Wykrywanie powikłań po wszczepieniu stentgraftu aortalnego

W ciągu ostatnich kilku dekad wewnątrznaczyniowa naprawa tętniaków aorty (EVAR) zrewolucjonizowała leczenie tętniaków aorty piersiowej i brzusznej. Od 1991 roku, kiedy Parodi i wsp.1 przedstawili pierwszą serię udanych zabiegów wewnątrznaczyniowej naprawy tętniaków aorty brzusznej u ludzi, dokonał się ogromny postęp w zakresie technik, materiałów i sprzętu. Bardziej delikatne techniki i wyrafinowane materiały umożliwiły leczenie najtrudniejszych przypadków (z krótką anatomią proksymalnej szyi, workiem tętniaka obejmującym początki głównych gałęzi tętniczych i załamaniami aorty).

Randomizowane porównania z operacjami otwartymi wykazały, że EVAR wiąże się z mniejszą śmiertelnością okołozabiegową (zmniejszenie ryzyka względnego o 3,1), mniejszą liczbą powikłań okołozabiegowych i trwałym zmniejszeniem śmiertelności związanej z tętniakiem w ciągu czterech lat (4% w przypadku EVAR, 7% w przypadku operacji otwartej).2,3 EVAR ma jednak swoje ograniczenia, z których najważniejszym jest konieczność ponownej interwencji, ponieważ odsetek powikłań może wynosić nawet 41%.2 Późne powikłania wymagające ponownej interwencji występują znacznie rzadziej, a ich odsetek wynosi około 2,1-2,8%.4 Do najpoważniejszych powikłań należą: endoleaks, zakażenie, migracja przeszczepu i pęknięcie.

Z powodu tych potencjalnych problemów nieodłącznie związanych z EVAR obecnie zaleca się dożywotni nadzór z wykorzystaniem różnych metod obrazowania. Badania obrazowe powinny koncentrować się na następujących parametrach: pomiar średnicy worka aortalnego, wykrywanie i klasyfikacja endoleaków oraz wykrywanie wszelkich zaburzeń integralności strukturalnej endoprzeszczepu.5 Idealna metoda kontrolna powinna być niedroga, szeroko dostępna, powtarzalna i dokładna, bez narażenia na promieniowanie.

Powikłania po wszczepieniu stentgraftu aortalnego

Pęknięcie

Pęknięcie jest najbardziej obawianym powikłaniem po EVAR;6 chociaż nie występuje często (1% rocznie),7 ze względu na dużą śmiertelność należy o nim zawsze pamiętać. Czynnikami predysponującymi do pęknięcia są: endoleaks (zwykle typu I i III), migracja stent-graftu, dezintegracja i infekcja. Do pęknięcia tętniaka może dojść długo po zabiegu i zdarzało się to nawet w przypadkach z udowodnionym obkurczeniem worka. Uważa się, że zdarzenie niepożądane, takie jak endoleak typu III lub I, dezintegracja stent-graftu lub migracja urządzenia, powoduje nagły wzrost ciśnienia śródtkankowego, co prowadzi do pęknięcia.

Od czasu opublikowania wyników badania EUROpean collaborators on Stent- graft Techniques for abdominal aortic Aneurysm Repair (EUROSTAR),7 w którym odnotowano roczną skumulowaną częstość pęknięć wynoszącą około 1% rocznie, dzięki zastosowaniu najnowszych stent-graftów i technik/protokołów obserwacji częstość ta zmniejszyła się do około 0,5% rocznie.8 Śmiertelność związana z pęknięciem jest wysoka (60%), niezależnie od sposobu leczenia (wewnątrznaczyniowa lub otwarta naprawa chirurgiczna).8

