Zapalenie wyrostka robaczkowego

Autor: Matthew Fannell MD, John Solms MD, J. Scott Wieters MD, Texas A&M College of Medicine, Baylor Scott & White Hospital

Editor: Eric Blazar, Inspira Vineland Medical Center, Rowan School of Medicine, 2019

Ostatnia aktualizacja: November, 2019

Studium przypadku

19-letni mężczyzna przedstawia się z 2-dniową historią przerywanego bólu brzucha w prawym dolnym kwadrancie. Zgłasza, że ból stopniowo się nasilał i powoli przesuwał się z miejsca tuż poniżej pępka, a obecnie jest bardziej intensywny w prawym dolnym kwadrancie. Zgłasza również, że ból nasila się przy chodzeniu i podczas jazdy samochodem na ostry dyżur. Skarży się na jeden epizod wymiotów i przerywane mdłości. Brak innej istotnej historii medycznej. Temp. 100,4, HR 95, RR 18, BP 110/73, SpO2 99% na RA. Pacjent wydaje się czuć nieswojo i siedzi cicho na noszach. W badaniu przedmiotowym stwierdza się tkliwość w prawym dolnym kwadrancie brzucha z tendencją do odbijania się. Brak innych nieprawidłowości w badaniu.

Cele

Po ukończeniu tego modułu student będzie potrafił:

1. Identyfikować pacjentów z podejrzeniem zapalenia wyrostka robaczkowego
2. Opisać klasyczny wywiad i wyniki badania fizykalnego w zapaleniu wyrostka robaczkowego, jak również nietypowych prezentacji
3. Przedstawić rolę badań laboratoryjnych i obrazowych w diagnostyce zapalenia wyrostka robaczkowego
4. Opisać opcje zarządzania w zapaleniu wyrostka robaczkowego

Wprowadzenie

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego jest jednym z najczęstszych atraumatycznych chirurgicznych stanów nagłych. Może dotyczyć pacjentów w każdym wieku, jednak częstość występowania wzrasta w okolicach drugiej i trzeciej dekady życia. Doniesienia na temat przewagi liczebnej mężczyzn nad kobietami są sprzeczne, a niektóre źródła podają, że każda z płci stanowi nieznaczną większość. W ciąży zapalenie wyrostka robaczkowego jest najczęstszym nie położniczym chirurgicznym stanem nagłym. Zapalenie wyrostka robaczkowego może wystąpić w każdym momencie życia, choć jego częstość jest najwyższa we wcześniejszym okresie życia. Dlatego też należy rozważyć jego rozpoznanie u pacjentów w każdym wieku z atraumatycznym bólem brzucha.

Działania wstępne i badanie podstawowe

Tak jak w przypadku każdego pacjenta zgłaszającego się do ED, badanie podstawowe powinno poprzedzać wszystkie inne czynności. Zdecydowana większość pacjentów, u których ostatecznie rozpoznaje się zapalenie wyrostka robaczkowego, ma stabilne parametry życiowe, a drogi oddechowe, oddychanie i krążenie pozostają nienaruszone. Należy jednak w pierwszej kolejności zająć się wszelkimi zaburzeniami w tych obszarach. W razie potrzeby należy rozpocząć resuscytację, podając dożylnie płyny w celu leczenia hipotensji i leki przeciwgorączkowe w celu leczenia gorączki. Należy również odpowiednio opanować ból

Prezentacja

Klasyczna prezentacja zapalenia wyrostka robaczkowego wygląda następująco:

• Nienasycony ból w nadbrzuszu lub w okolicy podbrzusza.
• Nudności, wymioty i brak łaknienia.
• Tkliwość brzucha, migrujące, a następnie lokalizuje się w prawym dolnym kwadrancie.
• Gorączka
• Leukocytoza

Ta klasyczna prezentacja chociaż, jest bardzo zmienna, zwłaszcza na krańcach wieku i ze względu na anatomiczną zmienność lokalizacji wyrostka robaczkowego. A retrocecal appendicitis może przedstawić różne sposoby, w tym ból w dolnej części pleców, ból po lewej stronie, a nawet prawym górnym quadrant pain.

Prawy dolny quadrant ból i guarding ogólnie mają wysoką czułość (81%) dla appendicitis, ale są słabo specyficzne (53%). Sztywność brzucha jest również wysoce specyficzna (83%), ale ma niską czułość (27%). Klasyczne objawy Psoas, Obturator i Rosvinga są stosunkowo słabym wskaźnikiem zapalenia wyrostka robaczkowego. Żaden pojedynczy wynik badania nie powinien być używany do wykluczenia lub wykluczenia choroby.

