Pooperační komplikace snižují dlouhodobé přežití po opravě hrudního aneuryzmatuLong Term Survival After Thoracic Aneurysm Repair Despite Apparently Successful „Rescue“ From Early Mortality

Elektivní oprava aneuryzmat hrudní aorty je profylaktický zákrok prováděný v případě, že riziko ruptury aneuryzmatu převažuje nad perioperačním rizikem. Bylo prokázáno, že úmrtnost z jakékoliv příčiny během 5 let po operaci je u křehkých kandidátů na operaci vysoká, a to navzdory skutečnosti, že perioperační úmrtnost je relativně příznivá a úmrtnost související s aortou je snížena.1,2 Výběr pacientů je proto zásadní, má-li být elektivní operací hrudních aneuryzmat dosaženo zvýšení přežití. Je známo, že předoperační faktory ovlivňují očekávanou délku života po operaci, ale vliv perioperačních komplikací na následné přežití nebyl dosud popsán.

Byli studováni pacienti podstupující elektivní hrudní aneuryzmatickou operaci pro aneuryzma hrudní aorty z aktualizovaného registru MOTHER (Medtronic Thoracic Endovascular Registry), který zahrnuje 7 klinických studií a 1 institucionální sérii.3 Byli vyloučeni jedinci s chronickou disekcí aneuryzmatu aorty. Perioperační komplikace byly klasifikovány jako neurologické, kardiální, renální, respirační nebo související s přístupovou cévou. U všech klinických studií byly nežádoucí příhody hlášeny prostřednictvím procesu sběru dat ze studie a byly posouzeny revizní komisí podle protokolu studie. U kohorty St George’s Vascular Institute byly všechny nežádoucí příhody přezkoumány 2 zkušenými lékaři a po diskusi klasifikovány. Byla vypočtena 30denní úmrtnost spojená s každou z nich, což představovalo míru selhání záchrany, a byla provedena Kaplan-Meierova analýza, aby se určil vliv výskytu jednotlivých komplikací na dlouhodobé přežití. Byl studován kumulativní účinek více komplikací a byla stanovena hranice, která rozdělila skupinu na skupinu s vysokým nebo nízkým rizikem úmrtí ze všech příčin. Pro všechny složkové studie byl zvlášť získán souhlas Institutional Review Board. Informovaný souhlas byl udělen pro všechny komerční registry, ale nebyl vyžadován pro institucionální sérii případů, protože byla institucionální revizní komisí určena jako retrospektivní studie.

Z 635 pacientů zahrnutých do studie z registru MOTHER mělo 38,5 % ≥1 komplikaci a 14,6 % >1 komplikaci. Průměrná doba sledování byla 3,7 roku s rozmezím 0 až 10,4 roku. Neurologické komplikace se vyskytly u 10,5 % pacientů, respirační u 11,4 %, kardiální u 8,5 %, renální u 6,1 % a komplikace přístupu u 21,7 %. Všechny třídy komplikací byly spojeny se zvýšenou úmrtností během prvních 30 dnů a během 5letého období sledování (log-rank P<0,001) v kategoriích kromě komplikací souvisejících s přístupem, jejichž hodnota byla P=0,012. Míra časné mortality byla 7,2 %, 15,5 %, 21,4 % a 25 % u pacientů s 1, 2, 3 a 4 komplikacemi. U pacientů s kumulativními komplikacemi došlo k postupnému snižování pětiletého přežití (obrázek). Ti, kteří měli ≥ 2 komplikace, měli významně horší pozdní přežití než ostatní pacienti, s odhadovaným průměrným přežitím 3,2 (95% interval spolehlivosti, 2,6-3,9) oproti 7,2 (95% interval spolehlivosti, 6,6-6,8) let u těch, kteří komplikace neměli (log-rank P<0,001). Přežití se zkrátilo i v případě, že z analýzy přežití byli vyřazeni pacienti, kteří zemřeli ≤ 90 dní po operaci. Coxovo regresní modelování prokázalo, že největší vliv na dlouhodobé přežití měly renální (poměr šancí 2,1; 95% interval spolehlivosti 1,5-3,0) a neurologické komplikace (poměr šancí 2,7; 95% interval spolehlivosti 1,8-4,3), které byly nezávislé na jakýchkoli předoperačních prediktorů.

Tato studie ukazuje, že nefatální perioperační komplikace po operaci hrudního aneuryzmatu jsou spojeny se špatným dlouhodobým přežitím. Navíc v perioperační fázi dochází ke značné časné mortalitě. K výraznému snížení přežití došlo u pacientů, kteří utrpěli ≥ 2 komplikace, a to jak v bezprostředním pooperačním období, tak během 5letého sledování. Tento efekt přetrvává, i když jsou z analýzy přežití odstraněna časná úmrtí ≤ 90 dní od operace.

Tato zjištění jsou významná, protože úspěch elektivní operace aneuryzmatu závisí nejen na tom, zda pacienti přežijí počáteční zákrok, ale také na tom, zda budou žít déle, než by žili s neošetřeným aneuryzmatem. Pokud není splněna ani jedna z těchto podmínek, lze operaci považovat za zbytečnou a potenciálně škodlivou. Je možné, že někteří pacienti budou mít zkrácenou očekávanou délku života, kterou lze přičíst samotnému chirurgickému zákroku, a mohli by žít déle bez operace, přestože mají aneuryzma, jehož velikost přesahuje tradiční hranici pro zákrok.4

Může existovat možnost zlepšit přežití předvídáním komplikací a jejich prevencí. Nedávno bylo prokázáno, že důkladný systém předoperačního hodnocení zahrnující kontrolu příslušnými perioperačními specialisty, jako jsou specialisté v oblasti kritické péče a geriatrie, snižuje výskyt komplikací u starších pacientů vyžadujících cévní operaci.5 Všichni pacienti by měli mít pečlivě zdokumentovaný předoperační plán, který je jasně přístupný všem, kdo o ně budou v perioperačním období pečovat.

Omezením této studie je, že všichni pacienti byli v klinických studiích zkoumajících konkrétní zařízení. V důsledku této okolnosti byl sběr dat prospektivní a dokumentace nežádoucích příhod byla pečlivě posuzována komisí.5

Benjamin O. Patterson, PhDKate Stenson, MDMatthew Grima, MDJorg de Bruin, MDNawaf Al-Subaie, MDIan M. Loftus, MDMatt M. Thompson, MDPeter J. Holt, PhD

Poděkování

Autoři děkují Deboře Shaver a Victorii Rendon ze společnosti Medtronic za pomoc s přenosem a správou dat.

Poznámky

.