Wpływ bocznego otwarcia otworu wierzchołkowego i rozmiaru pilnika na instrumentację kanału cementowego

Influence of apical foramen lateral opening and file size on cemental canal instrumentation

Ronaldo Araújo SouzaI; Yara T. Corrêa Silva SousaI; José Antônio Poli de FigueiredoII; João da Costa Pinto DantasIII; Suely ColomboIII; Jesus Djalma PécoraIV

IDental School, University of Ribeirão Preto, Ribeirão Preto, SP, Brazil
IIPUC – Pontifical Catholic University, Porto Alegre, RS, Brazil
IIIDepartment of Endodontics, Dental School, EBMSP – Bahiana School of Medicine and Public Health, Salvador, BA, Brazil
IVRibeirão Preto Dental School, USP – University of São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brazil

Korespondencja

ABSTRACT

Since instrumentation of the apical foramen has been suggested for cleaning and disinfection of the cemental canal, selection of the file size and position of the apical foramen have challenging steps. W niniejszej pracy przeanalizowano wpływ bocznego otwarcia otworu wierzchołkowego i rozmiaru pilnika na instrumentację kanału cementowego. Trzydzieści cztery ludzkie siekacze centralne szczęki zostały podzielone na dwie grupy: Grupa 1 (n=17), bez flaringu, i Grupa 2 (n=17), z flaringiem przy użyciu wierteł LA Axxess. K-file o coraz większych średnicach wprowadzano stopniowo do kanału aż do uzyskania wiązania w otworze wierzchołkowym i uwidocznienia wierzchołków, które następnie łączono klejem cyjanoakrylowym etylu. Zestaw korzeń/palik został przekrojony 5 mm od wierzchołka. Wierzchołki badano za pomocą skaningowego mikroskopu elektronowego przy ×140 i rejestrowano obrazy cyfrowe. Dane poddano analizie statystycznej za pomocą testu t-Studenta i dokładnego testu Fishersa na poziomie istotności 5%. Mikrografy SEM wykazały, że 19 (56%) otworów wierzchołkowych wyrastało bocznie w stosunku do wierzchołka korzenia, natomiast 15 (44%) pokrywało się z nim. W grupie 2 stwierdzono istotnie większe trudności w dotarciu do otworu wierzchołkowego. Wyniki sugerują, że im większy rozmiar pilnika foraminalnego, tym trudniejsza może być instrumentacja otworu wierzchołkowego w bocznie wyłonionych kanałach cementowych.

KeyWords: Apical foramen, coronal preflaring, endodontic files, maxillary central incisor.

RESUMO

Wobec faktu, że instrumentacja otworu wierzchołkowego została zasugerowana w celu oczyszczenia i dezynfekcji kanału cementowego, wybór instrumentu i pozycja otworu wierzchołkowego stanowią wymagające kroki. W pracy analizowano wpływ bocznego ujścia otworu wierzchołkowego i głębokości instrumentu na instrumentację kanału cementowego. Trzydzieści cztery siekacze centralne szczęki podzielono na dwie grupy: Grupa 1 (n=17), bez przygotowania szyjki i Grupa 2 (n=17), z przygotowaniem szyjki przy użyciu wierteł LA Axxess. Profile K o coraz większej średnicy były stopniowo wprowadzane do kanału aż do momentu wyrównania w otworze wierzchołkowym i uwidocznienia końcówek, a następnie utrwalane klejem cyjanoakrylowym etylu. Zespoły korzeń-wapno zostały przekrojone 5 mm od wierzchołka. Wierzchołki badano za pomocą skaningowego mikroskopu elektronowego przy powiększeniu 140x i wykonywano zdjęcia cyfrowe. Dane poddano analizie statystycznej za pomocą testu t-Studenta i dokładnego testu Fischera na poziomie istotności 5%. W skaningowej mikroskopii elektronowej wykazano, że 19 (56%) otworów wierzchołkowych wychodziło bocznie w stosunku do wierzchołka korzenia, a 15 (44%) pokrywało się z nim. Istotnie większe trudności z dotarciem do otworu wierzchołkowego obserwowano w Grupie 2. Wyniki sugerują, że im bardziej kalibrowany instrument foraminalny, tym trudniejsze może być instrumentowanie otworu wierzchołkowego w kanałach cementowych z bocznym ujściem.

