Léčba apendicitidy s abscesem nebo útvarem | RegTech

DISKUZE

U pacientů s akutní apendicitidou se uvádí, že podíl případů spojených s abscesem nebo nádorem v periapendikulu je přibližně 2-7 %. Pokud je u těchto pacientů provedena urgentní operace, uvádí se výskyt komplikací až 26 % . Pokud je operace provedena za předpokladu, že se zánět způsobený apendicitidou rozšířil do přilehlých oblastí, může se zánět rozšířit na velkou plochu. Kromě toho mohlo v důsledku otoku a zranitelnosti přilehlého tenkého a tlustého střeva dojít ke vzniku sekundárních píštělí apod. Kromě toho je při urgentních operacích přístup ke slepému střevu obtížný kvůli zaníceným tkáním a operace může být technicky obtížná kvůli deformaci anatomických struktur a umístění. Pro takové případy nejsou vzácné případy vyžadující místo dokončení operace po prosté apendektomii současnou iliocektomii v oblastech se zánětem a adhezí nebo pravostrannou kolektomii . Kromě toho v případech s možností výskytu nádorů nelze léze přesně posoudit kvůli zánětu v periappendixu; resekce en-bloc a rozšířená lymfadenektomie tak nemusí být dostatečná . Nicméně výhodou provedení urgentní operace je, že ve srovnání s konzervativním řešením nejsou nutné časté kontroly a vyšetření a že není nutná opětovná hospitalizace po určité době za účelem plánované operace .

V nedávných četných studiích byla nicméně u apendicitidy spojené s abscesem a/nebo masou po konzervativním řešení zaznamenána vysoká úspěšnost 76 % až 97 % a nízký výskyt komplikací; provedení nechirurgické léčby, jako je léčba antibiotiky a perkutánní drenáž pod ultrazvukovou kontrolou, v počátečním období se tedy ukázalo jako účinné a bezpečné . Brown a kol. provedli studie o výskytu komplikací po nechirurgické léčbě u pacientů s abscesem v periappendixu a výsledky ukázaly, že výskyt komplikací u pacientů, kteří podstoupili konzervativní léčbu, byl 15 % a ve skupině, která podstoupila chirurgickou léčbu, byl 58 %, což bylo velmi vysoké číslo. V naší studii bylo z celkového počtu 76 pacientů konzervativně léčeno 48 pacientů (63,2 %) a u 44 z těchto pacientů (91,7 %) bylo možné včasnou konzervativní léčbou úspěšně zlepšit symptomy. U zbývajících čtyř pacientů (5,3 %) byla nutná operace z důvodu vzniku střevních píštělí po perkutánní drenáži pod ultrazvukovou kontrolou. Stejně tak se mezi skupinou, která po konzervativním řešení podstoupila intervalovou operaci, a skupinou, která podstoupila urgentní operaci, statisticky nelišily výsledky léčby, jako je četnost enterokély, doba operace, komplikace, doba pooperační hospitalizace atd. V naší studii se tedy podobně jako ve výsledcích jiných předchozích studií potvrdilo, že časné konzervativní řešení apendicitidy spojené s abscesem nebo masou je bezpečné. Výskyt pooperačních komplikací se mezi oběma skupinami nelišil. Nicméně ve skupině s urgentní operací zemřel jeden pacient s jaterní cirhózou (dítě B) s nezvladatelným ascitem na jaterní selhání spojené se sepsí 18 dní po operaci, což lze považovat za nález naznačující možnost vzniku závažných komplikací v důsledku šíření zánětu během urgentní operace.