Endoleaki

Endoleak jest definiowany jako przepływ krwi na zewnątrz stent-graftu i wewnątrz worka tętniaka. Endoleaki mogą być czasami trudne do zdiagnozowania i leczenia. Opisano pięć typów endoleaków.9 Endoleak typu I jest spowodowany brakiem uszczelnienia pomiędzy endograftem a ścianą tętnicy; przepływ krwi pochodzi z miejsca mocowania stent-graftu (proksymalnego lub dystalnego). Endoleaki typu I natychmiastowe wykrywane są bezpośrednio po wszczepieniu stentgraftu w cyfrowej angiografii subtrakcyjnej (DSA), w której stwierdza się opakerację worka tętniaka pomimo umieszczenia endgraftu. Do najczęstszych przyczyn natychmiastowych przecieków typu I należą: kątowanie proksymalnej lub dystalnej szyi, obecność skrzepliny lub zwapnień w ścianie oraz nieprawidłowe wymiary endograftu. Opóźnione endoleaki typu I mogą być spowodowane powiększeniem proksymalnej lub dystalnej strefy lądowania i/lub migracją korpusu endograftu lub kończyny (patrz Rycina 1). Endoleaki typu II są przypisywane przepływowi typu branch-to-branch, powodującemu wsteczny przepływ przez gałęzie aorty (na przykład tętnice krezkowe dolne i lędźwiowe) do worka tętniaka. Endoleaki typu II są najczęściej spotykanymi endoleakami. Liczba drożnych naczyń rozgałęzionych koreluje z ryzykiem rozwoju endoleaka10 (patrz Rycina 2). Endoleaki typu III występują w przypadku uszkodzenia strukturalnego stent-graftu (pęknięcie stent-graftu, otwory, rozdzielenie połączeń widoczne w przypadku urządzeń modułowych)9 (patrz rycina 3). Endoleaki typu IV są spowodowane porowatością stent-graftu, natomiast endoleaki typu V (zwane również endotensją) rozpoznaje się w przypadku ciągłego poszerzania się worka, mimo że w badaniach obrazowych nie stwierdza się widocznej perfuzji worka. Endoleaki typu I i III wymagają natychmiastowego leczenia, natomiast endoleaki typu II są zwykle łagodne i wymagają leczenia tylko w przypadku uporczywego rozrostu worka.9

Zakażenie przeszczepu

Zakażenie przeszczepu podczas EVAR uważa się za dość rzadkie, występujące z częstością około 0,4%11,12 w porównaniu z 1,3% podczas otwartej naprawy.13 Do zakażenia przeszczepu dochodzi zwykle w ciągu pierwszych czterech miesięcy po implantacji przeszczepu. Za główną przyczynę zakażenia uważa się zanieczyszczenie (Staphylococcus aureus) podczas zabiegu.

Pacjenci często zgłaszają się z przetoką aortalno-jelitową lub aortalno-bronchialną odpowiednio w przypadku tętniaków brzusznych i piersiowych, ropniem brzucha, przetoką pachwinową i septyczną embolizacją. U około 1/3 pacjentów zakażenie początkowo objawia się niejasnymi symptomami (złe samopoczucie, gorączka, utrata masy ciała). Tomografia komputerowa (CT) uwidacznia objawy zakażenia przeszczepu: zapalenie okołoaortalne i zaotrzewnowe o różnym nasileniu, obrzęk nitkowaty otaczającej tkanki tłuszczowej i gromadzenie się płynu. Obecność pęcherzyków powietrza w worku aortalnym jest silnym wskaźnikiem infekcji stent-graftu. Opcje leczenia infekcji endograftów obejmują leczenie zachowawcze (antybiotyki, drenaż prowadzony metodą tomografii komputerowej) oraz chirurgiczne usunięcie protezy (a następnie pomostowanie pozaanatomiczne lub rekonstrukcja protetyczna in situ). Śmiertelność ogólna jest wysoka (około 27%).12,14

Migracja

Częstość występowania migracji przeszczepu różni się znacznie w zależności od badań, z zakresem od 5 do 45% i średnim czasem prezentacji wynoszącym 20 miesięcy po naprawie wewnątrznaczyniowej.8,15-18 Migracja jest rzadsza w przypadku najnowszych technologii stent-graftów i częstsza w przypadku przeszczepów pierwszej generacji oraz przeszczepów bez haków. Rzadziej migracja może obejmować migrację dogłowową kończyny.

