Wrzody brzeżne po Roux-en-Y Gastric Bypass: Pain for the Patient…Pain for the Surgeon

by Camellia Racu, MD, MPH; Amir Mehran, MD, FACS, FASMBS

Bariatric Times. 2010;7(1):23-25

Abstract

With the rising number of Roux en-Y gastric bypasses performed around the world, general surgeons should expect to face an equally rising number of early- and late-term complications. Owrzodzenia brzeżne lub zespolenia stanowią większość tych przypadków, reprezentując aż 52% powikłań pooperacyjnych. Owrzodzenie brzeżne jest trudnym problemem, który może być przyczyną znacznej zachorowalności u pooperacyjnego pacjenta bariatrycznego. Jego etiologia pozostaje nieuchwytna i być może wieloczynnikowa, obejmująca zarówno czynniki egzogenne, jak i wewnętrzne lub techniczne. Ponadto, choć zapobieganie jest kluczowe, często jest trudne do osiągnięcia. Podczas gdy większość tego typu owrzodzeń reaguje na terapię medyczną, istnieje pewna grupa pacjentów, u których pomimo odpowiedniego leczenia nadal występują objawowe, nie gojące się owrzodzenia, wymagające interwencji chirurgicznej. Aktualne piśmiennictwo nie zawiera zbyt wielu informacji na temat optymalnego postępowania chirurgicznego w przypadku owrzodzeń brzeżnych niepoddających się leczeniu farmakologicznemu, co być może jest odzwierciedleniem niejasnej etiologii owrzodzeń brzeżnych. Celem tego przeglądu jest podsumowanie aktualnej wiedzy na temat owrzodzeń brzeżnych, począwszy od rozpoznania i postępowania medycznego, a skończywszy na aktualnych metodach postępowania chirurgicznego, w tym na technikach innowacyjnych. Celem jest rozpoznanie czynników ryzyka, promowanie przestrzegania przez pacjentów zasad leczenia oraz zapoznanie się z opcjami chirurgicznymi i środkami zapobiegawczymi.

Słowa kluczowe
wrzody brzeżne, owrzodzenie stomii, wrzód zespolenia, operacja ominięcia żołądka, Roux-en-Y gastric bypass, chirurgia bariatryczna

Finansowanie:
Autorzy nie ujawnili żadnych informacji finansowych związanych z treścią tego artykułu.

Epidemiologia: Co wiemy o owrzodzeniach brzeżnych?

Owrzodzenia brzeżne stanowią jedno z najbardziej problematycznych powikłań pooperacyjnych po zabiegu Roux-en-Y gastric bypass (RYGB). Owrzodzenie brzeżne, lub owrzodzenie stomalne, odnosi się do rozwoju erozji błony śluzowej w miejscu zespolenia żołądkowo-jelitowego, zwykle po stronie jejunalnej. Wrzody brzeżne powstają najczęściej po zabiegach ominięcia żołądka, w których resztka żołądka lub dystalny żołądek jest zszywany, ale nie dzielony. Udokumentowana częstość występowania wrzodów brzeżnych jest dość zmienna i waha się od 0,6 do 16 procent. Prawdziwa częstość występowania jest najprawdopodobniej znacznie wyższa niż podawana, ponieważ udokumentowane wrzody reprezentują tylko te, które zostały zidentyfikowane podczas endoskopii, a wiele z nich może być leczonych farmakologicznie na podstawie objawów bez poddania się ocenie endoskopowej. Csendes i wsp. opublikowali prospektywne badanie rutynowej pooperacyjnej oceny endoskopowej, które ujawniło, że spośród zidentyfikowanych owrzodzeń brzeżnych 28% było bezobjawowych.

Prospektywna natura owrzodzeń brzeżnych ujawniła interesujący rozkład częstości występowania w czasie: wysoka częstość występowania owrzodzeń brzeżnych w miesiąc po operacji i niska częstość występowania w 1 lub 2 lata po operacji ominięcia żołądka. W jednym z badań Patel i wsp. u pięciu procent pacjentów rozwinęły się owrzodzenia brzeżne, a około jedna trzecia z nich wymagała ponownej operacji. Po zbadaniu 72 procent tych pacjentów stwierdzono obecność przetok żołądkowo-żołądkowych.

