Zakażenia krwi
Zakażenia krwi
BSI są jednymi z najpoważniejszych zakażeń wywołanych przez P. aeruginosa, ze śmiertelnością sięgającą 60%. Ogólnokrajowe badanie Surveillance and Control of Pathogens of Epidemiological Importance (SCOPE), które obejmowało dane z 49 szpitali amerykańskich, wykazało, że w latach 1995-2002 częstość występowania szpitalnych BSI wywołanych przez P. aeruginosa wynosiła 2,1 na 10 000 przyjęć do szpitala. P. aeruginosa była trzecią co do częstości występowania bakterią Gram-ujemną powodującą szpitalne BSI i stanowiła 4,3% wszystkich przypadków. Na oddziałach intensywnej terapii P. aeruginosa była piątym najczęstszym izolatem powodującym BSI, odpowiadając za 4,7% wszystkich przypadków, a na oddziałach innych niż OIT była siódmym najczęstszym izolatem, odpowiadając za 3,8% przypadków.48 Poza Stanami Zjednoczonymi P. aeruginosa jest odpowiedzialna za jeszcze więcej przypadków szpitalnych BSI.49 W badaniu nadzorczym, w którym zebrano dane z 16 brazylijskich szpitali w latach 2007-2010 i zastosowano tę samą metodologię co w właśnie wspomnianym badaniu SCOPE, 8,9% wszystkich szpitalnych BSI było spowodowanych przez P. aeruginosa.
Do czynników ryzyka BSI wywołanych przez P. aeruginosa należą: niedobór odporności, wcześniejsza hospitalizacja, wcześniejsza ekspozycja na środki przeciwdrobnoustrojowe, zaawansowany wiek, wcześniejsze zabiegi chirurgiczne i urządzenia inwazyjne.50-52 Wiele z tych czynników ryzyka wiąże się z BSI, niezależnie od patogenu.
Współczynniki śmiertelności w przypadku szpitalnych BSI wywołanych przez P. aeruginosa BSI należą do najwyższych. Znaczna większość zgłoszonych wartości procentowych surowej śmiertelności z dużych badań nadzorczych mieści się w zakresie od 39% do 60%. Odsetki te są podobne do tych spowodowanych przez gatunki Candida.48,49 W niektórych badaniach odnotowano jednak niższe wskaźniki śmiertelności, wynoszące od 12% do 30%.53-55 Duża rozpiętość wskaźników śmiertelności w różnych badaniach odzwierciedla mnogość czynników, które wpływają na wyniki związane z BSI. W przypadku BSI wywołanego przez P. aeruginosa zaawansowany wiek, wysoki wynik w skali APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II), sepsa, zły stan czynnościowy, bakteriemia wielobakteryjna i niewłaściwa początkowa terapia przeciwdrobnoustrojowa wiążą się ze zwiększonym ryzykiem śmiertelności.51,54-57
Oporność wielolekowa (MDR) jest również czynnikiem ryzyka zwiększonej śmiertelności. Wskaźniki śmiertelności wśród szczepów MDR P. aeruginosa są dwu- lub trzykrotnie wyższe w porównaniu ze szczepami nie-MDR.53,58 Ponieważ niewłaściwa początkowa terapia empiryczna jest głównym czynnikiem zwiększającym śmiertelność, w przypadku wysokich wskaźników MDR uzasadnione jest stosowanie terapii skojarzonej w leczeniu empirycznym (patrz dalej).59
Główną cechą wyróżniającą P. aeruginosa BSI jest występowanie ekthyma gangrenosum. Chociaż nie jest to objaw patognomoniczny dla P. aeruginosa, obecność tych charakterystycznych zmian skórnych powinna wzbudzić wysokie podejrzenie tego patogenu (patrz „Zakażenia skóry i tkanek miękkich”).