Zagięcie stent-graftu i powikłania związane z dostępem

Silnie chora, zwężona lub skątowana aorta/tętnice biodrowe i zwężone rozwidlenie aorty (<20 mm) są czynnikami predysponującymi do zagięcia stent-graftu, późnej zakrzepicy i okluzji (z powodu zagięcia przeszczepu lub ograniczenia odpływu).8,19 Ponadto, gdy tętnice dostępowe (udowe i biodrowe) są zwężone i poważnie chore, ryzyko dyssekcji, powstania tętniaka rzekomego, a nawet pęknięcia jest wysokie.

Dlatego konieczny jest staranny dobór pacjentów. W przypadku pacjentów z poważnie zmienionymi chorobowo lub skośnie przebiegającymi tętnicami należy preferować naprawę otwartą. W przypadkach, gdy nie można wykonać otwartej operacji, można zaproponować śródoperacyjne środki wspomagające (angioplastyka tętnicy biodrowej, zastosowanie systemów endograftów aortalno-mono-biodrowych z pomostowaniem udowo-podkolanowym).8 W przypadku ciężkiej angulacji przeszczepu po jego wdrożeniu inflacja balonem lub umieszczenie stentów rozprężalnych na balonie może pomóc w ponownym wymodelowaniu zagiętej endoprotezy.

Techniki obrazowania w wykrywaniu powikłań po wewnątrznaczyniowej naprawie tętniaka aorty

Radiografia

Mimo obecności zaawansowanych metod obrazowania wielu lekarzy nadal uważa zwykłe radiogramy za podstawę nadzoru nad endograftem aortalnym. Integralność urządzenia, migrację i konformację przeszczepu można zbadać za pomocą wielu projekcji radiograficznych. Projekcje przednio-tylne i boczne są używane do oceny możliwej migracji stent-graftu i rozdzielenia komponentów oraz do wykrywania zagięć. Radiogramy skośne są również wykorzystywane w poszukiwaniu pęknięć drutu.

Na zwykłych zdjęciach radiograficznych endograft powinien być zawsze umieszczony w centrum zdjęcia, aby zminimalizować zniekształcenia geometryczne,20,21 a podczas oceny migracji urządzenia należy zachować ostrożność, ponieważ położenie urządzenia jest obarczone błędem paralaksy. Ponadto prawdziwa migracja może być trudna do rozpoznania na radiogramach porównawczych, jeżeli wystąpiły zmiany w wysokości kręgów, takie jak złamanie zgnieceniowe lub utrata przestrzeni międzykręgowej. Najbardziej wiarygodnym punktem do porównania pozycji stent-graftu jest sama ściana tętnicy, reprezentowana przez obszary zwapnień.21

Zmniejszenie nakładania się stentów na radiogramach porównawczych może być spowodowane przemieszczeniem modułowych części urządzenia i może prowadzić do zwichnięcia kończyny. Endoprzeszczepy z mocowaniem proksymalnym uzyskanym przez nieosłonięty, kolczasty stent proksymalny sięgający do aorty nadnerczowej mogą być narażone na rozdzielenie górnego stentu kotwiczącego i górnego końca materiału przeszczepu. Można to łatwo uwidocznić na zdjęciu radiologicznym.21

W porównaniu z obrazem TK, na zdjęciach radiologicznych nie występują artefakty metaliczne, które pogarszają obraz i utrudniają wykrywanie pęknięć rozpórek.9,21 Oczywiście zwykłe zdjęcie radiologiczne nie dostarcza informacji dotyczących średnicy tętniaka i obecności endoleaków, dlatego nie może być stosowane jako samodzielna metoda w obserwacji po EVAR.21 W przypadku wykonywania badania TK z podaniem środka kontrastowego radiogramy powinny zawsze poprzedzać angiografię TK (CTA), aby uniknąć przesłonięcia endograftu przez wydobywający się materiał kontrastowy w układach zbiorczych.9

Angiografia wielorzędowej tomografii komputerowej

Wielorzędowa tomografia komputerowa z użyciem środka kontrastowego (MDCTA) jest najbardziej uznaną metodą uzupełniającą po EVAR.