WPROWADZENIE

Utrata 1 mm długości roboczej zwiększa odsetek niepowodzeń o 14% w zębach ze zmianami okołowierzchołkowymi (1). Ponadto, długość robocza krótsza o ponad 2 mm od wierzchołka stanowi 20% redukcję wskaźnika powodzenia w przypadku obecności zmian okołowierzchołkowych (2). Można to wytłumaczyć obecnością mikroorganizmów w części wierzchołkowej kanału i ich udziałem w rozwoju zmian okołowierzchołkowych (3,4).

Powodzenie leczenia endodontycznego zależy od eradykacji drobnoustrojów z systemu kanałowego i zapobiegania reinfekcji (5). W tym celu uzasadnione wydaje się przypuszczenie, że instrumentacja powinna być przeprowadzona na całej długości kanału, łącznie z częścią cementową, poza zwężeniem wierzchołkowym (6-8).

Oczyszczanie kanału cementowego za pomocą pilnika K o małej średnicy wprowadzonego biernie przez zwężenie wierzchołkowe (9) zostało zakwestionowane przez Souzę (8) oraz Hülsmanna i Schäfera (10). Wykazano, że poszerzenie otworu wierzchołkowego jest korzystniejsze dla gojenia przewlekłych zmian okołowierzchołkowych (11) i powinno być wykonane pilnikiem ściśle dopasowanym do zwężenia kanału, a następnie dwoma następnymi tego typu w serii i rozmiarze (12).

Siekacze centralne szczęki mają zwykle szerokie kanały, co wymaga stosowania dużych pilników. Z drugiej strony, analiza anatomii wierzchołkowej tych zębów wykazuje, że otwór wierzchołkowy często wyłania się bocznie w stosunku do wierzchołka (13-16).

Biorąc pod uwagę, że pilniki o dużej średnicy mają ograniczoną elastyczność, możliwe jest, że oba aspekty, instrumenty o dużej średnicy i boczne otwarcie otworu wierzchołkowego, stanowią pewne wyzwanie przy poszerzaniu otworu wierzchołkowego.

Celem niniejszej pracy była ocena wpływu bocznego otwarcia otworu wierzchołkowego i rozmiaru pilnika na instrumentację kanału cementowego w siekaczach centralnych szczęki.

MATERIAŁ I METODY

Do badań użyto trzydziestu czterech ludzkich siekaczy centralnych szczęki z w pełni rozwiniętymi korzeniami z banku zębów Szkoły Stomatologicznej Bahiana School of Medicine and Public Health. Kryteriami przyjętymi do wyboru zębów był brak złożonej anatomii zewnętrznej, uwypuklonej krzywizny, niekompletnego wykształcenia korzeni i resorpcji wierzchołkowej, co określono na podstawie bezpośredniego badania i radiogramów okołowierzchołkowych. Jeden operator wykonywał wszystkie procedury eksperymentalne.

Dostęp i preparację komory miazgi przeprowadzono przy użyciu okrągłego wiertła z węglika spiekanego #3 (KG Sorensen, Cotia, SP, Brazylia) oraz wiertła Endo-Z (Maillefer, Ballaigues, Szwajcaria).

Po irygacji 1 mL 2,5% NaOCl kanały korzeniowe zgłębiono pilnikiem K o rozmiarze 15 (FKG Dentaire, La-Chaux-de-Fonds, Szwajcaria), wprowadzonym ręcznie do momentu osiągnięcia otworu wierzchołkowego i uwidocznienia końcówki pilnika. W ten sposób określono długość kanału dla wszystkich zębów.

