Zawał kości

Terminologia

Zawał śródkostny jest terminem dość równoważnym z zawałem kości, ale jest rzadziej używany. Termin ten może być również stosowany w niektórych przypadkach obejmujących nasadę kości, ale nie powinien być używany do opisywania osteonekrozy podchrzęstnej, w którym to przypadku preferowana jest martwica awaskularna (AVN).

Patologia

Zawał rozpoczyna się, gdy dopływ krwi do części kości zostaje przerwany. Po powstaniu zawału rozwija się centralny rdzeń martwiczy, który jest otoczony przez hiperemiczną strefę niedokrwienia. Z czasem wokół rdzenia martwiczego zaczyna tworzyć się kolagenowa tkanka ziarninowa. Rozgraniczenie między prawidłowym otaczającym szpikiem, strefą niedokrwienia i rdzeniem martwiczym odpowiada za wiele radiograficznych cech zawału kości.

Z powodu mniejszej średnicy naczyń końcowych i braku unaczynienia bocznego najbardziej dotknięte są wypukłe powierzchnie stawowe. Upośledzenie przepływu krwi może być spowodowane uciskiem naczynia, urazem, zamknięciem naczynia przez pęcherzyki azotu (choroba Caissona) lub sztywne komórki sierpowate (niedokrwistość sierpowatokrwinkowa). Mechanizm niedokrwienia i martwicy w innych nieurazowych osteonekrozach nie jest jeszcze w pełni poznany 1.

Etiologia

Ogólne przyczyny osteonekrozy obejmują:

• uraz
• chorobę caissona
• hemoglobinopatie, np. choroba sierpowatokrwinkowa 2
• radioterapia
• zaburzenia tkanki łącznej
• przeszczepianie nerek
• nadmiar kortykosteroidów (zarówno endogennych, jak i egzogennych)
• zapalenie trzustki
• podagra
• choroba Gauchera
• alkohol
• choroba Behçeta 9

Powyższa lista dotyczy zarówno zawału kości, jak i podchrzęstnej martwicy awaskularnej. Niektóre schorzenia częściej prowadzą do jednego z nich niż do drugiego: Choroba sierpowatokrwinkowa i choroba Gauchera bardzo często powodują zawały kości, a rzadziej podchrzęstną AVN.

Cechy radiograficzne

Ogólne cechy obejmują:

• lokalizacja
  • medullary
  • metaphyseal
• serpiginous border
• often symmetrical and/or multiple

Plain radiograph

There is a significant delay between the infarct onset and development of radiographic signs. Klasycznym opisem jest zmiana śródrdzeniowa z blaszkowatym centralnym przejaśnieniem otoczonym sklerotyzacją muszlowatą z serpiginową granicą. Dyskretne zwapnienia i zapalenie okostnej mogą być również widoczne.

CT

Zwykle nie ujawnia wiele więcej niż zwykłe zdjęcie.

MRI

Ważną cechą w odróżnianiu zawału kości od innych zmian w obrębie rdzenia jest to, że centralny sygnał zwykle pozostaje sygnałem prawidłowego szpiku. Szpik nie jest zastępowany.

• T1
  • serpiginowy obwodowy niski sygnał spowodowany tkanką ziarninową oraz, w mniejszym stopniu, sclerosis
  • peripheral rim may enhance post gadolinium
  • central signal usually that of marrow
• T2
  • acute infarct may show ill-defined non-specific area of high signal
  • double-line sign: hiperintensywny wewnętrzny pierścień tkanki ziarninowej i hipointensywny zewnętrzny pierścień stwardnienia
  • brak objawu podwójnej linii nie wyklucza zawału kości
  • sygnał centralny zwykle szpiku
• echo gradientowe
  • także wykazuje podwójną linię
  • .linia
  • obrzęk przesłonięty podatnością

Medycyna nuklearna

• skan kości
  • brak wychwytu (zimna plama) tam, gdzie nie ma dopływu krwi
  • łagodnie zwiększony wychwyt na obrzeżach w ostrej fazie

Leczenie i rokowanie

Powikłania

• Zawały kości mogą sporadycznie ulegać odróżnicowaniu do guza, takiego jak 5-.7:
  • złośliwy włóknisty histiocytoma (najczęstszy 8)
  • mięsakosteogenny
  • włókniakomięsak kości
  • angiosarcoma kości (niezwykle rzadki)
    • taki najczęściej występuje w okolicy kolana 8.
  • zawały śródkostne mogą pełnić rolę sekwestrów, predysponując pacjentów do zapalenia kości i tkanek miękkich 10.

Diagnostyka różnicowa

Ogólne uwagi dotyczące obrazowania obejmują:

• enchondroma: macierz chondroidalna, centralny sygnał szpiku nieobecny
• gojący się włókniak niekostniejący
• normalny czerwony szpik: nie wykracza poza bliznę kostną
• guz szpiku: centralny sygnał szpiku nieobecny

.