Kdy a jak nahradit aortální oblouk při disekci typu A | RegTech
Technika náhrady aortálního oblouku
Klasická operace aortálního oblouku spočívá v náhradě oblouku s reimplantací supraaortálních cév. K dosažení přijatelných výsledků z hlediska nemocniční mortality a morbidity jsou nezbytné účinné metody cerebrální, myokardiální i viscerální ochrany. Jako nejlepší metoda ochrany mozku se ukázala být oboustranná antegrádní selektivní mozková perfuze (ASCP) s mírnou hypotermií podle Kazuiho techniky (25). Ve skutečnosti jsou v literatuře uváděny velmi příznivé výsledky, které naznačují, že ASCP je nejlepší metodou ochrany mozku, zejména pokud je nutná časově náročná a komplexní oprava oblouku (26).
Totální náhrada oblouku u AAAD může být účinnou strategií, zejména pokud ve složitých případech není proveditelná reimplantace levé podklíčkové tepny nebo v případech nadměrné dilatace distálního oblouku. V takových případech lze distální anastomózu provést po levé krkavici, čímž se vytvoří potřebná přistávací zóna pro další endovaskulární rozšíření. Je však nutné podvázat levou podklíčkovou tepnu a provést karoticko-podklíčkový bypass.
Postup ET (27) může být alternativní technikou pro totální náhradu oblouku. Tato technika, při níž segment protetického štěpu za distální obloukovou anastomózou volně pluje v sestupné aortě, usnadňuje intervalovou reparaci distálních aortálních aneuryzmat. ET byla původně studována s cílem usnadnit druhou fázi operace, při níž by byla descendentní aorta nahrazena přístupem z levé torakotomie, což by v této fázi umožnilo snadnější provedení end-to-end anastomózy. S přibývajícími zkušenostmi s touto technikou se indikace postupně rozšířila z aneuryzmat oblouku a sestupné aorty na chronický typ A, akutní typ B a nakonec na AAAD.
V případě akutní disekce však může ET představovat určité technické obtíže vzhledem k malému rozměru skutečného lumen. Navíc pokud je nepravé lumen pod tlakem, může následně dojít ke kompresi plovoucího štěpu. V takovém případě by měly být disekované vrstvy při anastomóze spojeny pomocí teflonových plstěných pásků, aby nedošlo k roztržení křehké tkáně. Štěp by měl být navíc mírně naddimenzován, aby ET tlačila na disekovanou aortu.
V případě kanylace femorální tepny pro kardiopulmonální bypass je nezbytné přepnout perfuzi z retrográdní (femorální tepna) na antegrádní, čímž se zabrání zalomení ET. V průběhu let došlo k několika modifikacím štěpu. Moderní štěpy se čtyřmi bočními větvemi a také šicí límce pro distální anastomózu zjednodušily implantaci ET. Tyto moderní štěpy obsahují na distálním konci radiooptické značky. Ty pomáhají identifikovat proximální výpůjční zónu v případě endovaskulárního rozšíření jako druhé fáze zákroku.
Nejnovější modifikací ET je technika „FET“, kterou původně vyvinuli někteří japonští autoři (28-30). Tato technika spočívá především v léčbě komplexních lézí hrudní aorty v rámci jednostupňového postupu kombinujícího endovaskulární léčbu s konvenční operací. Štěp se skládá z proximální části tvořené cévní protézou a distální části ze samoexpandibilního nitinolového stentgraftu. Během prvních zkušeností s touto technikou byly použité protézy v podstatě vyrobeny na zakázku. Později byl první komerčně dostupnou protézou hybridní štěp E-VITA Jotec (JOTEC GmbH, Hechingen, Německo) (31) a nedávno hybridní vícevětvový štěp a distální stent Thoraflex (Vascutek, Renfrewshire, Skotsko, Spojené království) (32).
Technika spočívá v implantaci stentovaného distálního segmentu hybridní protézy do sestupné aorty přes otevřený aortální oblouk, zatímco proximální nestentovaný segment se používá pro konvenční náhradu vzestupné aorty. Indikacemi pro použití FET jsou chronické aneuryzma vzestupné, obloukové a sestupné aorty, chronická disekce zahrnující celou hrudní aortu, retrográdní disekce aorty typu A po zákroku TEVAR, ruptura oblouku a také chronická aneuryzmata zahrnující distální část oblouku aorty a horní část sestupné aorty. Technika FET usnadnila jednostupňovou náhradu oblouku a sestupné aorty u komplexní léze. Později byla indikace rozšířena na vybrané pacienty s AAAD (33).
