale uczucie luźności barku lub niemożność wykonywania zadań. Rehabilitacja tego pacjenta skupia się na wczesnym treningu propriocepcji, ćwiczeniach dynamicznej stabilizacji, kontroli nerwowo-mięśniowej, ćwiczeniach mięśni łopatki i wzmacnianiu mięśni w celu zwiększenia dynamicznej stabilności ze względu na unikalne cechy nadmiernej wiotkości torebki stawowej.

2. STOPIEŃ NIESTABILNOŚCI
Istnieją różne stopnie niestabilności, takie jak subtelne podwichnięcie lub poważna niestabilność. Te stopnie niestabilności muszą być ocenione przez wykwalifikowanego badacza w celu, po pierwsze, określenia wielkości przesunięcia pomiędzy głową kości ramiennej a panewką. Po drugie, ocenić odczucia końcowe przy każdym zastosowanym naprężeniu kierunkowym. Po trzecie, próba odtworzenia objawów pacjenta i/lub jego niepokoju. Po dokonaniu prawidłowej oceny, bark może być zaklasyfikowany do określonego typu i stopnia niestabilności barku.

Podwichnięcie odnosi się do całkowitego oddzielenia powierzchni stawowych z samoistną redukcją. Zwichnięcie jest całkowitym oddzieleniem powierzchni stawowych i wymaga działania siły zewnętrznej w celu przemieszczenia stawu, co prowadzi do uszkodzenia tkanki torebki stawowej. Stopień urazu tkanek może być duży zarówno w przypadku podwichnięcia jak i zwichnięcia. Jeśli dojdzie do zwichnięcia, to w większości przypadków jest ono związane z uszkodzeniem stawu Bankarta. Jest to sytuacja, w której przednia torebka stawu ramiennego ulega awulsji w stosunku do obręczy kości ramiennej. Tempo postępu programu rehabilitacyjnego będzie się różnić w zależności od stopnia niestabilności i utrzymywania się objawów

3. CZĘSTOTLIWOŚĆ ZWICHNIĘCIA
Pierwsze urazowe zwichnięcie jest często leczone zachowawczo za pomocą fizykoterapii i unieruchomienia w temblaku z wczesnym kontrolowanym biernym zakresem ruchu. Tradycyjnie, unieruchomienie odbywa się z barkiem w temblaku przy boku osoby. Badanie opublikowane w 2001 roku przez Itoi w Journal of Bone and Joint surgery sugeruje, że tkanka torebki przedniej jest lepiej zbliżona w pozycji z rotacją zewnętrzną. Wyniki tego badania wykazały zwiększoną częstość nawrotów niestabilności u osób unieruchomionych w tradycyjnej pozycji bocznej w porównaniu z osobami unieruchomionymi w rotacji zewnętrznej.

Częstość występowania nawrotów zwichnięcia waha się w granicach 17%-96%, przy średniej 67% w populacjach pacjentów w wieku 21-30 lat. Dlatego program rehabilitacji u młodych sportowców powinien przebiegać ostrożnie. Hovelius i wsp. wykazali, że częstość nawrotów zwichnięć zależy od wieku pacjenta i nie ma na nią wpływu długość unieruchomienia po urazie. Osoby w wieku 19-29 lat są najbardziej narażone na wielokrotne epizody niestabilności. Hovelius i wsp. zauważyli, że u pacjentów w wieku 20 lat częstość nawrotów wynosiła 60%, podczas gdy u pacjentów w wieku 30-40 lat wynosiła mniej niż 20%. U nastolatków, wskaźnik nawrotów jest tak wysoki jak 92% i 100% z otwartym stawem.

Przewlekłe podwichnięcia, jak widać w kategorii atraumatycznej mogą być traktowane bardziej agresywnie ze względu na brak ostrego uszkodzenia tkanki i mniej mięśni pilnujących i zapalnych. Zawsze należy zachować ostrożność przy nadmiernym rozciąganiu torebki stawowej.

4. KIERUNEK NIESTABILNOŚCI
Trzy najczęstsze formy niestabilności to niestabilność przednia, tylna lub wielokierunkowa. Niestabilność przednia jest najczęstszym urazowym rodzajem niestabilności występującym w ogólnej populacji ortopedycznej, stanowi 95% wszystkich urazowych niestabilności barku. W następstwie urazu, w którym głowa kości ramiennej jest zmuszona do skrajnej abdukcji i rotacji zewnętrznej, może dojść do oderwania kompleksu glenolabralnego i torebki od obręczy glenoidalnej, co prowadzi do niestabilności przedniej. Ten typ oderwania jest określany jako uszkodzenie Bankarta. Rysunek po lewej stronie ilustruje uszkodzenie typu Bankart. Strzałka oznacza oderwanie torebki od panewki.

Niestabilność tylna występuje rzadziej i stanowi tylko 5% urazowych zwichnięć stawu ramiennego. Ten typ niestabilności jest często obserwowany w następstwie urazu wyciągniętej ręki lub mechanizmu pchającego. Jednakże pacjenci ze znaczną wiotkością atruamatyczną mogą skarżyć się na niestabilność tylną, szczególnie przy uniesieniu barku.

