Treatment of Hypertension in African Americans and Latinos: The Effect of JNC VI on Urban Prescribing Practices

Dyskusja

Odsetek Afroamerykanów i Latynosów z nadciśnieniem tętniczym w tej kohorcie, odpowiednio 47% i 29%, jest podobny do wyników najnowszej analizy trzeciego badania National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). Zalecenia krajowe sugerują, aby diuretyki były lekami pierwszego wyboru w leczeniu tego nadciśnienia. W przypadku Afroamerykanów, szczególnej grupy etnicznej pod względem ryzyka sercowo-naczyniowego, diuretyki można uzupełnić o CCBs jako terapię dodatkową. JNC VI nie ma szczególnych zaleceń dla Latynosów.

Zaleceniem JNC VI i innych jest stosowanie diuretyków w początkowym leczeniu niepowikłanego nadciśnienia tętniczego. W tym MEC, 43% Afroamerykanów było na monoterapii diuretykiem, podczas gdy kolejne 20% było na terapii skojarzonej zawierającej diuretyk. Wśród Latynosów 27% stosowało monoterapię diuretykami, a 12% terapię skojarzoną, w skład której wchodził diuretyk. Chociaż skuteczne zarówno u Afroamerykanów, jak i u osób rasy kaukaskiej, diuretyki, zwłaszcza tiazydy w małych dawkach, mogą być szczególnie użyteczne jako terapia u tych pierwszych ze względu na ich zwiększoną wrażliwość na sól i niską aktywność reninową. Podczas gdy te leki zwiększają poziom cholesterolu i glukozy w krótkim okresie czasu, pacjenci przyjmujący diuretyki tiazydowe nie wydają się być narażeni na większe ryzyko rozwoju cukrzycy.

W tej kohorcie, Afroamerykanie byli najczęściej leczeni diuretykami, CCBs i inhibitorami ACE. Inhibitory ACE wydają się być skutecznym uzupełnieniem terapii diuretycznej u Afroamerykanów, zarówno ze względu na zwiększone obniżenie ciśnienia krwi tej kombinacji, jak i zmniejszenie produkcji angiotensyny II. Wydaje się, że inhibitory ACE mogą mieć również korzystny wpływ na progresję nadciśnieniowej choroby nerek, zwłaszcza w porównaniu z niektórymi krótko działającymi CCBs. Biorąc pod uwagę nieproporcjonalnie dużą częstość występowania niewydolności nerek wśród Afroamerykanów oraz znaczenie nadciśnienia tętniczego w etiologii tej choroby nerek, właściwe wydaje się stosowanie inhibitora ACE w skojarzeniu z diuretykiem.

W innych sytuacjach klinicznych, takich jak przewlekła niewydolność serca, inhibitory ACE mogą nie być najlepszym lekiem dla Afroamerykanów. Niedawno zgłoszone badanie opisało brak skuteczności enalaprilu u Afroamerykanów z dysfunkcją lewej komory w porównaniu z podobnymi białymi, gdy zastosowano punkt końcowy w postaci zgonu lub hospitalizacji z powodu zastoinowej niewydolności serca. U tych pacjentów jako możliwą terapię zaproponowano nieselektywny b-bloker o aktywności antagonizmu a-adrenergicznego, taki jak karwedilol lub labetalol.

Nadciśnieniowcy wśród Latynosów byli leczeni przede wszystkim inhibitorami ACE i CCBs. Wybór inhibitorów ACE w tej grupie etnicznej jest poparty wynikami kilku ostatnich badań, które zostały opublikowane lub przedstawione po opublikowaniu JNC VI. W badaniu Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) wykazano korzyści ze stosowania inhibitorów ACE w zmniejszaniu zachorowalności i śmiertelności wtórnej do chorób układu sercowo-naczyniowego wśród chorych na cukrzycę. W badaniu Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2 (STOP-2) wykazano, że inhibitory ACE są podobne do terapii konwencjonalnej i do CCB w redukcji częstości występowania zastoinowej niewydolności serca i zawałów serca u osób w podeszłym wieku.

Monoterapia inhibitorami ACE jest zalecana jako terapia w przypadku występowania określonych chorób współistniejących, takich jak cukrzyca typu 1 oraz u pacjentów po zawale serca, u których występuje dysfunkcja skurczowa. Co ciekawe, wśród osób stosujących monoterapię w badanej tu grupie prawie połowa Latynosów (populacja o dużym obciążeniu cukrzycą) przyjmowała inhibitory ACE. Ogólnie jednak terapia jednym lekiem prawdopodobnie nie pozwala na osiągnięcie niższego docelowego ciśnienia tętniczego przy najmniejszej ilości działań niepożądanych.