Zidentyfikowano szereg czynników ryzyka, które przyczyniają się do powstawania owrzodzeń brzeżnych. Palenie tytoniu i stosowanie niesteroidowych środków przeciwzapalnych (NSAIDS) są jednymi z głównych sprawców. Ponadto pacjenci z dużym workiem żołądkowym lub ci, u których doszło do przerwania ciągłości linii zszywek, są również w grupie wysokiego ryzyka powstania owrzodzenia brzeżnego. Stwierdzono, że częściowe zwężenie zespolenia jest również związane z owrzodzeniem brzeżnym. W badaniu przeprowadzonym przez Gumbsa i wsp.10 stwierdzono, że przetoka żołądkowo-żołądkowa występuje u 19% pacjentów, u których rozwinęło się owrzodzenie brzeżne. Podczas gdy patogeneza nie jest jasno wyjaśniona, jeden z proponowanych mechanizmów odpowiedzialnych za powstawanie owrzodzeń obejmuje wysoką produkcję kwasu lub inny czynnik, który niszczy integralność bariery śluzówkowej. MacLean i wsp. opisali „wrzody szewne”, przypisując trwałym szwom udział w erozji błony śluzowej. Stwierdzono, że zmiana szwu permanentnego na wchłanialny znacząco zmniejszyła częstość występowania pooperacyjnych owrzodzeń brzeżnych. Inne czynniki, takie jak używanie alkoholu, steroidów, Helicobacter pylori, nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich i przewlekła antykoagulacja, mogą prowadzić do pooperacyjnego owrzodzenia brzeżnego. Dokładny związek między H. pylori a rozwojem owrzodzeń brzeżnych jest niejasny; jednak badacze zidentyfikowali tę bakterię jako czynnik ryzyka.

Choć dokładna etiologia owrzodzeń brzeżnych pozostaje niejasna, postuluje się pewne mechanizmy. NSAIDS prowadzą do uszkodzenia błony śluzowej, palenie tytoniu powoduje niedokrwienie błony śluzowej, a ciała obce (szwy lub zszywki) mogą prowadzić do rozpadu błony śluzowej i owrzodzenia. Środowisko o wysokiej kwasowości może powstać z rozszerzonego zbiornika żołądkowego lub, w przypadku przetoki żołądkowo-żołądkowej, kwas wytwarzany w resztkach żołądka może refluksować do worka żołądkowego przez przetokę i naruszać integralność błony śluzowej. Jelito czcze tuż dystalnie od zespolenia żołądkowo-jelitowego jest skąpane w tym kwasie, a ponieważ nie ma zdolności buforowania kwasów jak dwunastnica, staje się podatne na powstawanie wrzodów.

Csendes i wsp. zaproponowali kilka wyjaśnień dotyczących owrzodzeń brzeżnych, które rozwijają się we wczesnym okresie pooperacyjnym. W bezpośrednim okresie 3 do 4 tygodni po operacji jest mało prawdopodobne, aby nieliczne komórki ciemieniowe małego worka żołądkowego produkowały nadmiar kwasu, który mógłby spowodować powstanie wrzodu. Stwierdzono istotnie większą częstość występowania wrzodów w przypadku zabiegów ominięcia żołądka z zachowaniem resztek żołądka i mniejszą liczbę owrzodzeń brzeżnych w przypadku usunięcia resztek żołądka. Sugerowano, że ta różnica techniczna może mieć decydujące znaczenie w patogenezie owrzodzeń brzeżnych po ominięciu żołądka. Inne wyjaśnienia obejmują użycie elektrokauteryzmu, element niedokrwienia, reakcję zapalną na szew chirurgiczny, nawet jeśli jest wchłanialny, oraz pewne powiązanie z częściowym zwężeniem zespolenia, również w odpowiedzi na reakcję zapalną.

Późne owrzodzenia zespolenia, zwykle występujące po roku lub później od operacji ominięcia żołądka, są często opisywane w większości literatury jako owrzodzenia brzeżne. Ta jednostka chorobowa jest zwykle spowodowana wysoką produkcją kwasu żołądkowego, prawdopodobnie z powodu dużego woreczka żołądkowego, albo wykonanego w czasie budowy, albo poszerzenia woreczka z czasem, co powoduje zwiększenie masy komórek ciemieniowych. Te późne wrzody zespolenia mają tendencję do agresywnego zachowania i mogą prowadzić do ostrej perforacji lub poważnego krwawienia, wymagając nagłej interwencji chirurgicznej.