Zęby zostały losowo podzielone na dwie grupy. W grupie 1 (n=17) kanały przepłukiwano 1 mL 2,5% NaOCl i delikatnie wprowadzano do kanału ruchem posuwisto-zwrotnym pilniki K (FKG Dentaire) o stopniowo wzrastającej średnicy, aż do uzyskania wiązania w otworze wierzchołkowym i uwidocznienia jego końcówki. Zapisywano średnicę tego instrumentu i przyklejano go klejem cyjanoakrylowym etylu. Złożone korzenie/pliki zostały przekrojone 5 mm od wierzchołka.

W Grupie 2 (n=17) flaring koronowy przeprowadzono przy użyciu wierteł LA Axxess 20/0,06 i 35/0,06 (SybronEndo, Glendora, CA, USA), podłączonych do silnika endodontycznego Endo-Pro torque (Driller, Jaguaré, ES, Brazylia) z momentem obrotowym 3,5 N-cm i prędkością 6000 rpm. Wiertła wprowadzano do 4 mm od wierzchołka, a kanały przepłukiwano 1 mL 2,5% NaOCl przy każdej zmianie instrumentu. Do irygacji w obu grupach użyto strzykawki wyciskowej o pojemności 5 mL i końcówki kapilarnej (Ultradent Products Inc., South Jordan, UT, USA).

Po wykonaniu flaringu koronowego ponownie wprowadzono do otworu wierzchołkowego pilnik K o rozmiarze 15 w celu przywrócenia drożności, a następnie pilniki K o stopniowo wzrastającej średnicy delikatnie wprowadzano do kanału ruchem posuwisto-zwrotnym do momentu uzyskania wiązania w otworze wierzchołkowym i uwidocznienia jego wierzchołka. Zapisano średnicę tego instrumentu i przyklejono go klejem cyjanoakrylowym etylu. Złożone korzenie/pliki zostały przekrojone 5 mm od wierzchołka.

Korzenie obu grup umocowano na króćcach i napylono złotem, jak podano wcześniej (17), a do badania wierzchołków użyto skaningowego mikroskopu elektronowego Philips XL-30 (Philips, Eindhoven, Holandia) przy powiększeniu ×140. Obrazy były rejestrowane cyfrowo, a dane analizowano statystycznie za pomocą testu t-Studenta i dokładnego testu Fishera. Dla wszystkich analiz przyjęto poziom istotności 5%.

WYNIKI

Średni rozmiar plików w każdej grupie, a także odchylenia standardowe, wartości minimalne i maksymalne oraz mediany przedstawiono w tabeli 1.

Średnie wartości wielkości pilników poddano testowi t-Studenta i zaobserwowano istotne statystycznie różnice pomiędzy grupami (p=0). Średni rozmiar pilników foraminalnych (tzn. tych, które wiążą się w kanale cementowym) był większy w Grupie 2 (z flaringiem), co przedstawia Tabela 2. Różnice w częstości występowania poszczególnych rozmiarów pilników testowano dokładnym testem Fishera. Statystycznie istotną różnicę (p=0,047) zaobserwowano pomiędzy rozmiarami pilników 30 i 35 w Grupie 1, w porównaniu z Grupą 2. Dla pozostałych rozmiarów plików nie zaobserwowano istotnej różnicy pomiędzy grupami.

Analiza mikrografów SEM wykazała, że 19 (56%) otworów wierzchołkowych wyłoniło się bocznie w stosunku do wierzchołka korzenia (Ryc. 1A), natomiast 15 (44%) pokrywało się z nim (Ryc. 1B). W grupie 2 stwierdzono większe trudności przy próbie wprowadzenia pilników do otworu wierzchołkowego niektórych kanałów, zwłaszcza tych o lekko zakrzywionych korzeniach (ryc. 2A i 2B).

