Urazy więzadła krzyżowego przedniego – Equilae

Więzadło krzyżowe przednie (ACL), wraz z więzadłem krzyżowym tylnym, pobocznym przyśrodkowym i pobocznym bocznym, jest jednym z głównych więzadeł kolana. Jego główną funkcją jest zapewnienie stabilności stawu.

Jak dochodzi do urazów więzadła krzyżowego przedniego?

Urazy więzadła krzyżowego przedniego są zwykle związane z uprawianiem sportów, głównie sportów obrotowych, takich jak piłka nożna, koszykówka, narciarstwo, rugby itp.

Pacjenci z ostrym uszkodzeniem więzadła krzyżowego przedniego przechodzą przez początkowy etap bólu i stanu zapalnego, który zmniejsza się po pierwszych kilku tygodniach. Po tych pierwszych kilku tygodniach pojawiają się objawy „niewydolności” stawowej lub niestabilności przy wykonywaniu gestów rotacyjnych podczas czynności życia codziennego.

W przypadku pacjentów, u których występują objawy niestabilności stawu podczas czynności życia codziennego i/lub uprawiania sportu, zalecanym leczeniem tego typu urazów jest zabieg operacyjny.

Celem zabiegu operacyjnego jest rekonstrukcja ACL w celu przywrócenia stabilności stawu i tym samym zapobieżenia uszkodzeniu innych struktur (takich jak łąkotki lub chrząstki) oraz późniejszemu wystąpieniu choroby zwyrodnieniowej stawów.

Technika operacyjna i protokoły rehabilitacyjne ewoluowały na przestrzeni lat. Obecnie wyniki funkcjonalne artroskopowej rekonstrukcji ACL są doskonałe w praktycznie wszystkich seriach opublikowanych w literaturze medycznej.

Historia kliniczna

Istnieją różne manewry kliniczne służące do oceny funkcjonalności więzadła krzyżowego przedniego, które wraz z badaniami rentgenowskimi i MRI pozwalają na diagnostykę tego typu urazów.

Idealnym momentem do przeprowadzenia operacji rekonstrukcyjnej więzadła krzyżowego przedniego jest moment, w którym staw uległ obniżeniu, a pacjent odzyskał normalną ruchomość kolana.

Leczenie

Operacje więzadła krzyżowego przedniego w ostatnich latach bardzo się rozwinęły. Obecnie najbardziej rozpowszechniona jest technika zwana „techniką anatomiczną”, w której wykonuje się tunele kostne w kości udowej i piszczelowej, odtwarzające wstawki rodzimego więzadła. Po wykonaniu tuneli wykonuje się plastykę i ACL jest mocowane z odpowiednim napięciem.

W tych przypadkach, w których widoczne jest częściowe rozerwanie więzadła krzyżowego przedniego (od 18% do 25%), zachowuje się nieuszkodzoną część i wykonuje się selektywną rekonstrukcję uszkodzonej części więzadła.

Obecnie ścięgna, które są najczęściej wykorzystywane jako przeszczepy w rekonstrukcji tego więzadła to ścięgna mięśnia szyjnego i rzepki przy zastosowaniu techniki „kość-ścięgno-kość”. Są one autologiczne, tzn. pochodzą od tego samego pacjenta. Wyniki opublikowane w literaturze dla tych dwóch rodzajów przeszczepów są porównywalne, bez istotnych różnic między nimi.

Wykorzystanie ścięgna podkolanowego lub rzepkowego ma w każdym przypadku zalety i wady.

W przypadku ścięgien podkolanowych główną zaletą jest mniejsza zachorowalność okolicy, z której pobierany jest przeszczep oraz możliwość ich regeneracji. Ponadto jest to zabieg korzystny estetycznie, ponieważ blizna jest niewielka (2 cm) i wykonuje się go po wewnętrznej stronie kolana. Główną wadą jest czas integracji ścięgna z kością (10-12 tygodni).

W przypadku ścięgna rzepki największą zaletą jest posiadanie na jego końcach fragmentu kostnego. Pozwala to na szybszą integrację (między 4 a 6 tygodniem) przeszczepu w obrębie tunelu kostnego w porównaniu z ścięgnami szyjnymi. Główną wadą jest większy odsetek bólu kolana, który może pojawić się po operacji oraz blizna, ponieważ jest ona wykonywana w przedniej części i ma od 5 do 6 cm długości.

Podsumowując, decyzja o zastosowaniu tego czy innego przeszczepu jest podejmowana w zależności od wieku, morfotypu oraz sportu uprawianego przez pacjenta.

Inne struktury lub alloprzeszczepy ścięgien nie są zwykle z wyboru w operacjach pierwotnych, rezerwując ten rodzaj przeszczepu do operacji rewizyjnych lub wielopowięziowych.

