Wtórna przetoka aortalno-jelitowa

Abstract

Wtórna przetoka aortalno-jelitowa (SAF) jest rzadkim, ale bardzo ważnym powikłaniem rekonstrukcji aorty brzusznej. Powikłanie to występuje często od kilku miesięcy do kilku lat po operacji aorty. Objawem klinicznym przetoki aortalno-jelitowej jest zawsze krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Leczenie choroby polega na wczesnej interwencji chirurgicznej. Jeśli leczenie operacyjne nie zostanie przeprowadzone szybko, śmiertelność jest wysoka. W pracy przedstawiono przypadek wtórnej przetoki aortalno-dwunastniczej, stwierdzonej 6 lat po operacji rekonstrukcyjnej aorty, z klinicznym obrazem krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Podczas natychmiastowej laparotomii zwiadowczej zaciśnięto proksymalny odcinek aorty brzusznej. Wykonano duodenorrhaphy i rekonstrukcję aorty za pomocą przeszczepu łatowego na proksymalnej linii szwu protezy aortalnej. Na szczęście nie stwierdzono obecności ropnia, więc nie wykonywano posiewu tkanek. Zabieg zakończono omentoplastyką w celu zabezpieczenia przeszczepu łatowego i oddzielenia go od duodenorrhaftu.

Pacjentka dobrze radziła sobie po leczeniu operacyjnym. Ze względu na rosnącą liczbę elektywnych napraw tętniaków aorty w starzejącej się populacji można przypuszczać, że w przyszłości do lekarzy klinicznych trafi więcej pacjentów z wtórną przetoką aortalno-jelitową. Dlatego konieczne jest zachowanie wysokiego wskaźnika podejrzliwości w celu szybkiego rozpoznania i leczenia tego zagrażającego życiu zdarzenia.

Wprowadzenie

Nagły krwotok jest stanem nagłym zagrażającym życiu, który kieruje uwagę lekarza na różne przyczyny krwawienia z przewodu pokarmowego. Przetoka aortalno-jelitowa jest rzadkim, ale zagrażającym życiu powikłaniem operacji rekonstrukcyjnych aorty. Przetoki aortalno-jelitowe to połączenia między aortą a jelitem powstałe w wyniku choroby w obu tych miejscach. Tworzenie przetoki między aortą a jelitem zostało po raz pierwszy opisane w 1839 roku w odniesieniu do mężczyzny z „pulsującym guzem … i wydzieliną krwawego stolca”, który zmarł nagle. Podczas autopsji zauważono, że „jelito czcze przylegało do … worka tętniaka, a worek ten owrzodził się do jelita”. Przetoki występujące po operacjach rekonstrukcyjnych aorty, zwane również przetokami aortalno-jelitowymi, są uważane za wtórne przetoki aortalno-jelitowe. Przed 1960 r. najczęstszą przyczyną powstawania przetok aortalno-jelitowych w jamie brzusznej był tętniak aorty, a następnie infekcyjne zapalenie aorty spowodowane kiłą lub gruźlicą. Jednakże, w ciągu ostatnich około 3 dekad, erozja jelita przez protetyczne przeszczepy naczyniowe stała się znacznie częstszą przyczyną, z częstością występowania do 4%.

Powikłanie to często występuje od miesięcy do lat po pierwotnej operacji.

Bastounis i współpracownicy podali, że średni odstęp czasu od pierwotnej operacji do wystąpienia krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego wynosił 32 miesiące. 20-letnie doświadczenie z wtórną przetoką aortalno-jelitową w Johns Hopkins Medical institution wykazało, że średnia wynosiła 2,8 roku.