Diagnostyka: Jak rozpoznać wrzody brzeżne?
Pacjenci po pomostowaniu omijającym żołądek często zgłaszają się z konstelacją objawów ze strony górnego odcinka przewodu pokarmowego, które mogą być trudne do zinterpretowania i zróżnicowania. Pacjenci z wrzodami brzeżnymi zazwyczaj zgłaszają się z bólem brzucha, nudnościami i wymiotami, a w bardziej ekstremalnych przypadkach z krwawieniem, niedrożnością stomii, a nawet perforacją. W 2008 roku Patel i wsp. stwierdzili, że ból brzucha, występujący u 66,6% pacjentów, jest najczęstszym objawem nieprzezwyciężalności choroby, prowadzącym do rewizji chirurgicznej. W związku z tym, gdy u tych pacjentów występują niejasne objawy brzuszne, wymagają oni ukierunkowanego i dokładnego badania.

Endoskopia jest badaniem diagnostycznym z wyboru. Lee i wsp. wykazali, że endoskopia jest dokładna w ocenie pooperacyjnych objawów ze strony górnego odcinka przewodu pokarmowego; podobnie, okazała się ona bezpieczna i skuteczna w leczeniu powikłań po ominięciu żołądka. Podczas endoskopii należy wykonać biopsję w celu oceny obecności H. pylori. Należy również przeprowadzić ocenę w kierunku przetoki żołądkowo-żołądkowej, zarówno podczas endoskopii, jak i za pomocą serii badań górnego odcinka przewodu pokarmowego, które powinny obejmować projekcję w lewym bocznym podżebrzu. Lee i wsp.7 stwierdzili również, że pacjenci, u których objawy ze strony górnego odcinka przewodu pokarmowego wystąpiły we wczesnym okresie pooperacyjnym, poniżej trzech miesięcy, są bardziej narażeni na nieprawidłowe wyniki badań endoskopowych. Owrzodzenia brzeżne zostały zidentyfikowane u 15,8 procent pacjentów ocenianych za pomocą endoskopii z powodu objawów górnego odcinka przewodu pokarmowego. Spośród wszystkich objawowych pacjentów, którzy przeszli górną endoskopię, u 70 procent stwierdzono nieprawidłowości związane z ich operacją ominięcia żołądka. Jednak tylko 4,7 procent pacjentów, którzy przeszli endoskopię w ciągu pierwszych trzech miesięcy, rozwinęło wrzody brzeżne, podczas gdy 26 procent zostało zidentyfikowanych poza pierwszymi trzema miesiącami.

Medical Management: Jakie terapie medyczne są dostępne i jak skuteczne?
Leczenie owrzodzenia brzeżnego zależy od jego etiologii. W przypadku palaczy konieczne jest zaprzestanie palenia. Z punktu widzenia profilaktyki kluczowe jest stosowanie inhibitorów pompy protonowej w bezpośrednim okresie pooperacyjnym, przez pierwsze 3 do 4 miesięcy. Długość terapii nie jest uniwersalna i w dużej mierze zależy od programu, ale waha się od początkowej hospitalizacji pooperacyjnej przez kilka pierwszych miesięcy do momentu normalizacji przyjmowania pokarmu. W przypadku udokumentowanego objawami lub endoskopią owrzodzenia brzeżnego, wstępne leczenie polega na włączeniu inhibitora pompy protonowej i zawiesiny sukralfatu (1g płynu doustnego q6hr) na okres 3 do 6 miesięcy. W przypadku terapii kompleksowej należy wykonać test oddechowy lub serologiczny na obecność H. pylori; leczenie eradykacyjne obejmuje dwa antybiotyki i inhibitor pompy protonowej.

W 2009 roku Lee i wsp. stwierdzili, że 12 z 1079 pacjentów, u których endoskopia wykazała obecność owrzodzeń brzeżnych, odpowiedziało na leczenie farmakologiczne w postaci doustnej zawiesiny sukralfatu i inhibitora pompy protonowej. Całkowite wygojenie tych wrzodów wykazano w badaniu endoskopowym górnego odcinka przewodu pokarmowego wykonanym po 2 do 8 tygodniach od zakończenia leczenia. Po powstaniu owrzodzenia większość pacjentów reaguje na leczenie farmakologiczne. Z drugiej strony, jeśli brzeżne owrzodzenie pozostaje nieleczone lub utrzymuje się pomimo odpowiedniego leczenia, może prowadzić do powstania zwężeń i ostatecznie do niedrożności ujścia żołądka, co wymaga licznych rozszerzeń endoskopowych. W związku z tym należy bezwzględnie ocenić, czy wrzód odpowiada na leczenie farmakologiczne i czy wykazuje oznaki gojenia w powtórnej endoskopii. Niewygojenie wymaga interwencji chirurgicznej.