Niestabilność wielokierunkowa (MDI) może być identyfikowana jako niestabilność barku w więcej niż jednej płaszczyźnie ruchu, która jest atraumatyczna. Pacjenci z MDI mają wrodzone predyspozycje i wykazują wiotkość więzadłową spowodowaną nadmierną elastycznością kolagenu torebki stawowej. Pacjenci z MDI mają wrodzoną predyspozycję i wykazują wiotkość więzadłową spowodowaną nadmierną elastycznością torebki kolagenowej. Pacjenci z MDI wykazują zwykle luz większy niż 8-10 mm podczas manewru sulcus, co sugeruje wrodzoną wiotkość (patrz zdjęcie).
Z powodu mechanizmu atraumatycznego i braku uszkodzenia tkanek, ROM jest często normalny do nadmiernego z nieodpowiednimi stabilizatorami statycznymi. Rehabilitacja osób z MDI skupia się na stopniowej maksymalizacji stabilności dynamicznej poprzez uzyskanie równowagi w RTC, pozycjonowaniu łopatki, propriocepcji i poprawie kontroli nerwowo-mięśniowej w wielu płaszczyznach ruchu.

5. Patologie towarzyszące
Do przerwania ciągłości kompleksu przedniej torebki stawowej dochodzi podczas urazu, w wyniku którego powstaje uszkodzenie przedniej części stawu Bankarta. Często dochodzi do uszkodzenia kostnego, takiego jak uszkodzenie Hilla Sacha, które jest spowodowane uciskiem na tylno-boczny aspekt głowy kości ramiennej podczas jej przemieszczania się z powrotem do panewki. Niekiedy u osób, które doznały zwichnięcia stawu ramiennego może wystąpić stłuczenie kości, jak również patologia RTC. Inne częste urazy dotyczą błony maziowej górnej (uszkodzenie SLAP). Te współistniejące zmiany mogą znacznie spowolnić program rehabilitacji i powrót do sprawności.

6. KONTROLA NEUROMIĘŚNIOWA
Kontrola nerwowo-mięśniowa jest definiowana jako wyjście eferentne, czyli motoryczne, w reakcji na wejście aferentne, czyli sensoryczne. Wejście dośrodkowe to zdolność do wykrywania pozycji i ruchu stawu ramienno-głowowego w przestrzeni z wynikającą z tego odpowiedzią eferentną stabilizatorów dynamicznych, które pomagają w stabilizacji głowy kości ramiennej. Uraz, który skutkuje niewystarczającą kontrolą nerwowo-mięśniową, może mieć niekorzystne skutki dla pacjenta. W rezultacie, głowa kości ramiennej nie jest w stanie wyśrodkować się w obrębie panewki, co może negatywnie wpłynąć na otaczające ją stabilizatory statyczne. Lephart i wsp. porównali zdolność do wykrywania ruchu biernego i zdolność do odtwarzania pozycji stawów u pacjentów z normalnymi, niestabilnymi i operacyjnie naprawionymi barkami. Autor donosi o znacznym obniżeniu propriocepcji i kinestezji w niestabilnych barkach.

Propriocepcja jest nieświadomym postrzeganiem ruchu i orientacji przestrzennej wynikającym z bodźców w obrębie układu ciała, które jest wykrywane przez układ nerwowy. Pacjenci z niestabilnym barkiem wymagają kontroli nerwowo-mięśniowej i treningu proprioceptywnego w celu ograniczenia dalszych urazów i wspomagania pełnego powrotu funkcji.

7. POZIOM AKTYWNOŚCI
Ostatnim czynnikiem do rozważenia w nieoperacyjnej rehabilitacji niestabilnego barku jest dominacja ramienia i pożądany poziom aktywności pacjenta. Jeśli pacjent często uprawia sporty na wysokości głowy, takie jak tenis czy siatkówka, program rehabilitacji powinien obejmować specyficzne dla tej dyscypliny ćwiczenia dynamicznej stabilizacji, plyometrię oraz ćwiczenia kontroli nerwowo-mięśniowej w pozycji na wysokości głowy, po osiągnięciu pełnego, wolnego od bólu ROM i spełnieniu odpowiednich kryteriów. Odsetek pacjentów powracających do uprawiania sportu w pozycji nad głową po zwichnięciu dominującego barku jest niski przy zastosowaniu leczenia nieoperacyjnego. Częstość nawrotów niestabilności stawu ramiennego zależy od wieku, poziomu aktywności i dominacji ręki.

IN SUMMARY

Staw ramienno-łopatkowy jest mniej stabilnym stawem, który opiera się na współdziałaniu zarówno dynamicznych (mięśnie) jak i statycznych stabilizatorów (więzadła/ torebka stawowa) w celu utrzymania zgodności w stawie i zachowania stabilności. Pacjentów można podzielić na dwa rodzaje niestabilności barku – traumatyczną (TUBS) i atraumatyczną (AMBRI). Rehabilitacja będzie się różnić w zależności od rodzaju występującej niestabilności oraz od 7 omówionych kluczowych zasad. Zakłócenie współdziałania stabilizatorów lub słaby rozwój któregokolwiek z tych czynników może spowodować niestabilność, ból i utratę funkcji.

Jesteśmy często pytani, w jaki sposób utrzymujemy wysoki poziom uwagi na te czynniki we wszystkich naszych klinikach. Często zbieramy się razem z naszymi lekarzami fizykoterapii, aby lepiej zintegrować badanie i 7 kluczowych czynników leczenia niestabilnego barku. Cieszymy się na współpracę z Państwem, aby pomóc Waszym pacjentom osiągnąć wyniki zmieniające życie. Prosimy o kontakt mailowy [email protected] z wszelkimi pytaniami lub telefoniczny w każdej z naszych 6 lokalizacji w Magic Valley.