Ortopedie | RegTech

Jednotný ankoneální výběžek (UAP) je projevem dysplazie loketního kloubu, který se nejčastěji vyskytuje u mladých německých ovčáků s výskytem 18 až 30 % u tohoto plemene (obr. 1) (1). Mezi další postižená plemena patří několik obřích plemen a chondrodystrofická plemena, zejména baset (1,2). Osifikační centrum v ankoneálním výběžku obvykle splývá do 5 měsíců věku, a proto přítomnost světlé linie na rentgenových snímcích potvrzuje diagnózu u psů po dosažení tohoto věku. Výjimku tvoří bernardýn a baset, u nichž může ankoneální výběžek splynout až v 7-8 měsících (2). Nejčastěji jsou postiženi samci a oboustranné postižení bylo zaznamenáno v 11 až 31 % (1,2). O etiologii UAP se stále vedou diskuse, i když vzhledem k převaze některých plemen, zejména německého ovčáka, je genetický faktor nesporný (1,2).

Patogeneze UAP zřejmě souvisí s kloubní inkongruitou. Nejčastěji to znamená abnormálně krátkou loketní kost zvyšující váhové síly přenášené přes hlavici radia, přes trocheu humeru proti ankoneálnímu výběžku. Předpokládá se, že to brání splynutí výběžku (2,3). V některých případech může být inkongruence lokte důsledkem deformity loketního semilunárního zářezu, takže humerální trochlea správně nepřiléhá. Za tohoto stavu dochází nejen k abnormálnímu tlaku na anconeus, ale také na mediální koronoidní výběžek. Přítomnost fragmentovaného mediálního koronoidního výběžku (FMCP) u lokte s UAP se odhaduje na 16 % (4) a opravňuje k chirurgickému nebo artroskopickému vyšetření mediálního loketního kompartmentu při řešení UAP. Koexistenci obou stavů u téhož lokte lze vysvětlit hypotézou deformace semilunárního zářezu (1,4).

Klinické příznaky začínají mírným až středně závažným kulháním u štěňat mezi 4. a 8. měsícem věku (1,2). Může být zaznamenán výtok z kloubu a různý stupeň bolesti při manipulaci s loktem.

Chirurgická léčba UAP prošla v posledních 15 letech velkými změnami, počínaje původním popisem inkongruity lokte Sjostromem et al (3) jako primárního patogenetického faktoru a použitím dynamické proximální loketní osteotomie k řešení inkongruity. Před tímto vývojem se UAP nejčastěji řešila chirurgickým odstraněním s různými klinickými výsledky, ale nevyhnutelnou progresí degenerativního onemocnění kloubů (5). Alternativou bylo umístění zpožděného šroubu ke stabilizaci UAP, které často vedlo k selhání implantátu jeho zlomením (2,5,6). Takový výsledek není překvapivý, pokud se na stav díváme ve světle přítomnosti pokračujícího tlaku na anconeus v důsledku krátké ulny.

Dynamická proximální osteotomie je navržena tak, aby „uvolnila“ tlak na anconeální výběžek tím, že umožní proximálnímu fragmentu ulny pohybovat se po osteotomii proximálně.

Technické detaily proximální loketní osteotomie se od původního popisu vyvinuly (3,7). V současné době se doporučuje, aby byla osteotomie umístěna těsně distálně od prstencového vazu spojujícího ulnu a hlavici radia, ale proximálně od interoseálního svalu mezi oběma kostmi. Řez by měl být orientován šikmo a začínat u kaudálního kortexu loketní kosti a pokračovat distálně asi 45° až 60° ke kraniálnímu kortexu loketní kosti. Tato orientace umožňuje, aby distální hrot proximálního osteotomizovaného fragmentu byl při tahu šlachy tricepsu na olekranon přitahován k distální linii osteotomie, což stabilizuje osteotomii a usnadňuje případné spojení. Tato stabilita v místě osteotomie navíc minimalizuje předklonění proximální ulny v důsledku působení tricepsu. Bylo popsáno umístění intramedulárního čepu do osteotomované ulny, ale panuje shoda, že to není nutné, zejména při dříve popsané orientaci osteotomie (8,9). U některých psů může být samotná osteotomie po dobu několika týdnů zdrojem bolesti a kulhání, zatímco se hojí, a příležitostně, zejména u psů malých plemen, může dojít k opožděnému nebo nonunion, což vyžaduje další operaci.

Chirurg má k dispozici odstranění UAP, fixaci opožděnými šrouby a dynamickou proximální loketní osteotomii, které může použít v různých kombinacích v závislosti na charakteristice konkrétního případu.

Odstranění UAP je sice v některých případech účinné, ale nepochybně vede k větší nestabilitě kloubu, progresi degenerativního onemocnění kloubu a klinickému kulhání až u poloviny pacientů (1,2,3,8). V minulosti se předpokládalo, že výsledky odstranění UAP budou tím lepší, čím dříve bude zákrok proveden (2); s příchodem jiných účinných léčebných postupů je však odstranění UAP vyhrazeno především pro starší pacienty, u nichž závažné degenerativní změny vylučují jakékoliv zdání normálního kloubu po loketní osteotomii nebo fixaci opožděnými šrouby. Tito pacienti mohou mít prospěch z proximální loketní osteotomie i po odstranění UAP (9).

Dynamická proximální loketní osteotomie byla původně navržena jako „samostatná“ technika ke zmírnění abnormální dynamiky tlaku v kloubu (3). Zdá se, že často může dojít k radiografickému splynutí UAP, zejména pokud je zákrok proveden u mladých jedinců (3), i když tento efekt je variabilní (7). Je možné, že radiografická fúze má menší význam a že může existovat funkční stabilita bez úplného radiografického spojení (3). Dále proximální loketní osteotomie umožňuje dostatečné snížení smykových sil, aby byla ve většině případů při použití zpožďovacího šroubu zachována integrita implantátu (6,7).

Zdá se, že rozhodnutí, zda provést proximální loketní osteotomii samostatně nebo ve spojení se zpožďovacím šroubem, je do určité míry založeno na věku pacienta. Čím mladší je pacient v době provedení osteotomie, tím větší je pravděpodobnost, že dojde k radiografické fúzi, i když není umístěn šroub. Ačkoli z publikovaných údajů nevyplývá žádný optimální věk, v první publikované zprávě (3) došlo k radiografické fúzi 21 z 22 UAP u pacientů ve věku od 5 do 12 měsíců. První popis kombinace loketní osteotomie s fixací opožděným šroubem popisuje 4 případy u psů ve věku od 6 do 8,5 měsíce (6). Konečně přehled 44 loktů u psů ne starších než 10 měsíců zkoumal UAP artroskopicky. Pokud byla UAP při sondáži posouzena jako volná, byl kromě loketní osteotomie zaveden i zpožděný šroub. Pokud byla UAP vyhodnocena jako stabilní, byla provedena pouze osteotomie (8).

.