Pierwsze doniesienie o wtórnej przetoce aortalno-jelitowej przedstawił Brock w przypadku obejmującym homograft aortalny i dwunastnicę. W 1956 roku Clayton i współpracownicy przedstawili pierwszą przetokę aortalno-jelitową spowodowaną przez przeszczep protetyczny aorty. W 1958 roku Mackenzie i współpracownicy zademonstrowali pierwszą udaną naprawę wtórnej przetoki aortalno-jelitowej pomiędzy syntetycznym przeszczepem a jelitem. Ze względu na bliskość anatomiczną, większość przypadków dotyczy dwunastnicy, z proksymalną linią szwu protezy aortalnej. Szybka diagnoza i interwencja chirurgiczna jest jedynym możliwym sposobem leczenia, który pozwala zachować życie pacjenta. Ze względu na niespecyficzny charakter wywiadu klinicznego i wyników badań przedmiotowych, rozpoznanie przetoki aortalno-jelitowej jest trudne do postawienia przed operacją. Nie ma jednego badania diagnostycznego o bardzo wysokiej swoistości i czułości, w tym górnej tomografii komputerowej (TK), angiografii lub TK z galem-67. Endoskopia przewodu pokarmowego jest najbardziej pomocną metodą diagnostyczną. Jeśli wyniki są negatywne, badanie to jest bez znaczenia, chyba że zostanie znalezione inne źródło krwawienia. Niemniej jednak laparotomia zwiadowcza jest jedyną metodą, która może definitywnie potwierdzić rozpoznanie.

Raport przypadku

Przedstawiamy przypadek wtórnej przetoki aortalno-dwunastniczej stwierdzonej 6 lat po operacji rekonstrukcyjnej aorty, z klinicznym obrazem krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Pacjentem był 70-letni mężczyzna, który skarżył się na hematemesis i melenę. W wywiadzie podał, że 6 lat temu przeszedł operację rekonstrukcji aorty w Teheranie. W wywiadzie nie stwierdzono choroby wrzodowej ani żadnej innej patologii przewodu pokarmowego. W badaniu fizykalnym chory był blady, miał zimną, wilgotną skórę w stanie przed wstrząsem. Jego parametry życiowe były regularne: tętno 112 uderzeń na minutę, częstość oddechów 22 oddechy na minutę, ciśnienie tętnicze 90/60 mm Hg. W badaniu fizykalnym ściany klatki piersiowej, serce i płuca były prawidłowe. Na brzuchu widoczna była linijna blizna pośrodkowa wskazująca na wcześniejszą operację brzuszną. Nadbrzusze było tkliwe przy palpacji. Żadna z trzewi brzusznych nie była wyczuwalna palpacyjnie. W wywiadzie chirurgicznym stwierdzono, że 6 lat temu wykonano u niego przeszczep aortalno-udowy. Tomografia komputerowa wykazała obecność masy tętniakowatej wokół przeszczepu. W badaniu ultrasonograficznym stwierdzono skrzepy krwi w dystalnej połowie dwunastnicy.

Natychmiastowa laparotomia zwiadowcza wykazała krwiaki wokół dwunastnicy i trzustki przylegające do jelita grubego. Zaciśnięto proksymalną część aorty brzusznej. Usunięto skrzepy krwi i oddzielono dwunastnicę od aorty. Na szczęście nie było ropy, więc nie wykonano hodowli tkankowej. Zdecydowano się na wykonanie rewaskularyzacji syntetycznym przeszczepem łatowym po stronie aorty z zachowaniem proksymalnej linii szwu protezy aortalnej. Zabieg zakończono omentoplastyką w celu zabezpieczenia przeszczepu łatowego i oddzielenia go od dwunastnicy.

W okresie pooperacyjnym u chorego nie wystąpiły istotne powikłania. Zastosowano specyficzną antybiotykoterapię (ceftriakson wraz z metronidazolem i wankomycyną). Kontrolne TK wykonano po 1 miesiącu i po 6 miesiącach. Ponowne badania kliniczne i laboratoryjne nie wykazały cech zakażenia. Badanie radiologiczne pierwotnego odcinka przewodu pokarmowego nie wykazało cech zwężenia dwunastnicy.

Dyskusja

Diagnostyka i leczenie przetoki aortalno-jelitowej są trudne i stanowią duży problem dla chirurga naczyniowego. Niemniej jednak u pacjenta z krwiomoczem i meleną, u którego wykonano pomostowanie aortalno-udowe lub przeszczep interpozycyjny aorty bez patologii przełykowo-żołądkowej, rozpoznanie przetoki aortalno-jelitowej nie powinno być przeoczone. W prezentowanym przypadku klinicznym dostępne dowody kliniczne, instrumentalne i radiologiczne czyniły hipotezę takiego rozpoznania bardzo prawdopodobną.

