Postižení kyčlí u ankylozující spondylitidy: jaký je verdikt?

Tento úvodník odkazuje na článek ‚Hip involvement in ankylosing spondylitis: epidemiology and risk factors associated with hip replacement surgery‘, jehož autory jsou Bert Vander Cruyssen et al. doi:10.1093/rheumatology/kep174, na straně .

V tomto čísle časopisu Rheumatology uvádějí van der Cruyssen et al. údaje o postižení kyčlí u pacientů s AS ze tří registrů. Jejich hlavní výsledky jsou, že postižení kyčle je u pacientů s AS časté a je spojeno se zhoršenou funkčností. Autoři dále tvrdí, že identifikovali tři rizikové faktory pro operaci náhrady kyčelního kloubu u AS, a to časný začátek, axiální a entezální projevy onemocnění.

Důležitost postižení kyčelního kloubu u pacientů s AS je již několik desetiletí uznávána jako běžný a invalidizující problém , zatímco postižení druhého kořenového kloubu, ramene, je méně časté a méně závažné. Histopatologicky se zdá, že postižení kyčle u AS je z velké části založeno na zánětu subchondrální kostní dřeně . Na rozdíl od klasických změn u AS páteře však revmatický zánět v kyčli nevede k tvorbě nových kostí, ale vyústí v erozivní onemocnění, které kloub často zničí . Tyto změny mohou nastat již u mladých pacientů a totální náhrada kyčelního kloubu je v této obtížné klinické situaci často terapií volby , která ve většině případů vede k dramatickému zlepšení funkce.

Postižení kyčelního kloubu je důležitým prognostickým faktorem spojeným s radiografickou progresí. Ve francouzské studii , byl těžký výsledek SpA předvídatelný při postižení kyčle nebo pokud byly při vstupu do studie přítomny tři další (z mnoha) klinické faktory (senzitivita 50 %) a mírné onemocnění bylo prakticky vyloučeno (specificita 98 %). V severní Africe bylo riziko postižení kyčle odhadnuto na 40 % po 10 letech trvání onemocnění . Multivariační analýza identifikovala rizikové faktory, jako je diagnostické zpoždění, mladý věk při nástupu onemocnění a kombinace nižší sociální třídy a absence ledničky v domácnosti .

V holandsko-belgické kooperativní studii , mužské pohlaví, mladší věk při nástupu příznaků a postižení kyčle byly spojeny s radiografickými změnami; ale HLA-B27, periferní artritida a stav mimokloubního onemocnění (např. uveitida, psoriáza a zánětlivé střevní onemocnění) nikoli. Ve stejné studii přispívaly k Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index (BASFI) pacientů vyšší věk, vyšší Bath Ankylosing Disease Activity Index (BASDAI), postižení kyčlí a změny na páteři; zatímco pohlaví, délka trvání onemocnění, periferní artritida a mimokloubní projevy nikoli. Samozřejmě, v závislosti na studované kohortě, dalšími prognostickými faktory identifikovanými u AS jsou postižení krční a bederní páteře a přítomnost syndesmofytů na počátku onemocnění, u nichž bylo prokázáno, že předpovídají budoucí syndesmofyty u AS .

Souvisí postižení kyčlí u AS především s mladým věkem při nástupu onemocnění, nebo je do značné míry důsledkem trvání onemocnění a zátěže zánětem v průběhu času? Dostupné důkazy ukazují, že obě pozorování jsou správná. Zprávy o mladých pacientech s AS se závažným postižením kyčlí byly publikovány již před mnoha lety , a nedávné údaje z kohort naznačují, že pacienti s mladistvým začátkem onemocnění měli nejen vyšší frekvenci postižení kyčlí, ale také větší potřebu totální náhrady kyčelního kloubu ve srovnání s pacienty s AS dospělého věku. Zdálo se však, že radiografické poškození páteře bylo u pacientů s juvenilním začátkem méně závažné . V jiných studiích byla zaznamenána souvislost postižení kyčlí s délkou trvání onemocnění AS .

