Průlomové záchvaty – přístup k prevenci a diagnostice

Q: Proč je třeba se zaměřit na průlomové záchvaty?

A: Když pacient s epilepsií prožívá trvalé období bez záchvatů (kontrola záchvatů) a pak náhle dostane záchvat, taková událost se běžně označuje jako průlomový záchvat. Pokud k těmto průlomovým záchvatům dojde, mohou mít pro pacienta závažné klinické důsledky. Pacienti mohou například potřebovat vyšetření v nemocnici nebo vyšetření na pohotovosti. Někdy může dojít ke zlomeninám nebo poranění hlavy, což může být důvodem k hospitalizaci. Případy, kdy se průlomový záchvat vyvine v pokračující záchvatový stav neboli „status epilepticus“, vyžadují zavedenou sérii život zachraňujících zásahů, včetně posouzení dýchacích cest a životních funkcí, zavedení nitrožilního přístupu, vyšetření krve a nasazení antiepileptických léků ve snaze zastavit záchvatový stav. To je velmi důležité, protože status epilepticus je spojen se zvýšenou morbiditou a potenciálně i mortalitou.
Průlomové záchvaty mají svůj vlastní jedinečný soubor potenciálních etiologií, které by měl klinik pečlivě zvážit, jak o tom budu hovořit později.

Co způsobuje průlomové záchvaty?

Existuje řada potenciálních příčin neočekávaného výskytu průlomového záchvatu. Jedním z důležitých faktorů, které mohou lékaři zapomenout prozkoumat, je možnost non-adherence (nedodržování) předepsaných antiepileptik (AED). Ačkoli je adherence k medikaci důležitá u všech poruch, u epilepsie je obzvláště důležitá, protože nedodržování léčby může vést ke vzniku průlomových záchvatů a všech souvisejících komplikací. Při posuzování příčin průlomového záchvatu musí lékař nejprve zjistit, zda dotyčný pacient dodržuje předepsaná AED.
K výskytu průlomového záchvatu mohou přispět jak faktory související s pacientem, tak i s medikací. Mezi pacientské faktory patří nástup infekce, silný emoční stres, spánková deprivace nebo metabolické události, jako je pokles hladiny sodíku nebo závažné změny hladiny cukru v krvi. Je známo, že záchvat mohou vyvolat i provokační faktory, jako jsou blikající světla nebo hraní videoher. Pokles sérové hladiny AED může vyvolat záchvat a existují různé potenciální příčiny snížené hladiny. Například zavedení látky, která indukuje jaterní metabolismus, může snížit hladinu některých AED metabolizovaných v játrech, což vede ke zvýšení rizika záchvatu. Existují také některé léky, o nichž je známo, že snižují záchvatový práh, a přidání takové látky by pacienty jistě predisponovalo k průlomovému záchvatu; úplný seznam faktorů je uveden v tabulce 1. Mezi další možnosti patří přerušení nebo zúžení užívání AED, což by mohlo vést k potenciálním záchvatům z vysazení. Paradoxně byly zaznamenány i vzácné případy, kdy zvýšení hladin AED vyvolalo záchvaty. To bylo popsáno například v případě toxicity fenytoinu. Někdy nelze identifikovat jiné specifické příčiny než projevy základní epileptické poruchy.

Jaké faktory vedou ke ztrátě adherence k léčbě antiepileptiky nebo k jejímu přerušení?

