Uszkodzona kostka

Ostre zwichnięcia

Jak w przypadku wszystkich urazów, uzyskanie dobrego wywiadu przed wykonaniem badania fizykalnego pomoże lekarzowi rodzinnemu zdecydować, jakie opcje leczenia należy zastosować. Po pierwsze, ustalenie pozycji stawu skokowego w momencie urazu może pomóc w określeniu stopnia niepełnosprawności. Na przykład, w pozycji plantar-flexed, węższa, tylna część talerza tworzy staw skokowy i jako taka, daje więcej miejsca na „luz” w stawie. Ponadto, w tej pozycji, przednia część kości piszczelowej jest najbardziej napięta,8 co sprawia, że może ona ulec urazowi.

Po drugie, określ, czy pacjent był w stanie natychmiast utrzymać ciężar ciała, czy też potrzebował pomocy przy chodzeniu po urazie. Niemożność utrzymania ciężaru ciała może oznaczać poważniejszy uraz, taki jak możliwe złamanie,9 i dlatego sygnalizuje potrzebę przeprowadzenia dokładniejszej diagnostyki, takiej jak radiografia.

Po trzecie, jeżeli pacjent jest dzieckiem lub nastolatkiem z otwartymi płytkami wzrostowymi, szanse na złamanie płytki wzrostowej są większe i może być wymagany odlew. Radiogramy są wskazane u wszystkich dzieci, aby wykluczyć złamanie Saltera-Harrisa obejmujące płytkę wzrostową.

Po czwarte, jeśli pacjent słyszał odgłosy poppingu lub trzaskania w momencie urazu, mogło dojść do częściowego lub całkowitego zerwania ścięgna.

Wreszcie, jeśli tego typu uraz wystąpił wcześniej, jest bardziej prawdopodobne, że kostka ulegnie ponownemu urazowi.

Zwichnięcia stawu skokowego zostały scharakteryzowane jako stopień I, stopień II lub stopień III (Tabela 1). Przednie więzadło talowo-piszczelowe jest najczęściej uszkadzanym więzadłem,10,11 następnie łydkowo-piszczelowe10 i w końcu tylne talowo-piszczelowe.10 Mimo, że określenie stopnia skręcenia może być trudne, może to być wskazówką do odpowiedniego leczenia.

Skręcenie stopnia I zazwyczaj charakteryzuje się minimalną utratą zdolności funkcjonalnej, minimalnym bólem, minimalnym obrzękiem i zdolnością do dźwigania ciężaru. Integralność więzadeł pozostaje nienaruszona i, zazwyczaj, radiogramy nie są konieczne. Leczenie polega na odpoczynku, obłożeniu lodem, ucisku i uniesieniu (RICE). Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NSAIDs) są pomocne w kontrolowaniu bólu i obrzęku. Kule mogą być przydatne dla pacjentów, którzy nie tolerują dobrze urazu, aby zapobiec ponownemu urazowi podczas próby poruszania się.

Zwichnięcia stopnia II mają tendencję do powodowania pewnego funkcjonalnego upośledzenia, wzrostu subiektywnego bólu, umiarkowanego obrzęku i wybroczyn oraz większych trudności z dźwiganiem ciężarów. Więzadło, chociaż nadal nienaruszone, ma częściowe rozerwanie. Leczenie polega na stosowaniu protokołu RICE i leków NLPZ. Zazwyczaj pacjenci ze zwichnięciem II stopnia wymagają sztywnego wsparcia stawu skokowego, takiego jak gips pneumatyczny lub strzemiączkowy. Niektórzy autorzy zalecają stosowanie gipsu.12 Zaleca się nieobciążanie stawu kulami do czasu, aż chodzenie będzie wolne od bólu. W tym czasie należy rozpocząć ćwiczenia rehabilitacyjne, albo z fizykoterapeutą, albo według zaleconego schematu domowego. Rehabilitacja jest ważna, ponieważ pacjenci, którzy doświadczyli wcześniejszego skręcenia stawu skokowego stopnia II są nie tylko bardziej podatni na ponowne urazy, ale również mają tendencję do większej wiotkości stawu po urazie.

