Prevalence a klinické koreláty auskultační mezery u pacientů se systémovou sklerózou

Abstrakt

Úvod. Přesné měření krevního tlaku (TK) má zásadní význam pro diagnostiku a léčbu hypertenze u pacientů se systémovou sklerózou (SSc), což pomáhá předcházet renálním a kardiovaskulárním komplikacím. Přítomnost auskultační mezery při manuálním měření tlaku – dočasné vymizení Korotkoffových zvuků během vypouštění manžety – vede k potenciálně významnému podhodnocení systolického tlaku, pokud není odhalena. Cíle. Protože přítomnost auskultační mezery je často spojena se zvýšenou tuhostí cév, zkoumali jsme její přítomnost a korelace u 50 po sobě jdoucích pacientů se SSc. Metody. U každého pacienta byl postupně změřen tlak pomocí tří různých přístupů prováděných ve stejném pořadí. Výsledky. Šestnáct z 50 pacientů (32 %) mělo auskultační mezeru, která, pokud by nebyla zjištěna, by vedla ke klinicky významnému podhodnocení systolického tlaku u 4 pacientů. Přítomnost auskultační mezery statisticky souvisela s přítomností protilátek proti RNA polymeráze III () a typem diagnózy SSc (). Závěry. Naše studie ukazuje, že auskultační mezery jsou u SSc relativně časté a korelují s markery SSc vaskulopatie. Pokud nejsou auskultační mezery odhaleny, mohou vést ke klinicky významnému podhodnocení TK. Proto lze u pacientů se SSc upřednostnit elektronické oscilometrické měření TK.

1. Úvod

Krvní tlak (TK) se nejčastěji měří manuálně pomocí aneroidních nebo rtuťových sfygmomanometrů, i když v mnoha ordinacích se stále častěji používá elektronické oscilometrické měření TK . Přesné měření tlaku má zásadní význam pro správnou diagnózu a léčbu hypertenze u pacientů se systémovou sklerózou (SSc), která pomáhá předcházet renálním i kardiovaskulárním komplikacím. Současná doporučení pro monitorování tlaku u SSc vycházejí z názorů odborníků. Tato doporučení mají za cíl zabránit nejen kardiovaskulárním komplikacím, ale také sklerodermické renální krizi (SRC), která je charakterizována zvýšenou cévní propustností, aktivací koagulační kaskády a zvýšenou sekrecí reninu a která může vést k maligní hypertenzi, akutnímu selhání ledvin a smrti. Zatímco většina pacientů se SRC má otevřenou hypertenzi s tlakem ≥ 140/90 mmHg, část pacientů má normotenzní SRC, kterou předznamenává postupné zvyšování tlaku v prehypertenzním rozmezí 120-139/80-89 mmHg . Ať už se provádí manuálně nebo elektronicky, přesné měření TK v ordinaci i doma má pro léčbu SRC zásadní význam .

Jedna konkrétní chyba při manuálním měření TK, nezjištění přítomnosti auskultační mezery, vede k falešně nízkému odhadu systolického TK . Při auskultační mezeře jsou Korotkoffovy zvuky mezi fází 2 a fází 3 dočasně neslyšitelné po dobu několika až více než 20 mmHg, než se znovu objeví. Pokud se manuální měření tlaku provádí pouze auskultačně, auskultační mezera nemusí být zjištěna a skutečný systolický tlak může být značně podhodnocen. Aby se zabránilo přehlédnutí auskultační mezery, měla by se radiální tepna palpovat při rychlém zvyšování tlaku v manžetě na úroveň 30 mmHg nad vymizením pulzu, následovaném auskultací Korotkoffových zvuků při pomalém vypouštění tlaku z manžety rychlostí 2-3 mmHg/sekundu . Nedostatečně vyškolený zdravotnický personál tuto techniku často nepoužívá a nemusí odhalit důležité auskultační mezery. V jedné studii mělo 21 % pacientů s hypertenzí na klinice primární péče auskultační mezeru při manuálním měření tlaku . Auskultační mezera neruší měření tlaku pomocí elektronického oscilometrického zařízení, které měří střední arteriální tlak s následným automatickým výpočtem odhadovaného systolického a diastolického tlaku.