Existuje mnoho potenciálních příčin non-adherence u epilepsie. S užíváním AED jsou běžně spojeny nežádoucí účinky, jako je kognitivní dysfunkce nebo únava, a výskyt těchto příhod může pacienty nutit užívat méně léků – někdy dokonce bez upozornění lékaře. Mezi další nežádoucí účinky může patřit přibývání na váze nebo sexuální dysfunkce – témata, o kterých pacienti nemusí být ochotni hovořit. K problému může přispět i složitost dávkovacího režimu. Například velký počet tablet, které je třeba spolknout, různé dávky v různou denní dobu nebo to, jak často musí pacient kvůli samoléčbě přerušit svůj denní režim, mohou potenciálně snižovat adherenci. Jazykové bariéry mohou také ztěžovat schopnost lékaře účinně sdělit pacientovi důležitost adherence a pokyny k dávkování. Svou roli může sehrát i neznalost pacientových plánů předepisování léků a problémy s pojištěním.
K non-adherenci přispívá i zapomínání na užívání léků, a přestože se to může stát komukoli (včetně lékařů), pro pacienty s epilepsií to může mít potenciálně zničující důsledky. Existuje také možnost, že pacienti jednoduše plně nechápou podstatu léčby a důležitost toho, aby zůstali adherentní; pokud se stane, že pacient má dlouhé období, kdy je bez záchvatů, tváří v tvář non-adherenci, může být tento pacient ukolébán falešným pocitem jistoty, že vynechání léků bude mít minimální následky.

Jaké jsou důsledky spojené s průlomovými záchvaty v souvislosti s nedodržováním léčby?“

Kromě rizika úrazu vyžadujícího hospitalizaci a sledování existují významné dopady na ekonomické náklady a úmrtnost. V retrospektivní analýze zkoumající prevalenci a nákladový dopad non-adherence u starší populace s epilepsií ve věku 65 let a více jsme využili údaje z Integrovaných informačních služeb ve zdravotnictví.1 Adherence byla hodnocena pomocí poměru držení léků (MPR), což je standardně přijímaný analytický nástroj, který odhaduje poměr celkového počtu dnů dodaných léků vůči počtu dnů mezi jednotlivými doplněními AED. Poměr MPR větší nebo roven 0,8 se tradičně používá jako mezní hodnota označující dobrou adherenci, přičemž poměr nižší než 0,8 znamená neadherenci. Výsledky studie byly velmi znepokojivé, neboť téměř 41 % zkoumaných pacientů mělo poměr MPR nižší než 0,8, což znamená, že prakticky polovina populace pacientů měla špatnou adherenci. Tato non-adherence také silně souvisela s výskytem závažných záchvatů, což vedlo k celkovému zvýšení počtu návštěv v ordinaci lékaře, na pohotovosti a v nemocnici. Výrazně se také zvýšilo riziko hospitalizace, což vedlo k eskalaci nákladů ve výši přibližně 2 400 USD na pacienta v důsledku dalších zákroků, které byly nutné kvůli nedodržování léčby. Tyto statistiky mohou dokonce podhodnocovat problémy spojené se suboptimální adherencí u pacientů s epilepsií, protože je možné, že někteří pacienti ani v případě velkého záchvatu nevyhledali další nemocniční péči.
Rizika spojená s non-adherencí AED názorně ukázala také nedávno zveřejněná studie Research on Antiepileptic Non-adherence and Selected Outcomes in Medicaid (RANSOM).2 Toto retrospektivní zkoumání údajů Medicaid studovalo adherenci k AED u pacientů s epilepsií ve věku 18 let a starších využívajících MPR a zjistilo souvislost mezi obdobími non-adherence a významně vyšším výskytem návštěv pohotovosti, hospitalizací, zlomenin a úrazů souvisejících s dopravními nehodami ve srovnání s obdobími adherence. Kromě toho pacienti nedodržující AED vykazovali trojnásobně vyšší riziko úmrtí ve srovnání s pacienty, kteří AED dodržovali.

Co byste doporučili, aby se snížil výskyt průlomových záchvatů?