Całkowite zerwanie więzadła wskazuje na skręcenie stopnia III. Pacjent ma poważny ubytek funkcjonalny, silny ból, rozproszony obrzęk i zasinienie oraz niemożność dźwigania ciężaru na stawie. Leczenie zwichnięć III stopnia pozostaje kontrowersyjne. W literaturze istnieje wiele dyskusji na temat stosowania interwencji chirurgicznej w porównaniu z odlewaniem.13,14 Niektórzy eksperci15 zalecają leczenie operacyjne u pacjentów poniżej 40 roku życia i są zwolennikami leczenia zachowawczego, a następnie, w razie konieczności, leczenia operacyjnego u pacjentów powyżej 40 roku życia. Inni16 uważają, że jeśli uszkodzeniu ulega tylko przednia część kości piszczelowej, wystarczający jest odlew, natomiast w przypadku rozerwania zarówno przedniej części kości piszczelowej, jak i kości piętowej uzasadniona jest interwencja chirurgiczna.

Wreszcie Brostrom,17 który jest prawdopodobnie najczęściej cytowanym badaczem klinicznym zajmującym się urazami stawu skokowego, stwierdził, że operacja daje najlepsze wyniki w przypadku zwichnięć III stopnia. Brostrom zakwalifikował to zalecenie dodając, że operacja powinna być podstawowym sposobem leczenia u sportowców, ale nie u pacjentów nie biorących udziału w zawodach. Argumentował on, że wtórna naprawa może być zawsze wykonana później, jeśli zajdzie taka potrzeba.

Określenie, czy uraz jest rzeczywiście częściowym rozdarciem stopnia II czy całkowitym rozdarciem stopnia III może być trudne. Oprócz radiografii, testy kliniczne mogą pomóc w odróżnieniu skręcenia stawu skokowego I i II stopnia od skręcenia III stopnia. Test szuflady przedniej jest używany do oceny integralności przedniej części kości piszczelowej. Trzymając dystalną kość piszczelową i strzałkową w miejscu jedną ręką, lekarz powinien chwycić piętę dotkniętej kostki drugą ręką i spróbować przesunąć kostkę do przodu w stosunku do reszty nogi. Przesunięcie o 4 mm lub większe jest uważane za pozytywne dla przedniego pęknięcia kości piszczelowej.18,19 Bardzo dobry przegląd prawidłowej techniki wykonywania tego testu został napisany prawie 20 lat temu.20

Więzadło piętowo-piszczelowe można ocenić za pomocą testu pochylenia talara. Trzymając dystalny koniec kości piszczelowej i strzałkowej w jednej ręce, lekarz używa drugiej ręki do odwrócenia kontuzjowanej kostki. Można przypuszczać, że więzadło kalcano-piszczelowe jest zaangażowane, jeśli pochylenie jest o 5 do 10 procent większe po stronie kontuzjowanej w porównaniu do nie kontuzjowanej kostki.4

Rutynowe użycie zdjęć radiologicznych kostki jest dyskusyjne. Niektórzy lekarze uważają, że wszystkie zwichnięte kostki powinny być prześwietlane w celu wykluczenia złamania, a inni uważają, że zdjęcia rentgenowskie mogą wykazać utratę integralności ścięgna. W dzisiejszym świecie medycyny dbającej o koszty, użyteczne może być jednak ocenianie urazów stawu skokowego zgodnie z zasadami Ottawa Ankle Rules (Tabela 2).9,21 W ciągu pięciu miesięcy na dwóch oddziałach ratunkowych oceniono 750 dorosłych pacjentów, którzy zgłosili się z ostrymi tępymi urazami stawu skokowego. Celem tego prospektywnego badania było opracowanie klinicznych „reguł decyzyjnych” umożliwiających przewidywanie złamań, co pozwoliłoby na bardziej selektywne stosowanie radiografii.21 Badacze przeprowadzili badanie uzupełniające, stosując te reguły podczas oceny 2,342 pacjentów z ostrymi urazami stawu skokowego zgłaszających się na dwa oddziały ratunkowe.9 Zastosowanie Ottawa Ankle Rules zmniejszyło wykorzystanie radiografii o 28 procent, a obliczona czułość tego testu dla złamań była na poziomie ufności 95 procent. W tym badaniu nie przeoczono żadnych złamań, gdy zastosowano Zasady Ottawskie dotyczące kostek.9