Atypowe prezentacje mogą wystąpić u każdego pacjenta, ale są bardziej prawdopodobne w skrajnych grupach wiekowych i u pacjentek w ciąży. Dzieci mogą stanowić większe wyzwanie diagnostyczne z powodu barier komunikacyjnych i niejasnych objawów. U dzieci poniżej 4 roku życia odsetek perforacji może wynosić nawet 90%.

Inna populacja wysokiego ryzyka obejmuje pacjentów w podeszłym wieku prezentujących subtelne objawy i znaczące choroby współistniejące. U nich również często dochodzi do późnego wystąpienia choroby. Pacjenci z immunosupresją będą mieli prawdopodobnie zmniejszoną odpowiedź zapalną i mogą mieć bardziej subtelne objawy, podobnie jak osoby starsze.

Utrzymywanie wysokiego poziomu podejrzenia zapalenia wyrostka robaczkowego jest ważne. Ważne jest jednak, aby brać pod uwagę również szerokie spektrum różnicowania. Badanie narządów płciowych jest najważniejsze u obu płci. U mężczyzn należy wykonać badanie jąder w celu oceny ewentualnego skrętu lub innej etiologii męskiego układu moczowo-płciowego, która mogłaby objawiać się bólem brzucha w RLQ. Kobiety w wieku rozrodczym wymagają szczególnej uwagi, aby wykluczyć patologię ginekologiczną lub położniczą, która może być błędnie zdiagnozowana jako zapalenie wyrostka robaczkowego. Do etiologii tych chorób należą: ciąża pozamaciczna, skręt jajnika, ropień cewkowo-jajnikowy. Ciężarna pacjentka może również mieć nietypowe dolegliwości wtórne do ciążowej macicy.

Badania diagnostyczne

Badania laboratoryjne

Nie ma jednego badania laboratoryjnego specyficznego dla rozpoznania zapalenia wyrostka robaczkowego. U wielu pacjentów z zapaleniem wyrostka robaczkowego występuje leukocytoza, jednak u 10-20% pacjentów liczba białych krwinek jest prawidłowa. Odwrotna sytuacja jest również prawdziwa. Wielu pacjentów z leukocytozą nie będzie miało zapalenia wyrostka robaczkowego, ponieważ wiele innych patologii powoduje podwyższoną liczbę WBC. Inny marker stanu zapalnego, białko C-reaktywne, może być stosowany razem z WBC w celu potwierdzenia lub wykluczenia zapalenia wyrostka robaczkowego. Samo CRP nie może być stosowane w celu wykluczenia lub wykluczenia choroby1. Zarówno podwyższone CRP, jak i WBC mają łączną czułość 98%, a jeśli oba wyniki badań mieszczą się w granicach normy, diagnoza jest mniej prawdopodobna.

Należy wykonać badania moczu. Są one przydatne do stwierdzenia ciąży, oceny zakażenia i krwiomoczu. W przypadku krwiomoczu bez obecności bakterii może on być spowodowany zapaleniem wyrostka robaczkowego w pobliżu moczowodu lub pęcherza moczowego. Krwiomocz bez innych wyników może sugerować kamicę moczowodową jako przyczynę bólu. Again, UA in isolation cannot rule out appendicitis.

Ultrasound

Ultrasound is quickly becoming a more popular diagnostic tool in the Emergency Department. Jest to preferowana metoda obrazowania u dzieci i pacjentek w ciąży z podejrzeniem zapalenia wyrostka robaczkowego ze względu na brak promieniowania. Jedno wieloośrodkowe badanie kohortowe wykazało czułość 72,5-86% i swoistość 96% w rozpoznawaniu zapalenia wyrostka robaczkowego u dzieci. Dokładność diagnostyczna jest zmienna w zależności od umiejętności sonografisty i wielkości pacjenta. Ultrasonografia jest zwykle znacznie mniej czuła u dorosłych niż u dzieci. Prawidłowy wyrostek robaczkowy w badaniu ultrasonograficznym ma zwykle mniej niż 6 mm i jest ściśliwy. Wyrostek robaczkowy o średnicy większej niż 6-7 mm i nieściśliwy wskazuje na zapalenie wyrostka robaczkowego. Inne wyniki, które potwierdzają diagnozę, to zwiększenie grubości ściany, obecność kamieni kałowych i zwiększone unaczynienie. Przepływ dopplerowski może być użyty do wykazania zwiększonego unaczynienia zapalnie zmienionego wyrostka robaczkowego. Doskonałym źródłem do nauki tej umiejętności jest Ultrasoundpodcast.com. (http://www.ultrasoundpodcast.com/2011/08/appendix/)