DISCUSSION

Oprócz przyczynienia się do bardziej precyzyjnego określenia rzeczywistej średnicy wierzchołkowej (18,19), innym celem sfazowania dostępu jest ułatwienie penetracji pilnikiem i instrumentacji wierzchołkowej trzeciej części kanału. W związku z tym, wykonanie sfazowania koronowego powinno również ułatwić penetrację pilnika aż do otworu wierzchołkowego.

Zmniejszając przeszkody w trzeciej części szyjki i środkowej części kanału, flaring umożliwił wprowadzenie większych pilników do otworu wierzchołkowego w Grupie 2, jak pokazano w tabelach 1 i 2. W tej grupie napotkaliśmy jednak większe trudności z wprowadzeniem pilników do otworu wierzchołkowego niektórych kanałów, szczególnie w kanałach o lekko zakrzywionych korzeniach (Ryc. 2A i 2B). W przypadku korzeni prostych trudności te były mniejsze.

Konieczność poszerzenia kanału korzeniowego nie jest uzasadniona jedynie ze względów mechanicznych (kształtujących). Istnieje również przyczyna biologiczna (oczyszczanie) (20,21). Powodzenie leczenia endodontycznego zależy od eradykacji drobnoustrojów z systemu kanałowego (5), a oczyszczenie kanału korzeniowego za pomocą instrumentacji i irygacji jest uważane za najważniejszy pojedynczy czynnik w zapobieganiu i leczeniu chorób endodontycznych (22). Dlatego też, podobnie jak w zębinowej części kanału, należy rozważyć instrumentację kanału cementowego.

Poszerzenie otworu wierzchołkowego jest korzystniejsze dla gojenia przewlekłych zmian okołowierzchołkowych (11), ponieważ istnieje większa szansa na eradykację drobnoustrojów z kanału korzeniowego, szczególnie tych znajdujących się w kanale cementowym, co sprzyja kontroli infekcji.

Instrumenty o dużej średnicy są mniej elastyczne i dlatego trudniej je zgiąć przed wprowadzeniem do otworów wierzchołkowych, które otwierają się bocznie. Możliwe, że w takich sytuacjach nacisk wywierany podczas wprowadzania pilników do otworu wierzchołkowego powoduje zmiany w jego konfiguracji anatomicznej. Pomimo konieczności powiększenia otworu w celu lepszej kontroli zakażeń, instrumentacja przy użyciu większych pilników może stanowić wyzwanie w przypadku otworów bocznych.

W związku z tym można zalecić wstępną penetrację aż do otworu mniejszymi pilnikami, które są w stanie dotrzeć do otworu bez stosowania nadmiernego nacisku. W kolejnym etapie można zastosować pilniki większych rozmiarów. Alternatywą może być zastosowanie bardziej elastycznych instrumentów, takich jak pilniki niklowo-tytanowe (NiTi), pilniki z bezpieczną regulacją (SAF) (23) lub opracowanie odpowiednich instrumentów do tego celu.

Przedstawione wyniki wskazują, że im większy rozmiar pilnika foraminalnego, tym trudniejsza może być instrumentacja otworu wierzchołkowego w bocznie wychodzących kanałach korzeniowych. Należy przeprowadzić dalsze badania na ten temat, z uwzględnieniem innych grup zębów.

1.Chugal NM, Clive JM, Spangberg L. Endodontic infection: some biologic and treatment factors associated with outcome. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003;96:81-90.

2.Wu M-K, Wesselink PR, Walton RE. Apical terminus location of root treatment procedures. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000;89:99-103.

3.Nair PNR, Henry S, Cano V, Vera J. Microbial status of apical root canal system of human mandibular first molars with primary apical periodontitis after 'one visit’ endodontic treatment. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005;99:231-252.