Interwencja chirurgiczna: When is it time to operate?
Although marginal ulcers have traditionally been thought of as relatively rare complications following RYGB and those requiring revision even more uncommon, recent data reveal that the reoperation rate is greater than initially believed. Poza trudnościami natury medycznej, wskazania do operacji obejmują pacjentów z przetoką żołądkowo-żołądkową i owrzodzeniem brzeżnym, pacjentów z przewlekłą niedokrwistością wtórną do powolnej utraty krwi z przewodu pokarmowego oraz pacjentów z masywnym krwawieniem z owrzodzenia brzeżnego. Chorzy z przetoką żołądkowo-żołądkową wymagają chirurgicznego oddzielenia woreczka od resztek żołądka lub gastrektomii resztkowej. Alternatywnym podejściem jest zastosowanie górnej endoskopii z aplikacją fibryny w celu uszczelnienia przetoki. Ponadto, endoskopia jest również przydatna do usuwania ciał obcych, takich jak szwy lub zszywki, które uniemożliwiają gojenie się wrzodów. W przypadku nieprzezwyciężonych problemów medycznych standardowe leczenie chirurgiczne polega na wycięciu całego łożyska wrzodu w miejscu gastrojejunostomii i odtworzeniu anatomii za pomocą nowej gastrojejunostomii. Obecność wrzodu brzeżnego i nie gojącej się przetoki żołądkowo-żołądkowej zwykle wymaga natychmiastowego postępowania chirurgicznego. W przypadku prostego wrzodu brzeżnego, operacja jest wskazana, gdy objawy wrzodu utrzymują się pomimo maksymalnej terapii inhibitorem pompy protonowej i sukralfatem przez trzy miesiące bez wyleczenia, czynniki ryzyka, takie jak palenie tytoniu i NSAIDS zostały wyeliminowane, a stan odżywienia pacjenta został zoptymalizowany.

Opcje postępowania chirurgicznego
Rewizję pomostowania żołądka w celu leczenia wrzodu brzeżnego można wykonać metodą otwartą lub laparoskopową; w dużej mierze zależy to od doświadczenia chirurga w zakresie rewizji chirurgii bariatrycznej i zaawansowanej laparoskopii, a także od podejścia zastosowanego u pacjenta podczas pierwotnej operacji. Nguyen i wsp. opisali operacje rewizyjne w przypadku owrzodzeń brzeżnych jako obejmujące resekcję gastrojejunostomii zawierającej wrzód i rekonstrukcję. Jeśli jest to technicznie możliwe, preferowane jest podejście laparoskopowe ze względu na korzyści w postaci zmniejszenia bólu pooperacyjnego, szybszego powrotu do zdrowia i mniejszej liczby powikłań rany. Technika ta obejmuje założenie pięciu trokarów, usunięcie zrostów między żołądkiem a wątrobą, odciągnięcie wątroby, wycięcie worka żołądkowego z pozostałości żołądka, całkowite zmobilizowanie kończyny Roux i, jeśli znajduje się ona w pozycji retrokolicznej, podzielenie jej 3 do 5 cm dystalnie od gastrojejunostomii w celu ustawienia jej w pozycji antekolicznej. Następnie mobilizuje się, dzieli i przecina worek żołądkowy 1 cm powyżej gastrojejunostomii w celu wycięcia owrzodzonej części, po czym wykonuje się reanastomozę przy użyciu staplera liniowego lub okrężnego. W przypadku użycia staplera okrężnego, kowadełko 25 mm jest wprowadzane drogą przezorną do worka żołądkowego. Stapler okrężny jest wprowadzany transabdominalnie i umieszczany przez otwór w kończynie Roux. Gastrojejunostomia jest wytwarzana poprzez zbliżenie kowadełka w worku do staplera okrężnego w kończynie Roux. Pozostawiona w jelicie czczym enterotomia jest zamykana za pomocą staplera liniowego. Endoskopia śródoperacyjna jest wykonywana z gastrojejunostomią zanurzoną pod wodą w celu sprawdzenia szczelności zespolenia. W 1. dobie pooperacyjnej (POD 1) pacjent poddawany jest badaniu gastrograficznemu górnego odcinka przewodu pokarmowego w celu określenia zrekonstruowanej anatomii i wykluczenia nieszczelności lub niedrożności. Jeśli wynik badania jest prawidłowy, pacjent otrzymuje bariatryczną dietę płynną i zostaje wypisany w POD 2 z inhibitorem pompy protonowej przez 6 do 8 tygodni po operacji.

