The Biceps Crease Interval for Diagnosing Complete Distal Biceps Tendon Ruptures | RegTech
Discussion
Vzhledem k vysoké frekvenci opožděných doporučení k operaci kompletních distálních ruptur šlach bicepsu jsme vyvinuli test BCI k objektivnímu měření a kvantifikaci vzdálenosti mezi dvěma relevantními, definovanými anatomickými orientačními body: a distálním sestupem bicepsového svalu (obr. 1). 1). Předpokládali jsme, že zvýšená vzdálenost mezi těmito orientačními body může jasně identifikovat proximální retrakci distální šlachy bicepsu spojenou s úplnou rupturou. Použití tohoto validního a spolehlivého měření v kombinaci s důkladnou anamnézou a klinickým vyšetřením pacienta by mohlo zvýšit jistotu lékaře při rychlém odeslání k operaci, aniž by bylo nutné odkládat potvrzující zobrazovací vyšetření. Primárním cílem naší studie bylo zhodnotit diagnostickou platnost a spolehlivost testu BCI na vzorku pacientů s rupturou distální šlachy bicepsu.
Stejně jako všechny techniky fyzikálního vyšetření vyžaduje test BCI určitý stupeň cviku při identifikaci orientačních bodů. Ačkoli se vzhled antekubitální rýhy mezi jednotlivci poněkud lišil, zjistili jsme, že tento orientační bod zůstává mezi pažemi téhož jedince pozoruhodně konzistentní. Pokud měl jedinec v antecubitálním záhybu více linií, vybrali jsme ten záhyb, který byl při pohybu lokte do ohnuté polohy nejvýraznější. Identifikace hrotu distálního sestupu bicepsového svalu může být obtížnější u obézních pacientů nebo starších pacientů se sníženou svalovou hmotou. Naše výsledky ukázaly, že velikost paže, měřená jako obvod bicepsu, neovlivňuje měření BCI u normálních osob. Neanalyzovali jsme však konkrétně vliv indexu tělesné hmotnosti nebo složení tělesného tuku na interraterskou spolehlivost měření BCI ani na diagnostickou přesnost testu BCI. Měření BCI na zraněných pažích, které jsou oteklé a edematózní, se nezdálo být problematické. Podle našich zkušeností je při palpaci stále patrný hrot distálního sestupu (obr. 1, krok 3). U osmi pacientů v naší studii se jednalo o méně než 5 dní po úrazu (tj. stále edematózní). Testování intervalu bicepsového záhybu u těchto pacientů vedlo k šesti pravdivě pozitivním a dvěma pravdivě negativním výsledkům (100% senzitivita a specificita), což naznačuje spolehlivost u akutně poraněné populace.
Pozitivní korelace, kterou jsme pozorovali mezi normálním BCI a věkem pacienta, není překvapivá vzhledem k publikovaným studiím vlivu stárnutí na nervosvalový systém. V několika studiích byla pozorována sarkopenie (snížení počtu a velikosti svalových vláken se specifickou atrofií vláken typu II) u osob blížících se šesté dekádě života . Je tedy možné, že věkem podmíněná svalová atrofie může mít za následek normální, fyziologické proximální vtažení hrotu bříška bicepsového svalu. Klinický význam těchto změn souvisejících s věkem je třeba ještě určit. Předpokládáme, že bude minimální, vzhledem k tomu, že v naší kontrolní skupině 80 nezraněných mužů měli pouze dva (průměrný věk 50 let) hodnotu BCI vyšší než 6,0 cm (naše diagnostická hranice dvou směrodatných odchylek nad průměrnou hodnotou N-BCI 4,8 cm). Čtyři z 29 zraněných mužů (průměrný věk 49 let) měli na nepostižené paži BCI vyšší než 6,0 cm. Když jsme však porovnali nepostižené paže všech zraněných pacientů s pažemi kontrolní skupiny, nebyl zjištěn žádný rozdíl (p < 0,05).