Nutnost intervalové operace po zlepšení příznaků prostřednictvím počáteční konzervativní léčby apendicitidy spojené s abscesem nebo masou je stále kontroverzní. Uvádí se, že míra recidivy po nechirurgické léčbě se pohybuje od 5 % do 37 %. Ve studiích vykazujících relativně vysokou míru recidivy byla navržena intervalová operace k odstranění rizika recidivy . V náhodné prospektivní studii, kterou provedli Kumar a Jain , však byla míra recidivy apendicitidy ve skupině, která po konzervativní léčbě podstoupila pouze pozorování bez operace, 10 % a celková doba hospitalizace byla nejkratší. V nedávných studiích byla navíc zaznamenána nízká míra recidivy, přičemž recidiva se nejčastěji vyskytovala do 2 let od vzniku počátečních příznaků, poté míra recidivy klesala . I při pouze konzervativní léčbě tedy není míra recidivy apendicitidy vysoká a u pacientů, kteří podstoupili intervalovou operaci provedenou po zmenšení zanícených oblastí, byl prokázán výskyt komplikací přibližně 12-23 %; užitečné by tedy mohlo být intenzivní následné sledování bez intervalové operace . Zprávy navíc naznačují, že pokud je recidiva apendicitidy odhalena včas intenzivním následným pozorováním po určitou dobu po konzervativním řešení a je léčena chirurgicky, lze ji bezpečně léčit . V naší studii bylo u 22 pacientů ze 48 pacientů (36,8 %) provedeno pouze následné pozorování bez intervalové operace . U 3 z těchto 22 pacientů (13,6 %) došlo k recidivě apendicitidy a byla provedena prostá apendektomie. Při porovnání skupiny s recidivující operací a skupiny s intervalovou operací se operační metoda, doba operace, komplikace a doba pooperační hospitalizace statisticky nelišily. To potvrdilo, že při intenzivním sledování po konzervativní léčbě lze recidivu apendicitidy včas odhalit a bezpečně provést chirurgickou léčbu. V počáteční fázi naší studie jsme provedli řadu urgentních operací a intervalových operací po konzervativním řešení, nicméně s kumulací klinických zkušeností s nízkou mírou recidivy jsme ke konci výzkumného období v mnoha případech prováděli kontinuální následné pozorování bez operace. Frekvence perkutánní drenáže pod ultrazvukovou kontrolou se tak u obou skupin významně lišila (76 % vs. 36 %, P = 0,005). Zejména mezi 3 pacienty ze skupiny ambulantního následného pozorování, kteří podstoupili operaci z důvodu recidivy, byla u 2 pacientů provedena perkutánní drenáž pod ultrazvukovou kontrolou.

U pacientů s abscesem v periappendixu byla podle výsledků patologických vyšetření po chirurgické léčbě přibližně u 12 % diagnostikována různá onemocnění, například Crohnova choroba, nádory atd; proto bylo navrženo, aby u všech pacientů byla nutná intervalová operace . Nicméně se předpokládá, že u pacientů s rodinnou anamnézou těchto onemocnění a u pacientů ve vysoce rizikové skupině starších 40 let by se tato onemocnění mohla zjistit ihned po fázi akutního zánětu nebo během období následného sledování pravidelnou kolonoskopií, bariovým klystýrem, ultrazvukem nebo počítačovou tomografií, a díky tomu by se mohly stanovit vhodnější léčebné protokoly . V naší studii bylo během období ambulantního sledování provedeno bariové klyzma u 18 pacientů a kolonoskopie u 3 pacientů. Z 18 pacientů, u nichž bylo provedeno baryové klyzma, bylo u 1 pacienta vysloveno podezření na nádorové postižení apendixu a u 1 pacienta na divertikulózu v pravé části tlustého střeva. U 1 pacienta bylo při kolonoskopickém vyšetření vysloveno podezření na nádorovou lézi, proto byla provedena intervalová operace. Patohistologické vyšetření u 2 pacientů, kteří podstoupili intervalovou operaci pro podezřelé nádorové léze, prokázalo benigní slizniční cysty.

Naše studie potvrdila, že apendicitidu spojenou s abscesem nebo útvarem lze bezpečně a účinně léčit zpočátku pomocí konzervativního postupu. Kromě toho také potvrdila, že i v případech zahrnujících pouze ambulantní sledování bez intervalového chirurgického zákroku po konzervativní léčbě nebyla míra recidivy vysoká, recidiva apendicitidy byla zjištěna včas a chirurgická léčba mohla být provedena bezpečně. Proto jako léčba apendicitidy spojené s abscesem nebo masou závisí rozhodnutí, zda provést prvotní urgentní operaci nebo provést konzervativní léčbu, a pokud je provedena konzervativní léčba, zda provést intervalovou operaci po určité době nebo provést pouze ambulantní následné pozorování, na celkovém hodnocení klinického obrazu jedinců chirurgem.

.