Tomografia komputerowa

TK jest obecnie preferowanym badaniem obrazowym do oceny ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u dorosłych mężczyzn i nieciężarnych kobiet. Tomografia komputerowa jamy brzusznej i miednicy jest również bardziej przydatna do oceny alternatywnych rozpoznań i diagnostyki powikłań zapalenia wyrostka robaczkowego (perforacja, ropień itp.). Podobnie jak w przypadku USG, powiększony wyrostek robaczkowy powyżej 6-7 mm, zwiększona grubość ściany, kamienie kałowe i rozplem okołowyrostkowy mogą potwierdzić rozpoznanie. Całkowita czułość tomografii komputerowej z kontrastem waha się w granicach 95-100%, co jest wynikiem znacznie lepszym niż w przypadku badania ultrasonograficznego. Podobnie, swoistość wynosi około 96%. W jednym z badań wykazano, że TK bez kontrastu (czułość 90% i swoistość 86%) była gorsza od TK z kontrastem podawanym tylko doodbytniczo (czułość 93% i swoistość 95%) oraz TK z kontrastem podawanym zarówno dożylnie, jak i doustnie (czułość 100% i swoistość 89%). Biorąc jednak pod uwagę niewielki wzrost zachorowalności związany z podaniem kontrastu doustnego i doodbytniczego oraz lepszą rozdzielczość nowszych tomografów komputerowych, większość klinicystów stosuje wyłącznie kontrast dożylny. Mimo że dożylne podawanie kontrastu jest zalecane w przypadku podejrzenia zapalenia wyrostka robaczkowego, tomografia bez kontrastu nadal charakteryzuje się doskonałą czułością, wynoszącą w zależności od badania 89,5%-96%. Możliwość dokładnego wykorzystania badań TK bez kontrastu jest pomocna u pacjentów z przeciwwskazaniami względnymi, takimi jak niewydolność nerek czy uczulenie na kontrast. Badania TK bez kontrastu są również szybsze do uzyskania.

Image 1. CT obraz zapalenia wyrostka robaczkowego demonstruje rozszerzony wyrostek robaczkowy z periappendiceal stranding. Oryginalny obraz dostarczony przez J. Scott Wieters MD. Attribution 4.0 International (CC BY 4.0)

Magnetic Resonance Imaging

Utilizing MRI to diagnose appendicitis is typically reserved for pregnant patients after a non-diagnostic ultrasound. MRI charakteryzuje się podobną dokładnością diagnostyczną jak CT, jednak w nagłych przypadkach MRI często ma ograniczoną dostępność, jest drogie i bardziej czasochłonne. Podobnie jak w przypadku ultrasonografii, MRI pozwala uniknąć ekspozycji na promieniowanie, jednak stosowany w badaniu środek kontrastowy, gadolin dożylny, jest potencjalnym teratogenem. Similar to using IV contrast with CT, IV gadolinium is not traditionally used in patients with renal insufficiency.

How to make the Diagnosis?

As mentioned above most cases of suspected appendicitis require lab test and imaging.

• In adults, complete blood count, basic metabolic panel, CRP, and urinalysis are a good starting point. U wszystkich kobiet w wieku rozrodczym należy oznaczyć ciążę w moczu.
• Jeśli pacjent jest mężczyzną lub nieciężarną kobietą, tomografia komputerowa jest metodą obrazowania z wyboru, najlepiej z kontrastem dożylnym.
• Jeżeli pacjent jest dzieckiem, jest w ciąży lub istnieje duże podejrzenie choroby ginekologicznej, wówczas bardziej odpowiednią metodą obrazowania będzie badanie ultrasonograficzne.
• W przypadku pacjentów pediatrycznych niskiego ryzyka z nieokreślonym wynikiem badania ultrasonograficznego uzasadniona jest obserwacja w celu przeprowadzenia seryjnych badań, aby uniknąć napromieniowania i/lub podania kontrastu. Inną rozsądną opcją w przypadku pacjentów niskiego ryzyka byłby ich powrót na oddział ratunkowy za 12 do 24 godzin w celu powtórzenia badania. Ta opcja powrotu dotyczy również pacjentów z negatywnym wynikiem tomografii komputerowej i utrzymującymi się objawami.