Maksymalną średnicę tętniaka można zmierzyć w sposób wiarygodny, spójny i powtarzalny z prawie 100% czułością i swoistością. Wielopłaszczyznowe rekonstrukcje i pomiar wielkości tętniaka na poziomie prostopadłym do linii środkowej naczynia pomagają uniknąć błędów spowodowanych znaczną krętością aorty.22 Niektórzy badacze opowiadają się za pomiarem objętości tętniaka jako parametrem kontrolnym zamiast pomiaru maksymalnej średnicy tętniaka.23 Zwiększenie wielkości tętniaka jest zwykle związane z endoleakiem.

MDCTA ma 92% czułość i 90% swoistość w wykrywaniu endoleaków.24 W kilku przypadkach endoleaki mogą wymykać się wykryciu przez CTA i powodować powiększenie worka.25 Klasyfikacja endoleaków nie zawsze jest dokładna w MDCTA; odnotowano odsetek błędnych klasyfikacji wynoszący 14% w porównaniu z konwencjonalną DSA, natomiast ponowna klasyfikacja typu endoleaka za pomocą DSA spowodowała zmianę leczenia u 11% pacjentów.26

Wykrywanie endoleaków zależy od protokołu MDCTA. Zaproponowano różne kombinacje obrazów niewzmocnionych i wzmocnionych (faza tętnicza lub opóźniona): pojedyncza faza tętnicza, dwufazowe (obejmujące fazę tętniczą i opóźnioną lub bezkontrastową i tętniczą) lub trójfazowe (obejmujące fazę bezkontrastową, tętniczą i opóźnioną). Celem jest zachowanie jak największej czułości i dokładności przy jak najmniejszej możliwej ekspozycji na promieniowanie; jak dotąd nie ma jednak konsensusu co do idealnego protokołu. Ogólnie rzecz biorąc, protokół z jedną fazą tętniczą jest mniej dokładny niż dwufazowy,27 natomiast protokół trójfazowy wiąże się oczywiście z największym obciążeniem promieniowaniem. Dlatego bifazowa CTA jest najczęściej stosowaną techniką wykrywania endoleaków, ale nie ma powszechnej zgody co do tego, czy w celu uzyskania dokładnych danych należy uwzględnić fazę tętniczą i opóźnioną, czy też skan bez kontrastu i fazę tętniczą. Niektórzy autorzy stwierdzili, że endoleak typu II o małym przepływie może być częściej przeoczony, gdy zamiast skanowania opóźnionego stosuje się obrazy tętnic, ale obecność endoleaków typu II o małym przepływie bez towarzyszącego powiększenia worka tętniaka nie wydaje się być związana z ogólnym zwiększonym ryzykiem pęknięcia i dlatego nie wymaga leczenia.28-30 Artefakty smugowe z cewek embolizacyjnych mogą pogarszać obraz i utrudniać wykrywanie endoleaków.

W większości ośrodków protokoły kontrolne obejmują kontrolę MDCTA w pierwszym, trzecim, szóstym i dwunastym miesiącu, a następnie co roku. Całkowita dawka skuteczna przy zastosowaniu powyższych protokołów wynosi około 145-204 mSv w okresie pięciu lat. W przypadku dawki całkowitej 204 mSv ryzyko wystąpienia nowotworu u pacjenta w wieku 70 i 50 lat wynosi odpowiednio 0,60 i 1,03 (odpowiednio jeden na 170 i jeden na 100 pacjentów).16 Tak więc dawka promieniowania w przypadku MDCTA jest rzeczywiście przedmiotem zainteresowania, gdy konieczny jest długoterminowy nadzór.