Je intuitivní, že výběr AED by měl být založen především na účinnosti, a mnohé z dostupných látek jsou svou účinností zcela srovnatelné. Existují však i další faktory, které by měl lékař při výběru optimálního AED zvážit, jako jsou potenciální nežádoucí účinky, snadnost a frekvence podávání, nákladová efektivita a lékové interakce. Doporučuji každému lékaři, který předepisuje AED, aby se seznámil s nežádoucími účinky běžně spojovanými s AED obecně a také s možnými nežádoucími účinky specifickými pro každou jednotlivou zvažovanou látku. Seznámením se s informacemi o léku budou kliničtí lékaři lépe schopni projít s pacientem charakteristiky léku a upozornit ho na možné nežádoucí účinky, stejně jako na nutnost kontaktovat lékaře před samostatným vysazením léku.
Pokud jde o snížení výskytu průlomových záchvatů v důsledku nedodržování léčby, existují strategie, které mohou kliničtí lékaři použít ke zlepšení adherence pacientů. Mezi ně patří větší úsilí o podporu lepšího vztahu mezi lékařem a pacientem a věnování času tomu, aby pacienti pochopili, proč jsou léky vyžadovány, jaká je povaha dávkování, potenciální lékové interakce a možné nežádoucí účinky. Užitečné může být také poskytování pokynů a informací v písemné podobě.
Velkou roli samozřejmě hraje komunikace. Je důležité vyhnout se odborným lékařským termínům, které máme my lékaři často tendenci používat, a místo nich používat jednodušší laické výrazy. Často používám „techniku zpětného mluvení“, abych rozdělil matoucí pojmy do jednoduchých myšlenek: Poté pacienta požádám, aby mi zopakoval, jak chápe podstatu léčby a jaké by mělo být dávkování. Obecně se zde jedná o podporu edukace pacienta a zdůraznění zdravotních důsledků špatné adherence k AED.
Pokud existuje obava z rizika možné non-adherence v individuálním případě, lze využít následných telefonátů, aby bylo zajištěno, že pacient užívá své léky. Pomoci může také používání krabiček na tablety jako organizačního nástroje.
Kromě řešení adherence pacientů probíhá důležitá a velmi kontroverzní debata týkající se nahrazování značkových léků generiky. Ačkoli může být z hlediska snižování nákladů lákavé nahradit značkový AED generickým přípravkem, existuje s tím mnoho potenciálních obav, které se týkají především tématu bioekvivalence. Generické přípravky musí spadat do rozmezí ekvivalence 80-125 % značkové verze, než získají schválení amerického Úřadu pro kontrolu potravin a léčiv (FDA), a nahrazení značkového léku generikem znamená, že pacienti, kteří si doplňují léky, by potenciálně mohli pokaždé dostat jiné generické složení. Tyto rozdíly v bioekvivalenci by tedy mohly vést k velkým rozdílům v účinné hladině léčiva v krevním oběhu pacienta v jednotlivých měsících, což by pak mohlo vést k průlomovému záchvatu.
Podobné názory vyjádřila i Americká neurologická akademie a Nadace pro epilepsii a zdá se, že nedávné studie tuto obavu potvrzují3-8 (viz tabulky 2 a 3). Pacienti, kteří jsou bez vědomí svého nebo svého lékaře převedeni na generika, čelí velké nevýhodě.

Co je třeba udělat v budoucím výzkumu a vývoji léků, aby se řešily průlomové záchvaty?

Mám pocit, že výzkum v této oblasti musí být zaměřen na konkrétní příčiny průlomových záchvatů. Například v případě adherence jsou zapotřebí další studie, které by umožnily lépe porozumět postojům a obavám pacientů ohledně jejich AED a tomu, jaké konkrétní faktory jim brání v dosažení optimální adherence k AED. Studie ukázaly, že adherence je lepší, pokud je dávkování méně časté, z čehož vyplývá význam některých přípravků s prodlouženým uvolňováním pro podporu lepší adherence.9 V případě lékových interakcí je třeba provést důkladné studie u každého přípravku při jeho zavádění do lékového režimu.
Pokud jde o další onemocnění centrálního nervového systému, která mohou vést k průlomovým záchvatům, je třeba se ještě mnoho dozvědět o možných mechanismech, kterými mohou tyto poruchy vést k záchvatům; díky lepšímu pochopení těchto mechanismů najdeme způsoby, jak rozvoji epilepsie předcházet. ■