Wszystkich pacjentów wypisywanych do domu po negatywnym wyniku badania należy poinformować o bardzo konkretnych środkach ostrożności dotyczących powrotu. No diagnostic test is perfect.

Clinical decision tools, such as the Alvarado score can be useful when considering the diagnosis of appendicitis. Kalkulator dla wyniku Alvarado można znaleźć tutaj. Niski wynik, <1-4, ma około 96% czułości dla wykluczenia zapalenia wyrostka robaczkowego. W meta-analizie wynik Alvarado był niespójny u dzieci, miał tendencję do nadmiernego przewidywania zapalenia wyrostka robaczkowego u kobiet, ale był dobrze skalibrowany u dorosłych mężczyzn.

Leczenie

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego jest tradycyjnie leczone chirurgicznie. Prompt appendectomy has been the standard treatment for decades. W ostatnich badaniach poddano w wątpliwość stosowanie chirurgii w niepowikłanym zapaleniu wyrostka robaczkowego ze względu na chorobowość związaną z otwartą appendektomią. W środowiskach, w których istnieje technologia laparoskopowa, takich jak większość Stanów Zjednoczonych, panuje zgoda, że interwencja chirurgiczna jest lepsza; jednak w środowiskach o ograniczonych zasobach istnieją przekonujące badania, które sugerują, że dożylne podawanie antybiotyków, a nawet w niektórych przypadkach antybiotyków doustnych, może przynieść wystarczający sukces w leczeniu, aby zniwelować ryzyko związane z otwartą appendektomią. W chwili obecnej potrzebne są badania o większej mocy, które pozwolą na szerokie zastosowanie podejścia „antybiotyki w pierwszej kolejności”. RebelEM nieoperacyjne leczenie zapalenia wyrostka robaczkowego. Sceptycy Przewodnik EM nieoperacyjnego leczenia pediatrycznego zapalenia wyrostka robaczkowego. Należy pamiętać, że niektóre skomplikowane przypadki, takie jak perforacja z otorbionym ropniem, mogą wymagać drenażu za pomocą radiologii interwencyjnej. Podejmowanie decyzji w takich przypadkach powinno być omówione z zespołem interdyscyplinarnym w celu koordynacji opieki.

Po potwierdzeniu rozpoznania pacjent powinien być NPO i należy rozpocząć podawanie antybiotyków dożylnie na oddziale ratunkowym. Przykłady odpowiednich antybiotyków w niepowikłanym zapaleniu wyrostka obejmują ampicylinę-sulbaktam, lub cefoksytynę, lub połączenie metronidazolu i ciprofloksacyny.

W przypadku powikłanego zapalenia wyrostka robaczkowego (perforacja, ropień, upośledzenie odporności itp.) można zastosować karbapenem, taki jak meropenem lub imipenem, lub penicylinę o rozszerzonym spektrum działania z inhibitorem beta-laktamazy, taką jak piperacylina/tazobaktam.

Nie należy zapominać o dożylnej resuscytacji płynami, kontroli bólu i lekach przeciwwymiotnych. Nie wykazano, aby analgezja przy użyciu rozsądnych dawek opioidów zmieniała wynik badania jamy brzusznej.

Dyspozycja oddziału ratunkowego

• OR do appendektomii
• Radiologia interwencyjna do przezskórnego drenażu ropnia
• Obserwacja w szpitalu w celu wykonania seryjnych badań
• Powrót za 12-.24 godziny na powtórne badanie

Rozstrzygnięcie sprawy

Pacjent otrzymuje morfinę dożylnie, ondansetron i 1 litr bolusa Ringersa. Badania wykazują podwyższoną liczbę WBC do 13,9 tys. Tomografia komputerowa jamy brzusznej i miednicy wykazuje stan zapalny wyrostka robaczkowego z pasmami w prawym dolnym kwadrancie, zgodny z niepowikłanym zapaleniem wyrostka robaczkowego. Brak dowodów na perforację. Podano pojedynczą dawkę cefoksytyny i skonsultowano się z dyżurnym chirurgiem w celu chirurgicznego usunięcia wyrostka. Pacjentka miała niepowikłany przebieg operacji i została wypisana do domu późnym wieczorem.