Jeśli chodzi o zdolność CTA do wykrywania zmian strukturalnych endoprzeszczepu, jest to osiągalne przy użyciu obecnie dostępnej MDCT, chociaż nie można zidentyfikować subtelnych złamań bez przemieszczeń.31,32

Nierozszerzona kolorowa ultrasonografia dopplerowska i rozszerzona

Nierozszerzona kolorowa ultrasonografia dopplerowska (CDUS) jest z powodzeniem stosowana w populacyjnych badaniach przesiewowych w kierunku tętniaka aorty brzusznej i byłaby idealna do obserwacji po EVAR (jest nieinwazyjna, szeroko dostępna i niedroga, nie wiąże się z ryzykiem promieniowania ani nefrotoksycznością). Pomiar średnicy aorty może być wiarygodnie wykonany za pomocą CDUS, chociaż zauważono, że USG może powodować niedoszacowanie maksymalnej średnicy w porównaniu z CTA.33 Jednakże CDUS słabo sprawdza się w wykrywaniu endoleaków,34,35 a według dwóch badań przeglądu systematycznego łączne wskaźniki czułości i swoistości wynosiły odpowiednio 66-69% i 91-93%36,37 (patrz Rycina 4). Szczególną zaletą CDUS jest wykrywanie kierunku przepływu, co jest ważne w klasyfikacji i postępowaniu w przypadku endoleaków.

Ostatnio wielu badaczy skupiło się na roli USG ze wzmocnieniem kontrastowym (CEUS) w monitorowaniu pacjentów po EVAR i wykrywaniu endoleaków. Środki kontrastowe stosowane w USG składają się z pęcherzyków gazu, które są intensywnie echogeniczne i mają doskonały profil bezpieczeństwa. Oczywistym objawem endoleaka jest obecność wzmocnienia kontrastowego w obrębie worka tętniaka z identyfikacją lub bez identyfikacji pochodzenia lub naczyń bocznych dopływu i odpływu. Czas opóźnienia pomiędzy wstrzyknięciem kontrastu a wzmocnieniem worka, jak również morfologia wzmocnienia (rozproszone lub skoncentrowane na pseudotorbieli w obrębie zakrzepniętego worka), mogą mieć potencjalną rolę w ustaleniu pochodzenia endoleaku. Zastosowanie ostatnio opracowanych środków i obrazowania harmonicznego tkanek poprawiło czułość CEUS. Chociaż Napoli i wsp.25 oraz Benedick i wsp.38 przedstawili doskonałe wyniki dotyczące czułości CEUS w wykrywaniu endoleaka nawet w przypadkach, w których inne metody (CECT) zawiodły, wyniki innych badaczy nie są tak zachęcające.

McWilliams i wsp.39 wykazali 50% czułość i stosunkowo wysoki odsetek wyników fałszywie dodatnich w badaniu CEUS, stosując CECT jako złoty standard techniki porównawczej. AbuRahma i wsp.35 stwierdzili, że ogólna czułość CEUS w wykrywaniu endoleaków wynosi 68%. Wykrywalność endoleaków typu II była istotnie niższa (czułość 50% dla typu II vs 88% dla typu I).

Ostatnio Chaer i wsp.40 opublikowali interesujące podejście w dziedzinie nadzoru nad EVAR i roli ultrasonografii. Autorzy oceniali bezpieczeństwo kolorowej dupleksowej ultrasonografii u szczególnej kategorii pacjentów po EVAR, zwłaszcza u tych ze stabilnym lub kurczącym się tętniakiem, i doszli do wniosku, że nadzór wyłącznie za pomocą USG po EVAR jest bezpieczny w tej populacji i można go rozpocząć wcześnie po leczeniu.

Ogólnie rzecz biorąc, obrazowanie USG ma określone korzyści i ograniczenia. Z jednej strony technika ta jest wygodna i bezpieczna (brak ekspozycji na promieniowanie) oraz niedroga, a środki stosowane w USG nie powodują alergii ani nefrotoksyczności (w przeciwieństwie do radiowych środków kontrastowych). Z drugiej strony jest ona zależna od operatora i pacjenta (otyłość i gazy w jelitach mogą przeszkadzać w skanowaniu USG i zawsze wymagana jest współpraca pacjenta) i nie dostarcza informacji o integralności endograftu i zmianach morfologicznych tętniaka (załamania).25 Ponadto, chociaż obrazowanie CE można wykonać w celu analizy jednego, uprzednio zdefiniowanego obszaru worka tętniaka, to w przypadku braku dowodów na obecność miejsca endoleaku wybór pola do obrazowania może być problematyczny.25

Angiografia rezonansu magnetycznego

MRA jest stosowana jako metoda uzupełniająca po EVAR, najczęściej u chorych z upośledzoną funkcją nerek lub znaną alergią na jodowane środki kontrastowe. Udowodniono, że MRI może być bezpiecznie stosowany ze stent-graftami nieferromagnetycznymi w zakresie ugięcia i ogrzewania stentu.41 Stenty nitinolowe są kompatybilne z MR i nie wykazują istotnych artefaktów, które mogłyby powodować pogorszenie obrazu.