Údaje uvedené v této studii pocházejí ze dvou sloučených evropských databází, zatímco třetí z Jižní Ameriky byla použita jako potvrzující soubor dat. Motivace k vytvoření registrů byla vyvolána úspěchy anti-TNF terapie, ale vzhledem k tomu, že mohli být zahrnuti všichni po sobě jdoucí pacienti, nemuselo dojít ke zkreslení směrem k zahrnutí závažnějších pacientů. Postižení kyčle bylo založeno na třech různých definicích: klinické postižení podle klinického vnímání revmatologa, radiologické postižení, pokud bylo skóre Bath Ankylosing Spondylitis Radiology Index (BASRI) -hip hodnoceno jako přinejmenším suspektní (skóre ⩾1), a pokročilé (nutnost operace kyčelního kloubu), pokud byla provedena operace. Již použití tří různých definic v této studii naznačuje, že se nejedná o jednoduchou záležitost a že skóre BASRI nebylo navrženo tak, aby sloužilo jako dichotomický cut-off.

V závislosti na použitých souborech dat skóre BASRI ukázalo, že ∼30 % pacientů mělo středně závažné (stupeň 3 podle BASRI-hip) a ∼15-20 % závažné (stupeň 4) postižení kyčle. Náhradu kyčelního kloubu uvedlo 5-8 % pacientů a přibližně polovina z nich měla náhradu oboustrannou. Potvrzují se předchozí údaje, že více pacientů s juvenilním začátkem AS (věk při začátku <16 let) uvedlo, že podstoupili operaci. Není známo, zda je to alespoň zčásti způsobeno zkreslením zjištění (pacienti se s větší pravděpodobností účastní registru, pokud mají závažné onemocnění). Navíc pacient s dlouhotrvající AS, který potřebuje náhradu kyčelního kloubu, mohl být registrován jako pacient s OA, což je skutečně možné, protože neexistuje žádný důkaz, že pacienti s AS jsou chráněni před degenerativními změnami.

Radiografické a klinické známky postižení kyčelního kloubu vykazovaly významnou pozitivní korelaci. Pacienti s postižením kyčlí měli obecně vyšší skóre BASFI než pacienti bez postižení kyčlí. Naproti tomu nebyly zaznamenány žádné rozdíly mezi pacienty s postižením kyčelního kloubu a bez něj, pokud jde o aktivitu onemocnění (BASDAI). Pacienti s postižením kyčlí měli také vyšší radiografické skóre páteře a omezení krční a bederní pohyblivosti. Toto zjištění potvrzuje, že osteodestruktivní a osteoproliferativní změny mohou u AS probíhat paralelně na různých místech – což je stále aktuální výzva pro výzkum.

Tato studie by měla oživit diskusi o radiografických výsledcích u AS, zejména u pacientů léčených anti-TNF, protože navzdory přesvědčivé klinické účinnosti blokátorů TNF potvrzené pomocí MRI nebylo zjištěno, že by radiografická progrese byla potlačena nebo zpomalena ve srovnání s historickými kontrolami . Naopak u pacienta s AS léčeného anti-TNF-α protilátkou infliximabem byl však zaznamenán pozitivní výsledek na zúžení kloubního prostoru kyčelního kloubu . Tyto údaje naznačují pozitivní vliv anti-TNF léčby na osteodestruktivní změny u SpA, který je dobře známý od pacientů s RA nebo PsA. Předběžné kohortové údaje naznačující nižší výskyt náhrad kyčelního kloubu v posledních několika letech, potenciálně v důsledku účinku anti-TNF přípravků, by byly v souladu s touto hypotézou. Existuje jasná potřeba kontrolovaných studií, které by prokázaly, že inhibitory TNF zabraňují osteodestruktivním změnám u AS.

Doporučení pro každodenní praxi a klinické studie s pacienty s AS je jasné: postižení kyčlí by mělo být posuzováno rutinně. Měla by být uzavřena mezinárodní dohoda o tom, jak nejlépe hodnotit postižení kyčlí, a je třeba provést kontrolované studie s účinnou léčbou, jako jsou blokátory TNF, aby se prokázal jejich vliv na strukturální poškození. Čekání na totální náhradu kyčelního kloubu samozřejmě není u mladých pacientů s AS ideální terapeutickou strategií. V současné době je však stále hlavní volbou. Kromě toho je stále potřeba provádět prospektivní kohortové studie s dlouhodobým sledováním, abychom se dozvěděli více o průběhu a prognóze juvenilní a axiální SpA (do takových studií je samozřejmě třeba zahrnout i časné formy).

Vyjádření ke zveřejnění: Autoři neuvedli žádný střet zájmů.

.