Pearls and Pitfalls

• Utrzymaj szeroką diagnostykę różnicową
• Pacjent z afebrilem i prawidłowym WBC nie wyklucza zapalenia wyrostka robaczkowego
• Nie ma jednego objawu, objawu lub badania, które całkowicie wykluczają zapalenie wyrostka robaczkowego
• Urinalysis with pyuria or hematuria can be appendicitis due to an inflamed appendix next to the bladder and hematuria may represent nephrolithiasis. .
• Lokalizacja bólu może być nietypowa ze względu na anatomiczne położenie wyrostka robaczkowego i ból odniesiony.
• Ultrasonografia powinna być pierwszym badaniem obrazowym u dzieci i kobiet w ciąży
• W skrajnych grupach wiekowych występują nietypowe objawy wymagające wysokiego wskaźnika podejrzliwości
• W przypadku kobiet zgłaszających się z bólem i tkliwością RLQ należy upewnić się, że odpowiednio uwzględniono choroby ginekologiczne, w tym ciążę pozamaciczną, skręcenie jajnika lub ropień cewkowo-jajnikowy.
• Sprawdź jądra! Nie przegap skrętu.
• Każdy pacjent wypisywany do domu po negatywnym wyniku badania powinien otrzymać odpowiednie środki ostrożności przy powrocie. Żaden test nie jest doskonały.
• Zobacz dodatkowe perły i pułapki tutaj

1. Sengupta A, Bax G, Paterson-Brown S. Liczba białych krwinek i pomiar białka C-reaktywnego u pacjentów z możliwym zapaleniem wyrostka robaczkowego. Ann R Coll Sure Engl. 2009;91(2):113-115.
2. Anderson, BA et al. Am J Surg. 2005 Sep;190(3):474-8. A systematic review of whether oral contrast is necessary for the computed tomography diagnosis of appendicitis in adults.
3. Cope, Z; Silen, WCope’s Early Diagnosis of the Acute Abdomen (22nd ed.). New York: Oxford University Press. 2010. ISBN 978-0-19-973045-2. s. 67 – 104.
4. Dearing, Daniel & A Recabaren, James & Alexander, Magdi. Can Computed Tomography Scan be Performed Effectively in the Diagnosis of Acute Appendicitis without the Added Morbidity of Rectal Contrast? The American surgeon. 2008. 74. 917-20.
5. DeKoning, E. Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego. Chapter 84. In: Tintinalli J, red. Emergency Medicine Medicine: A Comprehensive Study Guide. 7th ed. McGraw-Hill; 2011:574-78.
   Hlibczuk, V et al. Ann Emerg Med. 2010 Jan;55(1):51-59.e1. doi: 10.1016/j.annemergmed.2009.06.509. Diagnostic accuracy of noncontrast computed tomography for appendicitis in adults: a systematic review.
6. Humes, D and Simpson, J. Clinical review: Acute appendicitis. BMJ 2006;333;530-534. doi:10.1136/bmj.38940.664363.
7. Kharbanda, A and Sawaya, R. Acute Abdominal Pain in Children. Chapter 124. In: Tintinalli J, ed. Emergency Medicine Medicine: A Comprehensive Study Guide. 7th ed. McGraw-Hill; 2011:839-845.
8. Mittal, MK et al. Performance of ultrasound in the diagnosis of appendicitis in children in a multicenter cohort. Acad Emerg Med. 2013 Jul;20(7):697-702. doi: 10.1111/acem.12161
9. Ohle, R. BMC Medicine. 2011, 9:139 doi:10.1186/1741-7015-9-139. The Alvarado score for predicting acute appendicitis: a systematic review
10. Salminen, Paulina et al. „Five-Year Follow-up of Antibiotic Therapy for Uncomplicated Acute Appendicitis in the APPAC Randomized Clinical Trial” JAMA vol. 320,12 (2018): 1259-1265.
11. Smith, MP et al. Expert Panel on Gastrointestinal Imaging. ACR Appropriateness Criteria right lower quadrant pain-suspected appendicitis. . Reston (VA): American College of Radiology (ACR); 2013.
12. Talan, David A et al. „Antibiotics-First Versus Surgery for Appendicitis: A US Pilot Randomized Controlled Trial Allowing Outpatient Antibiotic Management” Annals of emergency medicine vol. 70,1 (2016): 1-11.e9.

.