Następujące kluczowe punkty zostały zaczerpnięte z literatury jako kluczowe elementy laparoskopowej rewizyjnej chirurgii bariatrycznej w przypadku owrzodzeń brzeżnych. Zastosowanie endoskopii śródoperacyjnej ma kluczowe znaczenie w rewizyjnej chirurgii bariatrycznej, ponieważ pomaga wyjaśnić anatomię, w tym worek żołądkowy, gastrojejunostomię i dystalną część jelita czczego. Ponadto, endoskopia ułatwia dysekcję obszaru zainteresowania, służy jako przewodnik do całkowitej resekcji owrzodzonego obszaru i może być użyta do sprawdzenia nowo utworzonego zespolenia pod kątem nieszczelności. Na Uniwersytecie Kalifornijskim w Los Angeles tworzymy początkowy worek żołądkowy przy użyciu podejścia pars flaccida do worka mniejszego. Technika pars flaccida polega na wprowadzeniu i podzieleniu często przezroczystego jelita cienkiego, które zalega na ogoniastym płacie wątroby. Naczynia w jelicie cienkim są dzielone z zachowaniem lewej tętnicy wątrobowej. Okno do worka mniejszego umożliwia tunelowanie zażołądkowe do połączenia żołądkowo-przełykowego, odsłaniając kąt Hisa. W przypadku rewizji, jeśli okno do krzywizny mniejszej żołądka jest zatarte w wyniku wcześniejszej dysekcji, można zbliżyć się do worka mniejszego od krzywizny większej za pomocą manewru tunelowania wstecznego, uważając, aby nie uszkodzić naczyń krzywizny mniejszej. Jeśli pozostałość żołądka nie została oddzielona od worka żołądkowego podczas pierwotnej operacji, używa się liniowego staplera endoskopowego do przecięcia żołądka i wytworzenia nowego worka, tak aby był on niewielkich rozmiarów i wykluczał dno żołądka. Oprócz korekcji przerwania linii zszywek, innymi elementami, które należy ocenić i rozwiązać śródoperacyjnie są wielkość i orientacja worka. Jeśli nie stwierdzono innych nieprawidłowości technicznych lub zewnętrznych czynników ryzyka, St. Jean i wsp. zalecają wykonanie wagotomii pniowej w celu rozwiązania problemu potencjalnie dużego rozmieszczenia komórek ciemieniowych w worku żołądkowym. Większość chirurgów bariatrycznych nie zaleca jednak wagotomii pniowej.

W przypadku perforowanego wrzodu brzeżnego stwierdzono, że laparoskopia diagnostyczna z naprawą jest bezpieczna i skuteczna, szczególnie w ciągu pierwszych 24 godzin od rozpoznania i u pacjentów bez dowodów na sepsę lub niestabilność hemodynamiczną. Pierwszym krokiem jest przeprowadzenie dokładnego badania poprzez mobilizację resztek żołądka, dwunastnicy i kończyny Roux w celu zidentyfikowania źródła perforacji. Po jej zidentyfikowaniu wykonuje się naprawę, podklejając perforację łatą jelitową i omentalną. Inni zalecają pierwotne zamknięcie perforacji szwem wchłanialnym, wzmocnienie łatą więzadła żołądkowo-jelitowego i uszczelniaczem fibrynowym oraz założenie drenu do odsysania zamkniętego. Jeśli naprawa laparoskopowa nie może być bezpiecznie przeprowadzona, plan operacyjny powinien być wykonany w sposób otwarty. Jeśli pierwotne zamknięcie nie jest możliwe, kolejnym właściwym postępowaniem jest irygacja i drenaż. Jeśli podejrzewa się niedokrwienie jako przyczynę perforacji wrzodu brzeżnego, wskazana jest całkowita rekonstrukcja gastrojejunostomii. Ponadto, jeśli podejrzewa się, że źródłem wrzodu jest nadmiar masy komórek ciemieniowych, zaleca się wagotomię pniową z rewizją worka żołądkowego lub bez niej.