U některých pacientů s AAAD může tato technika vyřešit celou patologii aorty, zejména v případech disekce typu I nebo retrográdní disekce omezené na sestupnou hrudní aortu. Kromě toho je další životaschopnou indikací pro použití FET u pacientů s viscerální ischémií sekundárně v důsledku kolapsu pravého lumen v torakoabdominální aortě nebo při obstrukci větví cév v důsledku rozšíření disekce do viscerálních tepen se zúženým pravým lumen v jsou stlačovány nepravým lumen. V takových případech může stentovaná část protézy snadno znovu rozšířit komprimované pravé lumen v sestupné aortě.
FET je nepochybně závažný aortální výkon a vyžaduje velmi přesné předoperační plánování. Z tohoto důvodu je nezbytné posouzení anatomie aorty. Velkou pozornost je třeba věnovat posouzení rozsahu intimálního laloku, vztahu mezi pravým a nepravým lumen, umístění vstupních a re-entry trhlin a původu viscerálních cév z nepravého lumen. U pacientů s viscerálními tepnami vycházejícími z nepravého lumen, které nekomunikují s pravým lumen v důsledku přítomnosti blízkých re-entry trhlin, může být malperfuze orgánů po FET smrtelnou komplikací (34). Navíc u pacientů s disekcí aorty není naddimenzování stentgraftu indikováno, zatímco u pacientů s degenerativními aneuryzmaty by mělo být provedeno 10-20% naddimenzování. Kromě toho, pokud nejsou pacienti pečlivě vybráni nebo pokud onemocnění progreduje do spádové aorty, může být i při FET nutný druhostupňový zákrok.
Nejnovějším vývojem v léčbě AAAD je technika Lupiae. Původně byla studována pro léčbu komplexních patologií hrudní a břišní aorty, v poslední době se však používá i pro léčbu AAAD. Používá se protéza Vascutek Lupiae Graft (Vascutek Terumo, Renfrewshire, Skotsko, Velká Británie) určená pro tento postup. Hlavními rysy tohoto štěpu jsou přítomnost bovinního kmene na proximálním konci, který se dělí na tři větve pro krční cévy, a čtvrtá větev naproti bovinnímu kmeni sloužící k obnovení antegrádní perfuze po dokončení distální anastomózy.
Technika se skládá z prvního chirurgického kroku, při kterém se nahradí vzestupná aorta a aortální oblouk, zatímco se provede přesměrování supraaortálních cév na proximální vzestupnou aortu. Tím se vytvoří dakronová přistávací zóna v Criadově zóně 0, která umožňuje jako druhý krok provést zákrok TEVAR, aby se vyloučila případná reziduální intimální trhlina. Přesměrování počátku epiaortálních cév blíže k sinotubulárnímu spojení umožňuje potřebnou vzdálenost mezi bovinním kmenem a distální anastomózou, která je obvykle umístěna u Lupiae mezi počátkem levé společné krkavice a levou podklíčkovou tepnou, nikdy ne kratší než 2,5 cm.
Faktory, které by mohly snížit výskyt endoleaků, zahrnují délku a polohu proximální přistávací zóny spolu se systematickou reimplantací levé podklíčkové tepny. Kromě toho by volba řešení problému patentovaného/částečně trombovaného falešného lumen v případě, že sestupná aorta není již extrémně dilatovaná, mohla pravděpodobně snížit komplikace spojené s endoleakem (35).
Je dobře známo, že AAAD představuje jednu z nejobávanějších a nejkatastrofálnějších patologií v kardiotorakální chirurgii. Veškerý nedávný vývoj v této oblasti podnítil kardiotorakální chirurgy k provádění složitějšího a časově náročnějšího výkonu, kterým je náhrada aortálního oblouku s technikou dvoufázového přístupu nebo bez ní. V některých případech však musí být náhrada aortálního oblouku považována za součást komplexní operace, která může zahrnovat také zákrok na kořeni aorty, náhradu kořene nebo chlopně šetřící operaci. To je třeba vzít v úvahu zejména z důvodu ischemie myokardu a doby kardiopulmonálního bypassu, odborných znalostí a zkušeností potřebných pro chirurga a klinického stavu pacienta při přijetí.
Stav pacienta představuje jeden z nejdůležitějších faktorů při rozhodování. Někdy, i když je anatomie disekce vhodná pro vícestupňový nebo jednostupňový přístup, nemusí být totální náhrada oblouku indikována, jako například u pacientů v pokročilém věku nebo v extrémně špatném klinickém stavu. Na druhou stranu mladí pacienti, pacienti s Marfanovým syndromem a pacienti ve stabilním stavu mohou mít z radikálního řešení hrudní aorty větší prospěch, a to i z hlediska nemocniční mortality a především z dlouhodobého hlediska.
.