W większości badań stosuje się dynamiczne sekwencje 3D wzmocnione gadolinem i opóźnione sekwencje 2D gradient-echo. Nowe techniki (sekwencje czasowo-rozdzielcze) zostały zastosowane z dobrymi wynikami w celu lepszego scharakteryzowania typu endoleaka42 (patrz ryc. 5). Sugeruje się, że MRA i MDCTA mogą wykrywać endoleaki z taką samą czułością.43-45 Niektórzy autorzy43,46 donoszą, że MRA może mieć nawet większą czułość w wykrywaniu endoleaków typu II w porównaniu z jedno- lub dwufazowym MDCTA. Cohen i wsp.42 stwierdzili bardzo wysoki poziom zgodności (do 97%) między MRA i DSA w zakresie klasyfikacji endoleaków. Angiografia MRA może być również bezpiecznie stosowana w obserwacji pacjentów po wszczepieniu stent-graftu do aorty piersiowej.45

Ogólnie rzecz biorąc, MRA nie ma wad CTA, takich jak nefrotoksyczność związana z podaniem środka kontrastowego, potencjalna reakcja anafilaktyczna i ekspozycja na promieniowanie jonizujące. Z drugiej strony, środki kontrastowe na bazie gadolinu zostały powiązane z rozwojem nefrogennego włóknienia układowego (NSF) lub nefrogennej dermopatii włóknistej (NFD). Choroba ta wystąpiła u pacjentów z umiarkowaną lub schyłkową niewydolnością nerek po podaniu środków kontrastowych na bazie gadolinu.47 Pacjenci z rozrusznikami serca i innymi metalowymi implantami nie nadają się do obserwacji MR.

Cyfrowa angiografia subtrakcyjna

DSA jest uważana za złoty standard w wykrywaniu i klasyfikacji endoleaków.26 Ze względu na swój inwazyjny charakter jest zwykle stosowana w celu lepszego zdefiniowania już potwierdzonego (za pomocą MDCTA lub MRA) endoleaku lub w przypadkach powiększenia tętniaka worka i braku widocznego endoleaku w MDCTA, MRA lub CEUS. Główną zaletą DSA jest możliwość określenia kierunku przepływu krwi, a tym samym odróżnienia endoleaków typu I i III od endoleaków typu II. DSA powinna być wykonywana zawsze przed określeniem endoleaku jako typu V (endotensja) i przed skierowaniem pacjenta do otwartej chirurgicznej naprawy z powodu endotensji. Wreszcie, DSA oferuje główną zaletę postępowania terapeutycznego w przypadku potwierdzonych endoleaków.

Wnioski

Daleki nadzór jest obowiązkowy po EVAR w celu wykrycia możliwych powikłań. Obecne strategie i sposoby prowadzenia obserwacji pacjentów po EVAR są dalece niezadowalające. Środowisko medyczne wciąż poszukuje idealnej metody obserwacji. MDCTA jest uważana za złoty standard w obserwacji pacjentów po EVAR, ale ryzyko ekspozycji na promieniowanie budzi obawy i istnieje potrzeba zastosowania alternatywnych metod obrazowania,48 protokołów CT z akwizycją małej dawki49 oraz odpowiednio dostosowanej obserwacji. Niektórzy autorzy sugerują, że obrazowanie USG mogłoby być zalecane u pacjentów ze stabilnym lub kurczącym się tętniakiem.40 MRA ma podobną czułość do MDCTA w wykrywaniu endoleaków, bez ryzyka związanego z ekspozycją na promieniowanie. DSA powinna być stosowana w celu lepszego określenia i ewentualnego leczenia endoleaka po jego wykryciu..