Zespół bezdechu sennego u dzieci | Annals of Paediatrics
Koncepcja
Chociaż pierwsze historyczne odniesienie do zespołu bezdechu sennego pojawiło się w British Medical Journal w 1898 r., to dopiero w 1976 r. Guilleminault po raz pierwszy opisał go u dzieci.
Zespół bezdechu sennego jest definiowany jako stan przerywanej nocnej obturacji górnych dróg oddechowych, która zakłóca normalną wentylację podczas snu i w rezultacie zmienia normalny wzorzec snu. Fizycznym objawem obturacji jest bezdech, a podstawowym objawem zespołu jest chrapanie.
Bezdech definiuje się jako ustanie przepływu powietrza przez 10 s. Gdy ustaje na czas krótszy niż 10 s, określa się ją jako hipopnoe1. Istnieją 3 rodzaje bezdechu i w związku z tym 3 główne grupy przyczyn tego zespołu. Bezdech obturacyjny definiuje się jako bezdech, w którym ustaniu przepływu powietrza towarzyszą ruchy klatki piersiowej, tj. ruchy oddechowe. W bezdechu centralnym dochodzi do ustania przepływu powietrza i nie występują ruchy mięśni. Bezdech mieszany byłby mieszanką tych dwóch.
Pozostawiony samemu sobie, zespół ten może powodować komplikacje, takie jak wzrost i deficyty w nauce, a w skrajnych przypadkach cor pulmonale. Zgłaszano również występowanie nadciśnienia tętniczego2-4.
Epidemiologia
Nie ma ostatecznych badań epidemiologicznych u dzieci. Uważa się, że jest ona bardziej powszechna u dzieci w wieku przedszkolnym. Częstość jego występowania szacuje się na około 2%, a szacunkowo 3-12% populacji dziecięcej to chrapacze5.
Patofizjologia obturacyjnego bezdechu
Wyróżnia się dwa czynniki sprawcze obturacyjnego bezdechu. Z jednej strony czynnik niedrożności mechanicznej, czyli podniebienie miękkie, pierścień Waldeyera i żuchwa. W związku z tym należy zwrócić uwagę, że wielkość migdałków czy migdałków nie zawsze jest bezpośrednio związana z występowaniem zespołu, gdyż należy wziąć pod uwagę inny czynnik: hipotonię podczas snu mięśni językowych, a w szczególności mięśnia zębatego (hyoglossus). W tabeli 1 wymieniono najczęstsze przyczyny tego zespołu6.
Symptomatologia
Istnieje szeroka gama objawów, które mogą nasuwać podejrzenie tego zespołu, chociaż trzy główne to nocna duszność, chrapanie i przerwy w oddychaniu bezdechowym. Występowanie chrapania jest niemalże stałym zjawiskiem. Trudności w oddychaniu i przerwy w bezdechu mogą być wskazaniem do leczenia chirurgicznego. Istnieje jeszcze jedna konstelacja objawów, które zwykle nie są zgłaszane przez rodziców, ale można je ustalić na podstawie ukierunkowanego wywiadu lekarskiego (tabela 2).
Wbrew temu, co mogłoby się wydawać, obecność wysiłku oddechowego i/lub bezdechów jest bardzo dobrze rozumiana i wyjaśniana przez ludzi nawet o bardzo niskim poziomie kulturowym. W przypadku wątpliwości nagrywanie na taśmę dźwiękową odgłosów pacjenta jest prostą procedurą, która może dostarczyć wiarygodnych informacji na temat snu7.
Diagnostyka
Nocna polisomnografia jest podstawowym badaniem diagnostycznym w tym zespole i stanowi złoty standard8. W tym celu konieczne jest przeprowadzenie badania snu. Możliwe jest wykonanie różnych zapisów, takich jak: elektroencefalogram, elektrookulogram, elektromiogram, badanie ruchów klatki piersiowej, pulsoksymetria, kapnografia i elektrokardiogram. Prawidłowe i nieprawidłowe wartości snu w okresie niemowlęcym przedstawiają tabele 3 i 49.
Pomimo, że polisomnografia jest idealną metodą diagnostyczną, tworzenie oddziałów badań snu jest trudne w naszym systemie publicznej służby zdrowia, dlatego mało kto ma je w zasięgu ręki. Z drugiej strony, badanie polisomnograficzne wszystkich pacjentów z chrapaniem spowodowałoby nasycenie tych jednostek i doprowadziłoby do bardzo długiego opóźnienia w diagnozie. W związku z tą sytuacją podjęto próby stworzenia klasyfikacji klinicznych, które mogłyby służyć jako wskazówka do wskazań chirurgicznych, bez konieczności stosowania skomplikowanych metod. W tabeli 5 autor (Potsic) zaleca leczenie chirurgiczne w stopniach IV i V, podczas gdy stopnie II i III wymagałyby badania polisomnograficznego po ocenie innych wymienionych już objawów7.