Alfa-blokery są skuteczne w zmniejszaniu obwodowego oporu naczyniowego, a tym samym zmniejszaniu nadciśnienia tętniczego. Wydaje się, że ich największe działanie występuje w obecności diuretyku. Są one również wskazane do nieinwazyjnego leczenia objawów łagodnego przerostu gruczołu krokowego, co może czynić je atrakcyjnym wyborem jako leki przeciwnadciśnieniowe pierwszego rzutu w wybranej podgrupie pacjentów płci męskiej. Mimo stosunkowo częstego stosowania w tej kohorcie, ostatnie wyniki badania Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) wymagają ponownej oceny stosowania tych leków u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Wstępne wyniki doprowadziły do usunięcia pacjentów z badania z ramienia leczonego a-blokerami z powodu wzrostu częstości występowania zastoinowej niewydolności serca, udaru mózgu i rewaskularyzacji naczyń wieńcowych.

Innym odkryciem w tej populacji osób w wieku poniżej 60 lat był względny brak terapii u tych, którzy sami określili się jako nadciśnieniowcy. Tylko 61% z nadciśnieniem tętniczym Afroamerykanów były obecnie na terapii, podczas gdy 19% były na terapii i zatrzymał. Dwadzieścia procent osób, które zidentyfikowały się jako nadciśnienie, najwyraźniej nigdy nie było na terapii medycznej. Biorąc pod uwagę większą ciężkość choroby nadciśnieniowej wśród Afroamerykanów i wyższe stawki udaru mózgu, choroby nerek i choroby serca widziane w tej populacji ( Tabela II ), ta duża grupa nieleczonych osób (39% nadciśnienia) wydają się być na ryzyko zwiększonej długoterminowej zachorowalności i śmiertelności.

Latynosi w kohorcie, podczas gdy ogólnie uważa się, że mają niższe ciśnienie krwi jako grupa, nie byli leczeni na ich nadciśnienie prawie 50% czasu. To stawia tę grupę z jej niskim obciążeniem chorobami układu krążenia na wyższym ryzyku uszkodzenia narządów docelowych.

Zważywszy na stopień ryzyka sercowo-naczyniowego związanego z nadciśnieniem i udokumentowany wzrost nagłych zgonów, szczególnie wśród Afroamerykanów, kolejny nacisk opiekunów powinien być położony na eliminację wszelkich dodatkowych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego. Jednak niezależnie od poszczególnych leków stosowanych w leczeniu nadciśnienia tętniczego w tych populacjach, stosowanie leków antyhiperlipidemicznych zarówno u Afroamerykanów, jak i Latynosów wynosiło 19% u mężczyzn i 6% u kobiet. Jak już wcześniej stwierdzono, obie populacje w tej kohorcie mają stosunkowo wysokie wskaźniki masy ciała, co zwykle wiąże się z nieprawidłowymi profilami lipidowymi, co sprawia, że stosowanie środków antylipidowych jest odpowiednie w zapobieganiu chorobom układu sercowo-naczyniowego.

Potencjalne ograniczenie w tym przeglądzie obejmuje wykorzystanie samodzielnie opisanej kohorty pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. W przeważającej części osoby, które określiły się jako normotensyjne, nie przyjmowały leków na nadciśnienie (97%). Ponadto w przeglądzie uwzględniono jedynie osoby w wieku poniżej 60 lat, aby skupić się na osobach, u których proces chorobowy najprawdopodobniej odzwierciedlał nadciśnienie pierwotne. Kolejnym ograniczeniem jest fakt, że w przeglądzie uwzględniono niektóre osoby, u których wtórne dane kwestionariuszowe uzyskano bezpośrednio przed wydaniem JNC VI w 1997 roku, jak również równocześnie z nim. Należy jednak zauważyć, że zalecenia JNC V były podobne w odniesieniu do początkowego stosowania diuretyków i b-blokerów jako sugerowanej terapii wstępnej, w przeciwieństwie do naszych ustaleń. Wreszcie, ze względu na stosunkowo niewielką liczbę badanych osób, nie mogliśmy zbadać związku między obecnością cukrzycy, wcześniejszym udarem mózgu lub zawałem serca a zgłoszoną terapią przeciwnadciśnieniową.

Leki przeciwnadciśnieniowe stosowane przez osoby w tej kohorcie nie odpowiadają ściśle opublikowanym krajowym wytycznym. Niektóre zmiany terapeutyczne (np. stosowanie inhibitorów ACE) zaobserwowane w tej grupie są zgodne z informacjami opublikowanymi po ukazaniu się wytycznych JNC VI. Bardziej godna uwagi jest jednak duża liczba osób z nadciśnieniem tętniczym zgłaszanych przez samych siebie w obu populacjach miejskich, które nie są obecnie leczone.

.