W naszej instytucji pacjenci, u których występują bóle w nadbrzuszu, nudności, wymioty, krwiomocz lub nietolerancja pokarmowa, poddawani są badaniu endoskopowemu i rozpoczyna się u nich terapię inhibitorem pompy protonowej i sukralfatem, a następnie powtórną endoskopię za osiem tygodni. Brak ustąpienia objawów lub wygojenia owrzodzenia brzeżnego w ciągu trzech miesięcy jest wskazaniem do interwencji chirurgicznej. W naszej praktyce wymagania przedoperacyjne zarówno dla początkowej, jak i rewizyjnej chirurgii bariatrycznej obejmują obowiązkowe zaprzestanie palenia tytoniu przez co najmniej trzy miesiące i wykazanie serologicznym badaniem, że nie palimy.

Jeden z naszych pacjentów nie przeszedł maksymalnej terapii medycznej w cztery miesiące po laparoskopowym RYGB (podejście antecolic i antegastric) i wymagał rewizji gastrojejunostomii w celu leczenia wrzodu brzeżnego. Aby opanować wrzód brzeżny u tego konkretnego pacjenta, eksperymentowaliśmy z nowym podejściem, które opisujemy poniżej. Śródoperacyjnie stwierdziliśmy, że wrzód przedniej ściany żołądka i jelit przedziurawił się do lewego bocznego segmentu wątroby; uważamy, że był to powód, dla którego wrzód nie zagoił się podczas leczenia. Dokonaliśmy rewizji zespolenia, wycinając przednią owrzodzoną ścianę i przede wszystkim naprawiliśmy ubytek, zbliżając worek żołądkowy do ściany jelita czczego za pomocą wchłanialnych szwów w dwóch warstwach. Byliśmy w stanie wykonać tę ograniczoną rewizję, ponieważ reszta anatomii pacjentki wydawała się nienaruszona, a tylna linia zszywek gastrojejunostomii była zdrowa i dobrze unaczyniona. To innowacyjne podejście pozwoliło nam zająć się nie gojącym się owrzodzeniem brzeżnym, unikając jednocześnie większej rekonstrukcji, która potencjalnie wymagałaby zespolenia przełykowo-jelitowego, a nawet torakotomii. Pacjent powrócił do zdrowia i pozostał bezobjawowy w bezpośrednim okresie pooperacyjnym. Niemniej jednak skuteczność i trwałość tego podejścia wymaga długotrwałej obserwacji.

Wyniki: Jak skuteczne są nasze interwencje?
Patel i wsp. stwierdzili, że 87 procent z ich 39 pacjentów wymagających rewizji z powodu owrzodzenia brzeżnego pozostało wolnych od objawów po operacji rewizyjnej. Co więcej, u osób niepalących, które mają owrzodzenia brzeżne, leczenie operacyjne jest bardzo skuteczne w zapewnieniu ostatecznego ustąpienia objawów. W porównaniu otwartego i laparoskopowego RYGB, odsetek pacjentów wymagających interwencji chirurgicznej z powodu owrzodzeń brzeżnych jest znacznie wyższy w przypadku osób poddanych otwartemu RYGB, 2,1% w porównaniu z 0,6% po laparoskopowym RYGB (p<.0025).

Prewencja
Najlepszą terapią jest zapobieganie powstawaniu owrzodzeń w pierwszej kolejności. Zalecenia obejmują zaprzestanie palenia tytoniu oraz eliminację NLPZ, steroidów i przewlekłej antykoagulacji przed RYGB. W przypadku pacjentów, którzy są uzależnieni od takich środków, jak NLPZ lub steroidy, zamiast RYGB można zaproponować laparoskopową rękawową resekcję żołądka. Ponadto można podjąć działania profilaktyczne polegające na rutynowym podawaniu wszystkim pacjentom po RYGB inhibitorów pompy protonowej przez trzy miesiące po operacji. Programy, którym udało się całkowicie wyleczyć owrzodzenia brzeżne za pomocą inhibitorów pompy protonowej w dużych dawkach, wprowadziły również profilaktyczne leczenie PPI u wszystkich pacjentów po operacji. Spośród pacjentów poddawanych rutynowej terapii, u żadnego z nich nie rozwinęły się wrzody brzeżne podczas krótkoterminowej obserwacji badania.