Leczenie P. aeruginosa BSI koncentruje się wokół kontrowersji dotyczących monoterapii i terapii skojarzonej. Kilka wcześniejszych badań przemawia za stosowaniem terapii skojarzonej, ponieważ śmiertelność była mniejsza, gdy w leczeniu BSI wywołanych przez P. aeruginosa stosowano dwa środki przeciwdrobnoustrojowe zamiast jednego.60 Głównym ograniczeniem tych badań jest to, że w wielu z nich w ramieniu stosującym monoterapię znajdował się tylko aminoglikozyd, który jest suboptymalny w leczeniu BSI wywołanych przez P. aeruginosa.61 W metaanalizie, w której również stwierdzono wyższość terapii skojarzonej nad monoterapią, w czterech z pięciu włączonych badań w ramieniu monoterapii stosowano aminoglikozydy.62 Istnieje wiele innych ograniczeń starszych badań przemawiających za stosowaniem terapii skojarzonej, w tym brak podwójnie ślepej próby i randomizacji, różne źródła BSI, retrospektywny brak dostosowania do czasu rozpoczęcia odpowiedniego leczenia przeciwdrobnoustrojowego i czasu trwania obserwacji. Kolejnym ograniczeniem badań dotyczących tego zagadnienia jest wpływ wskazań, zgodnie z którymi ciężko chorzy pacjenci otrzymują terapię skojarzoną. Innym często przytaczanym powodem, dla którego popiera się terapię skojarzoną, jest potencjalny synergizm pomiędzy dwoma środkami przeciwdrobnoustrojowymi, zazwyczaj β-laktamem i aminoglikozydem. Chociaż badania in vitro i badania na zwierzętach wykazują korzyści z takiego skojarzonego schematu, to badania kliniczne dostarczyły sprzecznych danych.60,63 Zapobieganie powstawaniu oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe jest kolejnym często podawanym powodem przemawiającym za stosowaniem terapii skojarzonej, ale istnieją minimalne dane potwierdzające to stwierdzenie. Podawanie odpowiedniej dawki, z właściwą częstością i przez optymalny czas trwania jest prawdopodobnie ważniejsze w zapobieganiu powstawania oporności niż terapia skojarzona. Szybkie rozpoczęcie podawania odpowiednich leków przeciwdrobnoustrojowych jest również kluczem do pomyślnego wyniku, podobnie jak usunięcie urządzeń inwazyjnych, jeśli są w nie uwikłane.
Ogólnie rzecz biorąc, zdecydowana większość nowszych badań nie wykazuje korzyści w zakresie przeżywalności między terapią skojarzoną a monoterapią w leczeniu ostatecznym.64-68 Jednak główny wniosek większości badaczy jest taki, że potrzebne są duże randomizowane badania kliniczne, aby ostatecznie odpowiedzieć na pytanie o skuteczność terapii skojarzonej i monoterapii.
Użycie terapii skojarzonej powinno być zdecydowanie rozważane u ciężko chorych pacjentów w leczeniu empirycznym P. aeruginosa BSI, szczególnie w tych placówkach opieki zdrowotnej, w których pacjenci mają wysoki wskaźnik oporności wielolekowej. Zastosowanie terapii skojarzonej zapewni, że co najmniej jeden środek przeciwdrobnoustrojowy będzie skuteczny wobec zakażającego szczepu P. aeruginosa. Po uzyskaniu profili wrażliwości na leki przeciwdrobnoustrojowe należy rozważyć obniżenie dawki do pojedynczego leku przeciwdrobnoustrojowego. Ograniczenie do jednego leku jest szczególnie istotne, gdy terapia skojarzona obejmuje aminoglikozyd, ponieważ ten schemat wiąże się ze zwiększoną nefrotoksycznością.67,68 Inne działania niepożądane, których wystąpienie jest bardziej prawdopodobne w przypadku terapii skojarzonej w porównaniu z monoterapią, obejmują zwiększone ryzyko zakażenia Clostridium difficile, dalsze zmiany w działaniu ochronnym ludzkiej mikrobioty przed kolonizacją przez inne organizmy wielolekooporne oraz zakażenia grzybicze.
Leki przeciwdrobnoustrojowe skuteczne wobec P. aeruginosa i odpowiednie dawki wymieniono w tabeli 221-3. Polimyksyny (kolistyna, polimyksyna B) powinny być zarezerwowane dla MDR P. aeruginosa, gdy inne alternatywy nie są dostępne, ponieważ ta klasa środków jest gorsza niż inne dostępne środki przeciwpseudomonalne.69 W leczeniu BSI wywołanych przez MDR P. aeruginosa z powodzeniem stosowano również ciągłe wlewy β-laktamów w dużych dawkach. Moriyama i współpracownicy opisali trzech pacjentów zakażonych szczepami MDR P. aeruginosa, którzy byli skutecznie leczeni ciągłym wlewem ceftazydymu (6,5 do 16,8 g/dobę) lub aztreonamu (8,4 g/dobę) i tobramycyny.70 Uzasadnieniem takiego podejścia jest fakt, że aktywność przeciwbakteryjna β-laktamów zależy od czasu, w którym stężenie środka przeciwbakteryjnego jest powyżej minimalnego stężenia hamującego bakterie. Zastosowanie ciągłego wlewu zapewnia, że stężenie β-laktamu będzie powyżej minimalnego stężenia hamującego przez cały okres dawkowania, podczas gdy dawkowanie przerywane może spowodować spadek stężenia poniżej minimalnego stężenia hamującego. Konieczne są jednak przyszłe badania kliniczne w celu dalszej walidacji tego schematu leczenia.
.