4.Ricucci D, Pascon EA, Ford TR, Langeland K. Epithelium and bacteria in periapical lesions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006;101:239-249.

5.Haapasalo M, Shen Y, Qian W, Gao Y. Irrigation in Endodontics. Dent Clin North Am 2010;54:291-312.

6.Souza RA. Clinical and radiographic evaluation of the relationship between the apical limit of root canal filling and success in Endodontics. Part 1. Braz Endod J 1998;3:43-48.

7.Carrotte P. Endodoncja: Część 7 Przygotowanie kanału korzeniowego. Brit Dent J 2004;197:603-613.

8.Souza RA. The importance of apical patency and cleaning of the apical foramen on root canal preparation. Braz Dent J 2006;17:6-9.

9.Lambrianidis T, Tosounidou E, Tzoanopoulou M. The effect of maintaining apical patency on periapical extrusion. J Endod 2001;27:696-698.

10.Hülsmann M, Schäfer E. Apical patency: fact and fiction-a myth or a must? Przyczynek do dyskusji. ENDO (London England) 2009;3:275-284.

11.Borlina SC, Souza V, Holland R, Murata SS, Gomes-Filho JE, Dezan Junior E, et al.. Influence of apical foramen widening and sealer on the healing of chronic periapical lesions induced in dogs’ teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010;109:932-940.

12.Butler NP. Apical debridement – hipoteza i wstępne doniesienie. J Br Endod Soc 1970;4:52-56.

13.Gutierrez JHG, Aguayo P. Apical foraminal openings in human teeth: number and location. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1995;79:769-777.

14.Martos J, Ferrer-Luque CM, González-Rodríguez MP, Castro LA. Topographical evaluation of the major apical foramen in permanent human teeth. Int Endod J 2009;42:329-334.

15.Rahimi S, Shahi S, Yavari HR, Reyhani MF, Ebrahimi ME, Rajabi E. A stereomicroscopy study of root apices of human maxillary central incisors and mandibular second premolars in an Iranian population. J Oral Science 2009;51:411-415.

16.Souza RA, Figueiredo JAP, Colombo S, Dantas JCP, Lago M, Pécora JD. Location of the apical foramen and its relationship with foraminal file size. Dent Press Endod 2011;1:64-68.

17.Vier FV, Figueiredo JAP. Prevalence of different periapical lesions associated with human teeth and their correlation with the presence and extension of apical external root resorption. Int Endod J 2002;35:710-719.

18.Pécora JD, Capelli A, Guerisoli DMZ, Spanó JC, Estrela C. Influence of cervical preflaring on apical file size determination. Int Endod J 2005;38:430-435.

19.Vanni JR, Santos R, Limongi O, Guerisoli DM, Capelli A, Pécora JD. Influence of cervical preflaring on determination of apical file size in maxillary molars: Analiza SEM. Braz Dent J 2005;16:181-186.

20.Chuste-Guillot MP, Badet C, Peli JF, Perez F. Effect of three nickel-titanium rotary file techniques on infected root dentin reduction. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006;102:254-258.

21.Bonsor SJ, Nichol R, Reid TMS, Pearson GJ. An alternative regimen for root canal disinfection. Br Dent J 2006;201:101-105.

22.Haapasalo M, Endal U, Zandi H, Coil JM. Eradication of endodontic infection by instrumentation and irrigation solutions. Endod Topics 2005;10:77-102.

23. Souza RA, Sousa YTCS, Figueiredo JAP, Dantas JCP, Colombo S, Pécora JD. Relationship between files that bind at the apical foramen and foramen openings in maxillary central incisors – A SEM Study. Braz Dent J 2011;22:455-459.

24. Metzger Z, Teperovich E, Zary R, Cohen R, Hof R. The Self-adjusting File (SAF). Część 1: Respecting the root canal anatomy – nowa koncepcja pilników endodontycznych i jej realizacja. J Endod 2010;36:679-690.