Podobnie, niektóre programy wymagają rutynowej górnej endoskopii jako środka zapobiegawczego. Przedoperacyjna ezofagogastroduodenoskopia (EGD) z biopsją w kierunku H. pylori jest wykonywana, a pacjenci z pozytywnym wynikiem są leczeni przed operacją bariatryczną. Przeciwna opinia twierdzi, że takie postępowanie stanowi znaczne obciążenie finansowe dla systemu opieki zdrowotnej przy stosunkowo niskiej skuteczności, zarówno w zakresie identyfikacji zmian złośliwych żołądka, jak i zapobiegania powstawaniu owrzodzeń pooperacyjnych. W naszej instytucji pacjenci objawowi lub z trudną do opanowania chorobą refluksową przełyku selektywnie poddawani są przedoperacyjnej EGD, a nieprawidłowości, takie jak wrzody i H. pylori, wymagają leczenia przed poddaniem się operacji bariatrycznej.

Z punktu widzenia prewencji można również rozważyć kilka aspektów technicznych. W celu zminimalizowania niedokrwienia zespolenia kluczowe jest wykonanie gastrojejunostomii z zastosowaniem właściwej techniki chirurgicznej; elementy obejmują zbliżenie tkanki bez napięcia, wykonanie starannej dysekcji i zapewnienie niezmienionego ukrwienia żołądka i jelita czczego. Jeśli chodzi o worek żołądkowy, jego konstrukcja powinna wykluczać dno, tak aby zminimalizować pozostałą masę komórek ciemieniowych i potencjał do produkcji kwasu. Niektórzy twierdzą również, że duże dno żołądka może się rozszerzać, eliminując restrykcyjne sprzężenie zwrotne i prowadząc do przyrostu masy ciała. Ponadto powtarzające się rewizje bariatryczne mogą spowodować upośledzenie przepływu krwi do nowego zespolenia, co stawia pacjenta w grupie wysokiego ryzyka owrzodzenia brzeżnego.

Unikanie szwów wchłanialnych również zmniejszyło rozwój owrzodzenia brzeżnego.

W dodatku nitinolowe klipsy zespalające mogą służyć jako alternatywa dla szwów lub zszywek przy tworzeniu gastrojejunostomii. Usunięcie takich ciał obcych, które mogą służyć jako nidus dla owrzodzenia brzeżnego, jest kluczowym elementem umożliwiającym zagojenie się owrzodzenia. Nitinol, stosowany w kardiochirurgii, jest również stosowany w chirurgii bez nacięć lub z naturalnym otworem do tworzenia zespoleń jelitowych endoskopowo w celu odtworzenia złożonego zadania laparoskopowego szycia wewnątrzustrojowego. Deklarowaną zaletą klipsów nitinolowych jest to, że nie są one wrzodziejące, a zatem ich użycie może wyeliminować owrzodzenia brzeżne. Tucker i wsp. opublikowali wyniki zastosowania nitinolowych klipsów kompresyjnych do zespoleń jelitowych w otwartym RYGB u świń. Po dwóch miesiącach stwierdzono, że zespolenia są zagojone, z kompletną wyściółką śluzówki i bez śladów zwężeń. Rozwiązanie to mogłoby zrewolucjonizować obecne metody zespoleń i być może zmienić profil powikłań RYGB poprzez wyeliminowanie przynajmniej elementu technicznego przyczyniającego się do powstawania owrzodzeń i związanych z nimi zwężeń.

Wniosek
Liczba zabiegów RYGB wykonywanych rocznie wzrosła dramatycznie w ciągu ostatnich kilku lat. Ponieważ liczba ta nadal rośnie zarówno w Stanach Zjednoczonych, jak i na całym świecie, umiejętność rozpoznawania i radzenia sobie z pooperacyjnymi objawami ze strony górnego odcinka przewodu pokarmowego, takimi jak owrzodzenia brzeżne, jest koniecznością. Wymaga to ścisłej współpracy z naszymi kolegami gastroenterologami, którzy muszą posiadać znajomość anatomii pacjenta z ominięciem żołądka oraz doświadczenie w rozpoznawaniu i leczeniu unikalnych powikłań pooperacyjnych u tych pacjentów. Podobnie, wymaga to wysokiego wskaźnika podejrzliwości i rozpoznawania nieskutecznego leczenia medycznego, tak aby pacjenci cierpiący na trudne do opanowania wrzody byli poddawani odpowiedniemu leczeniu chirurgicznemu bez zbędnych opóźnień.

