Hematologické komplikace u mentální anorexie | RegTech

Diskuse

Malnutrice sekundární při poruchách příjmu potravy je při absenci jiných komplikací malnutricí podobnou marasmu, kdy se rozvíjejí endokrinní, metabolické a funkční adaptační mechanismy umožňující přežití, a dokonce i zdánlivě normální životní návyky, navzdory velmi nízké tělesné hmotnosti a orgánovým/aparátovým komplikacím.15 Hematologické změny u poruch příjmu potravy byly popsány již dříve;16 jejich prevalence je však stále kontroverzní. Rozporuplné údaje v literatuře jsou pravděpodobně způsobeny heterogenitou studovaných pacientů, stupněm malnutrice, zdravotními komplikacemi, věkem, etnickou příslušností apod.1, 15, 16 Z těchto důvodů a pro včasné odhalení komplikací u těchto pacientů se doporučuje pečlivé klinické sledování výživy.

Nejobsáhlejší přehled publikovali Hütter a kol.1 zdůrazňuje, že prevalence hematologických poruch může být přítomna téměř u jedné třetiny z celkového počtu pacientů: častější je anémie a neutropenie, zatímco trombocytopenie je téměř vzácná. Hütterův přehled srovnává několik studií z let 1988 až 2005, ale pouze studie Millera a spol.15 z roku 2005 shromáždila velký počet (214) pacientů získaných inzercí, ale bez hodnocení dalších možných příčin anémie a neutropenie. Studie Hüttera a Millera uvádějí vyšší prevalenci anémie a neutropenie v populaci mladých amerických a severoevropských pacientů s AN ve srovnání s našimi výsledky. To by mohlo souviset s faktory prostředí a výběrem potravin.1, 15

V této studii jsme analyzovali soubor 318 nekritických pacientů s AN. Stav železa potvrdil, že žádný pacient neměl poruchu ukládání železa, zatímco 33 % vykazovalo vysoké hladiny feritinu v séru, které zřejmě nebyly sekundárně způsobeny zánětlivým stavem. Náš vzorek byl homogenní i co se týče etnické příslušnosti: všichni byli běloši a narodili se v regionu Kampánie v jižní Itálii. Výběr našich pacientů, který vyloučil všechny ostatní možné příčiny anémie, může představovat jeden z faktorů, které ospravedlňují nižší výskyt pozorovaných hematologických defektů ve srovnání s těmi, které byly popsány v jiné práci.1

Nemůžeme vyloučit, že tradiční středomořské stravovací návyky mohou mít ochrannou roli při snižování výskytu hematologických změn, i když kalorický příjem u těchto pacientů byl opravdu nízký. Pozorovali jsme však, že hematologické abnormality v tomto vybraném vzorku pacientek s AN striktně souvisely s délkou trvání nemoci, jak naznačuje délka amenorey, a entitou podvýživy definovanou buď pomocí BMI, nebo PA. PA by také mohl být považován za smysluplný marker stavu výživy beztukové hmoty u pacientů s AN, protože podle předchozího pozorování identifikuje distribuci extra/intracelulární vody.17 Navíc nedávné studie, které provedla i naše skupina, identifikovaly PA jako prognostický prediktor přežití u nádorové malnutrice.18, 19, 20 Zajímavé je, že jiné studie týkající se hematologických poruch u AN na menších vzorcích pacientů ze zemí severní Evropy21, 22, 23, 24 a Spojených států amerických25 prokázaly zvýšenou prevalenci anémie, leukopenie a trombocytopenie. Zejména Lambert a spol.24 i přes malý vzorek (10 pacientů s AN) prokázali korelaci mezi celkovou tělesnou tukovou hmotností a deplecí kostní dřeně (serózní atrofie kostní dřeně) hodnocenou pomocí magnetické rezonance a parametry periferní krve (nižší počet erytrocytů, leukocytů, neutrofilů a trombocytů). Na rozdíl od těchto zjištění Misra et al.25 nedokázali najít korelaci mezi BMI u pacientů s AN a hematologickými poruchami. Konečně Devuyst et al.23 zjistili, že nízký BMI u pacientů s AN nebo těžší leukopenií má vyšší riziko vzniku závažných infekčních onemocnění.