S ohledem na korelaci mezi BCI a věkem jsme považovali měření BCI obou paží za nezbytnou součást testu BCI. Protože N-BCR mezi pažemi nekorelovala s věkem u kontrolních subjektů, domníváme se, že složka BCI testu nám může umožnit kontrolu normálních, symetrických fyziologických změn v bicepsovém svalu, které by mohly mít za následek, že míra BCI na obou pažích překročí náš diagnostický práh 6,0 cm. U čtyř pacientů, u nichž BCI zraněných i nezraněných paží přesáhla 6,0 cm, BCR stále překračovala diagnostickou hodnotu 1,2. Diagnostické zobrazení a/nebo operace následně potvrdily kompletní rupturu distální šlachy bicepsu na poraněné straně u všech čtyř pacientů. Tyto výsledky naznačují užitečnost zachování BCR jako sekundárního ukazatele úplné ruptury při použití testu BCI, zejména v případech, kdy je míra BCI nepostižené paže pacienta větší než 6,0 cm.
Použili jsme test BCI na prospektivní sérii 29 zraněných pacientů s průměrným věkem 47 let (rozmezí 26-63 let), což odpovídá publikovaným demografickým údajům o rupturách distálních šlach bicepsu . Na základě klasifikace akutních poranění distální ruptury šlachy bicepsu jako poranění kratší než 10 dní , představoval náš vzorek dostatečnou směs akutních (19 z 29) a chronických prezentací (10 z 29), na kterých bylo možné vyhodnotit diagnostickou účinnost našeho testu (tabulka 3). Ačkoli jsme byli schopni prokázat interrater spolehlivost měření BCI na normální populaci, pouze starší autor (AE) aplikoval test BCI na zraněné pacienty. Další výzkum by byl přínosný pro stanovení interrater reliability na poraněné populaci a intraobserver reliability na poraněné a kontrolní skupině.
Při použití hodnot N-BCI a N-BCR kontrolní skupiny pro stanovení diagnostických prahů pro test BCI bylo naším cílem minimalizovat počet falešně negativních výsledků, protože chybná diagnóza kompletní ruptury distální šlachy bicepsu může významně ohrozit výsledky operace. Nicméně vzhledem k tomu, že pozitivní výsledek testu BCI by svědčil o nutnosti chirurgické opravy, chtěli jsme také omezit počet falešně pozitivních výsledků. Domnívali jsme se, že stanovení hranice dvou směrodatných odchylek nad normálními hodnotami tyto cíle přiměřeně vyváží. Zdálo se, že naše počáteční výsledky tuto hranici potvrzují, protože použití testu BCI v našem vzorku zraněných (s použitím kombinovaných výsledků BCI a BCR jako diagnostických ukazatelů úplné ruptury) vedlo pouze k jednomu falešně negativnímu a jednomu falešně pozitivnímu výsledku bez ohledu na délku doby od zranění (tabulka 6). Následná analýza potvrdila, že změna diagnostických prahů z námi předem stanovených úrovní dvou směrodatných odchylek nad normální hodnoty nezlepšila míru falešně pozitivních a falešně negativních výsledků. Pro účely stanovení pozitivních a negativních prediktivních hodnot byl k dispozici relativně malý vzorek (n = 29). Malý počet potvrzených negativních výsledků (n = 5) omezil naši schopnost poskytnout spolehlivou hodnotu specificity pro stanovení účinnosti testu při rozlišování částečných trhlin od úplných trhlin.
Při přehledu literatury se nám podařilo identifikovat tři dříve popsané klinické testy pro distální ruptury šlachy bicepsu. Test stlačení bicepsu byl v roce 2005 použit u 26 předpokládaných ruptur distální šlachy bicepsu . Nevyvolání supinace předloktí pevným stiskem poraněného bicepsového svalu bylo považováno za pozitivní test na úplnou rupturu šlachy bicepsu nebo svalového bříška. Senzitivita testu stisku bicepsu byla uváděna 96 %, což je stejné jako výsledek našeho kombinovaného testu BCI (tabulka 6). Na rozdíl od anatomických měření našeho testu BCI však test stisku bicepsu vyžaduje převážně subjektivní interpretaci pohybu předloktí. Velikost supinace vyvolaná při manévru stisku bicepsu je i u normální paže malá a nelze ji objektivně kvantifikovat. Vnímání přítomnosti supinace u zraněné paže může být pro lékaře ještě obtížnější, zejména pokud je zranění akutní a pacient se hlídá. Autoři testu stisku bicepsu rovněž neuvedli interraterovou spolehlivost svých zjištění .