Mechanismus vzniku auskultační mezery je nejistý, ale může částečně souviset se zvýšenou tuhostí arteriální stěny . Pacienti s onemocněním pojivové tkáně mohou mít zvýšenou tuhost arterií, a proto u nich může být zvýšené riziko vzniku auskultační mezery, která, pokud není odhalena, může vést k závažnému podhodnocení systolického TK . Přítomnost nezjištěné auskultační mezery by měla zvláštní význam pro pacienty s hrozící SRC a mohla by vést k nebezpečnému zpoždění jejich léčby.

Navrhli jsme studii s cílem zjistit prevalenci a klinické koreláty auskultačních mezer u pacientů se SSc, kteří byli vyšetřeni v centru SSc na Univerzitě v Utahu.

2. Materiály a metody

Studie byla schválena Institutional Review Board na Univerzitě v Utahu (číslo IRB 00038705). Kritéria pro zařazení zahrnovala dospělé pacienty (≥ 18 let) s diagnózou SSc, jak ji přijala American College of Rheumatology . Padesát po sobě jdoucích pacientů se SSc z Centra SSc Univerzity v Utahu bylo rekrutováno a souhlasilo při běžné návštěvě kliniky v období od ledna 2011 do září 2011. U každého pacienta byl postupně měřen tlak třemi různými přístupy prováděnými ve stejném pořadí. Před měřením každý pacient vyprázdnil močový měchýř a pět minut odpočíval vsedě na židli s opřenými zády, rozkročenýma nohama a s levou paží podepřenou manžetou v úrovni midsternu. Velikost manžety byla správně zvolena podle obvodu středu paže se středem močového měchýře přímo nad brachiální tepnou na obnažené paži. Během měření nesměl pacient ani vyšetřující mluvit.

Nejprve stejný zdravotnický asistent kliniky provedl jedno manuální auskultační měření pomocí kalibrovaného aneroidního manometru a kvalitního stetoskopu Littmann, Cardiology III s krátkou hadičkou. Bez palpace radiální tepny byla manžeta nafouknuta na 160-180 mmHg a poté vyfouknuta rychlostí 2-3 mmHg/sekundu. Systolický tlak byl zaznamenán jako první ze dvou diskrétních, klepajících Korotkoffových zvuků a diastolický tlak jako vymizení Korotkoffových zvuků.

Po uplynutí pěti minut bylo měření tlaku zopakováno lékařským asistentem pomocí přístroje Omron HEM-907, validovaného elektronického oscilometrického přístroje, který automaticky provádí tři po sobě jdoucí měření tlaku v intervalu jedné minuty a průměruje je. Po dalším pětiminutovém intervalu provedl autor (T. M. Frech) jedno manuální měření tlaku pomocí stejného aneroidního manometru a stetoskopu jako zdravotnický asistent; TF byl zaslepen vůči výsledkům obou předchozích přístupů k měření tlaku. TF nahmatal radiální tepnu, nafoukl manžetu o 30 mmHg po vymizení radiálního pulzu a poté manžetu vypustil rychlostí 2 mmHg/sekundu. Systolický tlak byl opět zaznamenán jako první ze dvou diskrétních, klepajících Korotkoffových zvuků. Byla zaznamenána a zaznamenána přítomnost a velikost jakékoli auskultační mezery.

Za účelem posouzení shody mezi pozorovateli hodnotil další autor (J. Penord) deset pacientů se SSc. JP byl zaslepen vůči výsledkům TF. TF a JP také hodnotili dvanáct po sobě jdoucích pacientů, kteří se dostavili na interní kliniku, aby posoudili srovnání výskytu auskultačních mezer.

U pacientů se SSc byla zaznamenána přítomnost následujících klinických rizikových faktorů pro cévní ztuhlost: věk, BMI, přítomnost proteinurie (stopové nebo větší množství na močovém dipsticku), odhadovaná glomerulární filtrace (vzorec MDRD), užívání tabáku a diabetes mellitus. Dále byly dokumentovány rizikové faktory SRC a důkazy orgánového poškození, včetně přítomnosti protilátek proti RNA polymeráze III, užívání prednisonu, plicní arteriální hypertenze (PAH) a intersticiálního plicního onemocnění (ILD). Zaznamenány byly také léky, které mohou ovlivňovat tlak, včetně současného užívání nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID), antihypertenziv a imunosupresivních léků.