Tato studie se zaměřila pouze na anémii jako možnou komplikaci AN. Nicméně další hematologické defekty zaznamenané v naší studii, jiné než nedostatek mikronutrientů nebo zvýšená degradace krevních buněk, byly pravděpodobně způsobeny poruchou krvetvorné funkce kostní dřeně, jak naznačují jiné studie.1 Tyto studie zjistily různé vzorce kostní dřeně od hypoplazie až po želatinózní transformaci.2, 26 Tyto stavy se obvykle zcela vrátí po adekvátní nutriční rehabilitaci s uspokojivým navrácením hmotnosti.1 Po vyloučení jiných příčin cytopenie bylo stejně tak možné vyslovit hypotézu, že porucha mikroprostředí vyvolala dysplastickou změnu kostní dřeně.26 Tato změna by mohla být charakterizována následnou nerovnováhou mezi činiteli spolupracujícími na fyziologii hematopoetické niky, kde jsou hematopoetické kmenové buňky poháněny k diferenciaci několika interakcemi s nehematopoetickými buňkami. Každá změna v tomto křehkém mikroprostředí by mohla narušit diferenciaci kmenových buněk.2, 26, 27

Nedávno Zhang a Wang28 popsali zvýšení preadipocytárního faktoru Pref-1, člena rodiny proteinů podobných epidermálnímu růstovému faktoru a regulátoru diferenciace adipocytů a osteoblastů u pacientů s AN.28 Důsledkem této změněné produkce Pref-1 byla defektní generace osteoblastů v kostní dřeni. Vzhledem k tomu, že osteoblasty jsou úzce spjaty s krvetvorbou,26 je možné spekulovat, že snížení jejich tvorby v důsledku zvýšené sekrece Pref-1 by mohlo narušit krvetvorbu u osob s AN. Navíc se předpokládá, že leptin se podílí na vývoji krvetvorby kostní dřeně prostřednictvím erytropoetické stimulace.27, 28 Nerovnováha poměru leptin/Pref-1 by mohla vést k dalšímu narušení mikroprostředí s následným narušením krvetvorby u pacientů s AN. Tato hypotéza však bude vyžadovat další vyhodnocení.

Tato studie má nejméně tři omezení. Vyloučení pacientů s nízkou hladinou feritinu a nízkou MCV pomohlo vyhnout se matoucí přítomnosti subjektů s rysy talasemie. Mohlo však přispět k nedostatečnému zaznamenání anemických pacientů s AN Přestože byly klinické záznamy pečlivě analyzovány, nelze vyloučit, že někteří pacienti dostávali léky, které mohly ovlivnit stav železa. A konečně, z našeho vzorku byli záměrně vyloučeni muži, a proto se výsledky studie mohou vztahovat pouze na osoby ženského pohlaví.

Na závěr lze říci, že naše studie poskytuje užitečné informace o výskytu hematologických defektů u velkého vzorku kavkazských pacientek s AN žijících v jižní Itálii od roku 1991 do roku 2012. Při absenci jiných komplikací a klinických naléhavých stavů mohou hematologické změny souviset s defektní krvetvorbou, pravděpodobně v důsledku změn mikroprostředí kostní dřeně. Tyto změny by mohly souviset se stupněm a délkou trvání podvýživy.

Tato pozorování vyžadují další zkoumání pomocí intervenčních studií, zejména pro vyhodnocení možných environmentálních a/nebo nutričních faktorů, které mohly ovlivnit relativně nižší výskyt hematologických poruch pozorovaných u naší skupiny pacientů na rozdíl od jiných severoevropských nebo amerických pacientů s AN.