Tabela 6 przedstawia skalę Brouillette’a OSA, w której ustalono skalę liczbową opartą na wzorze matematycznym10.
OSA score = 1,42D + 1,41A + 0,71S 3,83
Jeśli wynik OSA jest większy niż 3,5, zalecane jest leczenie chirurgiczne; jeśli mniejszy niż 1, nie jest wymagane leczenie chirurgiczne; a jeśli pomiędzy 3,5 a 1, zalecana jest polisomnografia.
Sam autor opublikował w 2000 roku pracę, w której walidował wyniki punktacji klinicznej i porównywał je z wartościami poligraficznymi, dochodząc do wniosku, że w maksymalnych wartościach jego punktacji występował błąd przekraczający 20%, który wzrastał wraz z obniżaniem się wartości, co powoduje konieczność ostrożnego stosowania parametrów wyłącznie klinicznych. Ten sam autor opublikował potwierdzone poligrafem wyniki innego prostego i niedrogiego sposobu podejścia do diagnostyki zespołu bezdechu sennego wyłącznie w przypadkach obturacyjnych (które stanowią większość u dzieci): domowej nocnej rejestracji pulsoksymetrycznej11. Kryterium diagnostycznym w tej metodzie byłaby obecność skupisk lub grup desaturacji, które definiowane byłyby jako obecność pięciu lub więcej desaturacji o wartości mniejszej niż 92 w ciągu 30 min snu i bez tachykardii.
Śledzenie pozytywne: trzy lub więcej skupisk i trzy lub więcej desaturacji
Śledzenie negatywne: brak skupisk i desaturacji
Śledzenie niejednoznaczne: nie spełnia założeń pozytywnego lub negatywnego.
W przypadku tej metody poziom błędu w śledzeniu pozytywnym jest mniejszy niż 1 %. Ponadto, obecność pozytywnego śledzenia wskazuje na poważną sytuację. Ujemne lub niejednoznaczne ślady nie wykluczają obecności zespołu, ale nie są związane z poważnym stanem, jeśli są obecne. Autor podkreśla, że metoda ta powinna być stosowana tylko u chorych z wyraźnym obrazem klinicznym i badaniem niedrożności. We wszystkich innych przypadkach należy wykonać polisomnografię.
Podsumowując, dokładne rozpoznanie tego zespołu można postawić jedynie na podstawie nocnej polisomnografii. Wszystkie pozostałe metody, zarówno parametry kliniczne, filmowanie snu metodą audio lub wideo, jak i pulsoksymetria nocna, mają wysoką dodatnią wartość predykcyjną, ale niską ujemną wartość predykcyjną, dlatego powinny być stosowane wyłącznie jako metody przesiewowe do wykrywania najcięższych przypadków. Ich wysoki odsetek wyników fałszywie ujemnych sugeruje stosowanie nocnej polisomnografii w celu dokładnego rozpoznania w przypadkach, gdy testy te są ujemne8.
Leczenie
Samodzielna adenoidektomia rozwiązuje bardzo niewiele przypadków, ponieważ przerost migdałków jest wyjątkową przyczyną tego zespołu. Adenotonsillectomia przynosi radykalną poprawę. W większości przypadków technika ta może być wykonywana w warunkach ambulatoryjnych. W niektórych przypadkach ostrego zespołu obturacyjnego bezdechu sennego lub powikłań kardiologicznych zalecana jest pooperacyjna hospitalizacja. W przypadku niedrożności spowodowanej anomaliami czaszkowo-twarzowymi można wykonać operację korekcyjną, ale w niektórych rzadkich przypadkach konieczna jest tracheotomia. U innych pacjentów z chorobą centralną lub mieszaną, lub w czasie wykonywania operacji korekcyjnej, można stosować w nocy urządzenia do ciągłego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych (CPAP). Według niektórych autorów, po okresie adaptacji mogą być one tolerowane przez małe dzieci12. Nasze doświadczenie w tym zakresie jest bardzo ograniczone, ponieważ mamy tylko 2 przypadki, a jeden z nich nie tolerował stosowania CPAP.