Ezofagogastroduodenoskopia nie wykazała żadnych patologii z wyjątkiem skrzepu w drugiej części dwunastnicy. Objawy te, w połączeniu z dużym krwawieniem z przełyku oraz przebytym 6 lat wcześniej zabiegiem pomostowania aortalno-biodrowego, doprowadziły do rozpoznania przetoki aortalno-jelitowej.

Najdłuższy okres pooperacyjny dla przetoki aortalno-jelitowej wynosił 23 lata po operacji pomostowania aortalno-dwuudowego, a najkrótszy okres pooperacyjny wynosił 2 dni i został odnotowany w 1974 roku, kiedy to po resekcji pękniętego tętniaka aorty brzusznej z interpozycją przeszczepu rozwinęła się paraprotetyczna przetoka jelitowa. W naszym przypadku powikłanie to wystąpiło 6 lat po rekonstrukcji tętniaka aorty.

W literaturze opisywano zarówno pomostowanie in situ, jak i pozaanatomiczne. Leczeniem z wyboru jest podwiązanie aorty i pomostowanie aksilofemalne. Po zidentyfikowaniu przetoki najczęściej stosowanymi procedurami chirurgicznymi są: wycięcie przeszczepu, podwiązanie kikuta aorty, naprawa ubytku jelitowego oraz wszczepienie nowego przeszczepu in situ lub zastosowanie by-passów pozaanatomicznych. Śmiertelność podczas operacji i w okresie pooperacyjnym jest stosunkowo wysoka i wynosi średnio około 50% do 60%.

Chang i współpracownicy z Tajwanu opisali podobny przypadek. Wtórna przetoka aortalno-jelitowa rozwinęła się u 80-letniego pacjenta jako bezpośrednie powikłanie pooperacyjne po operacji rekonstrukcji aorty; pacjent zmarł w 20. dniu po pierwotnej operacji. Pacjent ten nie przeżył prawdopodobnie z powodu masywnej utraty krwi, bardzo podeszłego wieku i infekcji. Nasza pacjentka jest młodsza i zgłosiła się po 6 latach z meleną i hematemezą, które zostały szybko rozpoznane i leczone, co umożliwiło przeżycie pacjentki.

Ogólnie opisano 2 typy wtórnej przetoki aortalno-jelitowej. Typ 1, określany jako prawdziwa przetoka aortalno-jelitowa lub przetoka aortalno-jelitowa z lub bez tętniaka rzekomego, rozwija się między proksymalną linią szwu aortalnego a jelitem. Ten typ przetoki jest najczęstszy i często zapoczątkowuje masywny krwotok z przewodu pokarmowego. Główną manifestacją kliniczną tego typu przetoki jest zawsze krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego (76%), które z równą częstością może mieć postać krwotoku lub meleny. Sepsa i bóle brzucha są stosunkowo rzadkie w przypadku tego typu przetoki. Prezentowany przypadek, który pojawił się 6 lat po operacji aorty, należał do tego typu.

Typ 2, czyli paraprotetyczna przetoka jelitowa, rozwija się bez komunikacji między jelitem a przeszczepem. Stanowi on od 15% do 20% wtórnych przetok aortalno-jelitowych. W tym typie przetoki dochodzi do krwawienia z brzegów nadżartego jelita przez mechaniczne pulsacje przeszczepu aortalnego. Z tym typem przetoki częściej związana jest posocznica (75%). Oprócz sepsy opisywano krwotok z przewodu pokarmowego (30%), bóle brzucha (20%), zatorowość septyczną w kończynach dolnych, septyczne zapalenie stawów, wielopostaciowe zapalenie kości i stawów oraz osteoartropatię przerostową.

Wniosek

Celem tego opisu przypadku jest zwrócenie uwagi na wczesną diagnostykę i postępowanie w przypadku wszystkich krwawień z przewodu pokarmowego u pacjentów, którzy w przeszłości przebyli operację rekonstrukcji aorty. W takich przypadkach należy brać pod uwagę możliwość wystąpienia przetoki aortalno-jelitowej. W wybranych przypadkach rekonstrukcja aorty za pomocą przeszczepu łatowego, duodenorrhaphy i omentoplastyki może stanowić ważną alternatywę i łatwy wybór w przypadku przetoki aortalno-jelitowej bez żadnych powikłań.