1. Sanyal AJ, Sugerman HJ, Kellum JM, et al. Stomal complications of gastric bypass: incidence and outcome of therapy. Am J Gastroenterol.1992;87:1165-1169.
2. Sapala JA, Wood MH, Sapala MA, Flake TM Jr. Marginal ulcer after gastric bypass: a prospective 3-year study of 173 patients. Obes Surg. 1998;8:505-516.
3. Csendes A, Burgos AM, Altuve J, Bonacic S. Incidence of marginal ulcer 1 month and 1 to 2 years after gastric bypass: a prospective consecutive endoscopic evaluation of 442 patients with morbid obesity. Obes Surg. 2009;19:135-138.
4. Patel RA, Brolin RE, Gandhi A. Revisional operations for marginal ulcer after Roux-en-Y gastric bypass. Surg Obes Relat Dis. 2009;5:317-322.
5 Jacobs DO, Robinson MK. Morbid obesity and operations for morbid obesity. In: Zinner MJ, Ashley SW eds. Maingot’s Abdominal Operations, 11th edition. New York: Appleton & Lange;2007:472.
6. MacLean LD, Rhode BM, Nohr C, et al. Stomal ulcer after gastric bypass. J Am Coll Surg. 1997;185:1-7.
7. Capella JF, Capella RF. Gastro-gastric fistulas and marginal ulcers in gastric bypass procedures for weight reduction. Obes Surg. 1999;9:22-27.
8. Lee YT, Sung JJ, Choi CL, et al. Ulcer recurrence after gastric surgery: is Helicobacter pylori the culprit? Am J Gastrolenterol. 1998;93: 928-931.
9. Schirmer B, Erenoglu C, Miller A. Flexible endoscopy in the management of patients undergoing Roux-en-Y gastric bypass. Obes Surg. 2002;12:634-638.
10. Gumbs AA, Duffy AJ, Bell RL. Incidence and management of marginal ulceration after laparoscopic Roux-Y gastric bypass. Surg Obes Relat Dis. 2006;2:460–463.
11. Lublin M, McCoy M, Waldrep DJ. Perforating marginal ulcers after laparoscopic gastric bypass. Surg Endosc. 2006;20:51–54.
12. Chin EH, Hazzan D, Sarpell U, Herron DM. Laparoscopic repair of a perforated marginal ulcer 2 years after gastric bypass. Surg Endosc. 2007;21:1007.
13. Lee JK, Van Dam J, Morton JM, et al. Endoscopy is accurate, safe, and effective in the assessment and management of complications following gastric bypass surgery. Am J Gastroenterol. 2009;104:575–582.
14. Nguyen NT, Hinojosa MW, Gray J, Fayad C. Reoperation for marginal ulceration. Surg Endosc. 2007;21:1919–1921.
15. Cho M, Kaidar-person O, Szomstein S, Rosenthal RJ. Laparoscopic remnant gastrectomy: a novel approach to gastrogastric fistula after Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity. J Am Coll Surg. 2007;204:617-624.
16. Madan AK, DeArmond G, Ternovits CA, et al. Laparoscopic revision of the gastrojejunostomy for recurrent bleeding ulcers after past open revision gastric bypass. Obes Surg. 2006;16:1662-1668.
17. Ren CJ, Fielding GA. Laparoscopic adjustable gastric banding: surgical technique. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2003;13(4):257-263.
18. Weiner R, Bockhorn H, Rosenthal R, Wagner D. A prospective randomized trial of different laparoscopic gastric banding techniques for morbid obesity. Surg Endosc. 2001;15:63–68.
19. St. Jean MR, Dunkle-Blatter SE, Petrick AT. Laparoscopic management of perforated marginal ulcer after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass. Surg Obes Relat Dis. 2006;2:668.
20. Goitein D. Late perforation of the jejuno-jejunal anastomosis after laparoscopic roux-en-Y gastric bypass. Obes Surg. 2005;13(6):880-882.
21. Tucker ON, Beglaibter N, Rosenthal RJ. Compression anastomosis for Roux-en-Y gastric bypass: observations in a large animal model. Surg Obes Relat Dis. 2008;4:115-121.

Tagi: anastomotic ulcer, bariatric surgery, gastric bypass surgery, marginal ulcers, Review, Roux-en-Y gastric bypass, stomal ulceration

Kategoria: Artykuły z przeszłości, Przegląd