Neparametrická analýza pomocí Kruskal-Wallisova testu byla použita k hledání statistických vztahů mezi kategorickými údaji, jako je přítomnost auskultační mezery, a možnými proměnnými arteriální tuhosti: věkem, diabetem mellitem, užíváním tabáku a užíváním léků na tlak. Dále byly zkoumány potenciální markery závažnější vaskulopatie SSc – užívání imunosupresiv, užívání nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID), protilátky proti RNA polymeráze III, plicní arteriální hypertenze (PAH) a intersticiální plicní onemocnění (ILD), u nichž byl zjišťován statistický vztah k přítomnosti auskultační mezery. K úpravě hodnot pro provedená vícenásobná srovnání byla použita korekce pomocí Bonferroniho metody.

Analýzy rozptylu (ANOVA) byly použity ke zkoumání vztahu modifikovaného Rodnanova kožního skóre (mRSS) jako spojité proměnné se stejnými proměnnými arteriální tuhosti. Tyto analýzy byly provedeny pomocí R .

Vnitřní shoda pozorovatelů byla použita k výpočtu počtu pacientů potřebných k posouzení prevalence na interní klinice a klinice SSc.

3. Výsledky

V naší studijní populaci SSc bylo 92 % subjektů žen, 87 % bělochů a 13 % hispánců. Věkové rozmezí bylo 27 až 80 let. Hodnota mRSS se pohybovala od 4 do 28, přičemž 85 % pacientů patřilo do podskupiny s omezenou kožní SSc. U 65 % pacientů bylo prokázáno poškození koncových orgánů v důsledku SSc (PAH a/nebo ILD). V této studii 89 % pacientů užívalo jedno nebo více antihypertenziv, nejčastěji blokátor kalciového kanálu používaný k léčbě jejich Raynaudova fenoménu. Auskultační mezera byla slyšet u 16 pacientů, což představuje 32% prevalenci v této studijní populaci. Průměrná auskultační mezera u těchto 16 pacientů byla 6,1 mmHg a pohybovala se od 4 mmHg do 12 mmHg. U dvou pacientů je rozpoznání této mezery přeřadilo do pásma hypertenze (SBP ≥ 140 mmHg). Jeden z těchto dvou pacientů následně vyžadoval hospitalizaci pro sklerodermickou renální krizi. U dalších dvou pacientů auskultační mezera přeřadila pacienty do horní části prehypertenzního pásma (systolický TK 130-139 mmHg). U čtyř pacientů by tedy byla nutná úprava medikace na základě přesnějšího rozpoznání jejich skutečného tlaku.

Jak je uvedeno v tabulce 1, přítomnost auskultační mezery statisticky souvisela s přítomností protilátek proti RNA polymeráze III () a typem diagnózy, rozděleným podle ohraničeného nebo difuzního kožního onemocnění (). Ostatní potenciální proměnné týkající se arteriální tuhosti nebo vaskulopatie SSc – věk, užívání tabáku, diabetes mellitus, užívání léků na snížení tlaku, užívání NSAID, užívání imunosuprese, PAH a ILD – nebyly spojeny s auskultační mezerou. Žádný pacient neměl proteinurii.

Při hodnocení vztahu proměnných arteriální tuhosti k tloušťce kůže (mRSS) pomocí ANOVA jsme zjistili, že významně souvisí věk (), ILD (), přítomnost protilátek proti RNA polymeráze III () a typ diagnózy (). To naznačuje, že hledání auskultační mezery může být důležité zejména u starších pacientů se SSc se zvyšujícím se kožním skóre nebo tam, kde je přítomna protilátka proti RNA polymeráze III (obr. 1).