Pozitivní test iniciace flexe byl popsán jako neschopnost ohnout 10kilové závaží z polohy plné extenze lokte a supinace zápěstí, ačkoli specificky nerozlišuje mezi úplnými trhlinami a částečnými trhlinami vysokého stupně . Tento test jsme také považovali za poněkud nepraktický, protože standardizace použité síly vyžaduje přítomnost 10kilového závaží v klinickém prostředí a pro pacienty s akutní prezentací může být obtížné jej provést bez ohledu na rozsah trhliny. Údaje týkající se interrater spolehlivosti testu iniciace flexe nebyly uvedeny.
Nejnověji a po dokončení naší studie bylo zjištěno, že test bicepsového háku má 100% senzitivitu a specificitu při hodnocení 45 pacientů s kompletní rupturou distální šlachy bicepsu . Tento test interpretuje integritu distální šlachy bicepsu pomocí hluboké invaze prstu vyšetřujícího pod laterální okraj šlachy bicepsu. Postup vyžaduje, aby vyšetřující rozlišoval mezi normálními a potenciálně přítomnými strukturami, jako je fibróza lacertus a šlacha brachialis, což vyžaduje sofistikované anatomické vyšetření, které může být pro některé lékaře obtížné, zejména pokud je v předpažbí velké množství tukové nebo jizevnaté tkáně. Tento test také vyžaduje, aby zraněný pacient aktivně udržoval 90° flexi a plnou supinaci předloktí, zatímco vyšetřující intenzivně tahá za šlachu bicepsu poté, co ji zahákne prstem. Oba tyto aspekty vyšetření mohou být u akutně zraněného pacienta nepraktické a obtížné. Výzkumníci nepředložili údaje o interrater reliabilitě této techniky.
Interrater reliabilita měření BCI (0,79) a vysoká senzitivita našeho testu (96 %) naznačují, že test BCI může spolehlivě identifikovat případy distální retrakce bicepsové šlachy spojené s kompletní rupturou, aniž by vyžadoval aktivní účast pacienta nebo agresivní palpační techniky lékaře. Cílem testu BCI je identifikovat pacienty s retrakcí šlachy natolik významnou, že by mohla ohrozit výsledky operace, pokud by nebyli rychle odesláni k operaci. V jediném falešně negativním případě v naší sérii odhalilo podrobné vyšetření MRI, že rozsah proximální retrakce avulzované distální šlachy byl omezený navzdory úplnému přerušení od tuberozity. V době následné chirurgické opravy bylo zjištěno, že to lze přičíst neporušenému lacertus fibrosus. Také jiní autoři zaznamenali, že intaktní lacertus fibrosus může omezit proximální retrakci distální šlachy bicepsu . Přestože se pacient v našem případě dostavil na naši kliniku se zpožděním (více než 60 dní po úrazu) a měl falešně negativní BCI test, nemělo to žádný výrazný, škodlivý klinický dopad na prognózu jeho opravy. Příčina falešně negativní předpovědi, totiž absence významné proximální retrakce bicepsu, znamenala, že anatomická chirurgická oprava byla stále snadno dosažitelná bez nutnosti transplantace šlachy nebo rozšířeného předního řezu. Skutečná užitečnost testu BCI spočívá v pozitivní identifikaci případů, kdy by proximální retrakce spojená s kompletní rupturou šlachy mohla ohrozit operační výsledky.
Ačkoli MRI zůstává zlatým standardem pro identifikaci kompletních ruptur, lékaři, kteří odkládají odeslání pacientů s těmito poraněními k operaci a čekají na potvrzující zobrazovací vyšetření, by mohli ohrozit pooperační výsledky. Test BCI je platný a objektivní nástroj hodnocení založený na měřitelných anatomických orientačních bodech, který má přijatelnou interrater spolehlivost a vysokou diagnostickou přesnost jako indikátor kompletní ruptury. Kliničtí lékaři mohou spolehlivě využít pozitivní výsledek testu BCI (buď BCI větší než 6,0 cm, nebo BCR větší než 1,2) k rychlému a přesnému stanovení diagnózy kompletní ruptury distální bicepsové šlachy, což by mělo vést k urgentnímu odeslání k operaci.