W związku z tym, istnieje grupa pacjentów, u których występuje większy odsetek niepowodzeń po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego. Do tej grupy należą: pacjenci poniżej 18 roku życia, sportowcy z wysokimi wymaganiami rotacyjnymi, pacjenci z hipermobilnością stawów, pacjenci z wysokim stopniem niestabilności rotacyjnej oraz pacjenci, którzy przeszli operację rewizyjną.

W przypadku pacjentów, którzy należą do jednej z wyżej wymienionych kategorii, zazwyczaj wykonuje się tenodezę przednio-boczną w celu zmniejszenia odsetka niepowodzeń po rekonstrukcji ACL.

Rehabilitacja

Przybliżone fazy rehabilitacji można podzielić na sześć odrębnych bloków, z których każdy ma swój własny okres czasu.

FAZA I (od 0 do 2 tygodni)

– Kontrola bólu i stanu zapalnego oraz odzyskanie pełnego wyprostu kolana.

– Bez dźwigania ciężarów, używanie kul obowiązkowe

– Kolano ze szyną wyprostowane na stałe.

– Ćwiczenia do wykonania: Isometric quadriceps (leg raises).

FAZA II (2 do 4 tygodni)

– progressive partial load-bearing as tolerated with cruts without splint.

– Exercises to do: Izometryczne unoszenie mięśnia czworogłowego (wznosy nóg) i wyprost kolana, który musi stać się taki sam jak kolano kontralateralne.

– Nie należy wykonywać ćwiczeń na ścięgna udowe ani ćwiczeń z otwartym łańcuchem.

FAZA III (od 5 tygodnia do osiągnięcia celów fazy)

– Chodzić prawidłowo, bez utykania i być w stanie stanąć na operowanej nodze.

– Zakończyć stosowanie kul.

– Odzyskać pełne zgięcie, unikając jednocześnie zgięć wymuszonych.

– Ćwiczenia do wykonania: Izometryczne ćwiczenia mięśnia czworogłowego i łańcucha zamkniętego (prasa i przysiady) do 70º zgięcia, ćwiczenia równoważące oraz ćwiczenia propriocepcji i rozciągania mięśni. Bez ćwiczeń w łańcuchu otwartym.

Faza IV (Od spełnienia celów fazy III do 12-16 tygodnia)

– Prowadzenie lekkich ćwiczeń o niskim wpływie bez bólu.

– Ćwiczenia do wykonania: Ćwiczenia mięśni czworogłowych o łańcuchu zamkniętym i ćwiczenia o łańcuchu otwartym, inicjacja do ćwiczeń na ścięgna chomąt, ćwiczenia równoważące oraz ćwiczenia propriocepcji i kontrolowanego uderzenia.

FAZA V (Od osiągnięcia celów fazy IV do tygodnia 24-40)

– Osiągnąć dobrą kontrolę nerwowo-mięśniową w specyficznych ćwiczeniach sportowych o niskim oddziaływaniu.

– Ćwiczenia do wykonania: ćwiczenia sportowe o niskim wpływie, plyometria, bieganie na krótkich dystansach i stopniowe kontynuowanie wzmacniania mięśni czworogłowych bioder i tułowia oraz ścięgien udowych.

FAZA V: Powrót do dowolnej aktywności sportowej

Powrót do aktywności sportowej musi być stopniowy, pacjent musi symulować i ćwiczyć w sposób kontrolowany wszystkie sytuacje, które mogą wystąpić podczas treningu sportowego. Z wyjątkiem przypadków sportowców, którzy wymagają wczesnego powrotu do aktywności sportowej, zaleca się unikanie aktywności kontaktowej i pivotingowej do 8-10 miesięcy po operacji w przypadkach, gdy sport jest typu bardziej swobodnego.

Chirurgia rewizyjna

Chirurgia rewizyjna jest wykonywana u pacjentów, którzy mieli wcześniej plastykę więzadła krzyżowego przedniego i doszło do jego zerwania. Wśród najczęstszych przyczyn niepowodzenia plastyki wymienia się błąd w umiejscowieniu tuneli kostnych w kości udowej i/lub piszczelowej, nowe przypadki skręceń, wystąpienie infekcji itp.

Aby zaplanować rewizję więzadła krzyżowego przedniego, przeprowadza się wcześniej badanie przedmiotowe, rezonans magnetyczny oraz tomografię komputerową 3D. Ostatnie badanie jest tym, które pozwoli na podjęcie decyzji o liczbie wymaganych operacji (między 1 a 2) w celu wykonania nowej rekonstrukcji więzadła.

W odniesieniu do przeszczepów stosowanych w tego typu operacjach, można wykorzystać ścięgno własne pacjenta (autoprzeszczep) lub pochodzące z banku tkanek (alloprzeszczep).

Revisión del ligamento cruzado anterior Revisión del ligamento cruzado anterior Revisión del ligamento cruzado anterior

.