Obrázek 1

Při hodnocení přítomnosti auskultační mezery u 10 pacientů se SSc druhým lékařem byla shoda mezi pozorovateli 0,8. V případě, že se jednalo o pacienty se SSc, byla shoda mezi pozorovateli 0,8. U pacientů, u nichž došlo k neshodě mezi vyšetřovateli, činila mezera 4-6 mmHg. Když byla navíc přítomnost auskultační mezery hodnocena u dvanácti interních pacientů, byla zjištěna v 10-25 % případů. Klinické koreláty auskultační mezery u interních pacientů nebyly zaznamenány a jsou omezením této studie. Shoda mezi pozorovateli byla 0,83. U pacientů, u nichž došlo k neshodě mezi vyšetřujícími, činila mezera 4 mmHg.

4. Závěry

Měřili jsme systolický TK palpací radiálního pulzu a následně auskultačně na brachiální tepně a zjistili auskultační mezeru u 16 z 50 konsekutivně vyšetřených pacientů se SSc (32 %) na naší klinice. U čtyř ze šestnácti pacientů by velikost auskultační mezery vedla ke klinicky významnému podhodnocení systolického tlaku, pokud by zůstala nezjištěna. Zjištění auskultační mezery překlasifikovalo dva pacienty na hypertoniky se systolickým TK 144 mmHg a 148 mmHg a dva další pacienti byli překlasifikováni do horní části prehypertenzního pásma se systolickým TK 132 mmHg a 136 mmHg (tabulka 2). Nezjištění těchto auskultačních mezer mohlo u těchto pacientů vážně podcenit riziko vzniku SRC . Pokud není zdravotnický personál, který měří TK manuálně u pacientů se SSc, vyškolen k měření systolického TK nejprve palpací a poté auskultací, nemusí být klinicky významné auskultační mezery odhaleny a systolický TK může být u významné menšiny pacientů se SSc vážně podhodnocen. Vzhledem k tomu, že vyškolení zdravotnického personálu k přesnému manuálnímu měření TK je pracné a ne vždy úspěšné, doporučovali bychom, aby byl TK u pacientů se SSc rutinně měřen pomocí validovaného elektronického oscilometrického zařízení, protože odhady systolického TK nejsou ovlivněny přítomností auskultační mezery.

Přítomnost auskultační mezery u našich pacientů se SSc byla statisticky spojena s přítomností protilátek proti RNA polymeráze III, což je známý marker zvýšeného rizika SRC. Již dříve bylo postulováno, že auskultační mezera je markerem zvýšené tuhosti cév . Pokud se naše zjištění potvrdí v jiné, větší populaci pacientů se SSc, mohla by být auskultační mezera vyhodnocena jako potenciální snadno dostupný klinický marker rizika SRC.

Ztluštění kůže měřené pomocí mRSS korelovalo s dalšími možnými faktory, které mohou přispívat k arteriální tuhosti v této populaci SSc, včetně věku, ILD, přítomnosti protilátky proti RNA polymeráze III a typu diagnózy. To naznačuje, že závažnost vaskulopatie a fibrózy může být u této populace pacientů druhým důležitým důvodem pro detekci auskultační mezery. Navíc, pokud je zjištěna auskultační mezera, může být odůvodněno rozsáhlejší pátrání po onemocnění vnitřních orgánů.

Naše studie má určitá omezení. Jedná se o malou studijní populaci a některé ze studovaných proměnných arteriální tuhosti a vaskulopatie SSc neměly dostatečnou sílu k vyloučení jejich souvislosti. Do studie byli například zařazeni pouze tři uživatelé tabáku a osm pacientů s diabetes mellitus. Navíc užívání léků na tlak v nízkých dávkách spíše pro Raynaudův fenomén než pro kontrolu tlaku zpochybňuje naše použití léků na tlak jako proměnné arteriální tuhosti. Naše studijní populace je převážně bělošská; naše údaje tedy nemusí být možné zobecnit na jiné rasy a etnika.

Naše studie nicméně poskytuje důležité informace o měření TK u SSc. Zdá se, že auskultační mezera je běžná a vyskytuje se až u 32 % pacientů se SSc a její neodhalení může mít za následek klinicky významné podhodnocení systolického tlaku a promarnění příležitosti k včasné intervenci u pacientů s hypertenzí. Budoucí studie by měly ověřit, zda auskultační mezera u pacientů se SSc může předpovědět související postižení vnitřních orgánů.

Konflikt zájmů

Autoři prohlašují, že nejsou ve střetu zájmů.