Prevence a léčba aloimunizace vyvolané transfuzí: současné perspektivy

Červené krvinky

Aloimunizace v důsledku kontaktu s neautogenními antigeny se týká jen menšiny pacientů,1 a pokud k ní dojde, závisí na různých faktorech.2,3 Antigenní systémy na červených krvinkách (RBC) jsou tedy velmi důležité systémy: kromě sacharidového AB0-systému a jeho přirozeně se vyskytujících protilátek proti imunoglobulinu M (AB0-izoaglutininů) existuje několik set RBC antigenů, většinou proteinových.4 Nejimunogennějším proteinovým antigenem RBC je Rhesus-D, který vede k imunitní odpovědi až u 70 % Rhesus-D negativních jedinců. V případě těhotenství může způsobit hemolýzu plodu, a tím v nejhorším případě i úmrtí plodu.4 Po porodu mohou mateřské protilátky rovněž způsobit hemolytické onemocnění novorozence (HDN). K tomu dochází, pokud Rhesus-D negativní žena donosí Rhesus-D pozitivní plod a má již existující protilátky, které vznikly během předchozího těhotenství nebo po transfuzi Rhesus-D pozitivních RBC. Příznaky se pohybují od mírných (např. anémie) až po závažné (např. hydrops fetalis a porod mrtvého plodu). V roce 1969 byla ve Velké Británii k prevenci této komplikace zavedena poporodní aplikace anti-D-imunoglobulinu.5 V současné době spočívá prevence HDN ve dvou intramuskulárních aplikacích anti-Rhesus-D-imunoglobulinu ve 28. týdnu těhotenství, po nichž někdy následuje další aplikace ve 34. týdnu. Pokud žena porodí Rhesus-pozitivního novorozence, potřebuje další aplikaci anti-D.5 V různých zemích se doporučují různé dávky anti-D, které se pohybují od 500 do 1500 IU na aplikaci. Po zavedení imunoprofylaxe se riziko senzibilizace snížilo z 10 % na 0,1-2 %.6

Klinicky významné mohou být i další Rhesus antigeny, stejně jako Kiddův, Duffyho, MNS a Kellův antigen, i když jejich imunogenita je mnohem nižší než imunogenita Rhesus-D (od 0,1 % do 0,2 %).03-10 %).7,8 S jedinou výjimkou Anti-N mohou všechny aloprotilátky proti těmto antigenům způsobit hemolýzu při druhém kontaktu pacienta s cizím antigenem. Na většině transfuzních oddělení lze všechny tyto důležité protilátky zjistit předtransfuzním vyšetřením krve příjemce pomocí panelu RBC s nejméně třemi buňkami. K určení určité protilátky se používají panely s více buňkami. Za normálních okolností se testování kompatibility provádí u všech pacientů testováním krve příjemce proti screeningovému panelu buněk (screening protilátek) a také proti červeným krvinkám krevních složek určených k transfuzi (cross-match testování). Pokud byla specifikována protilátka, měl by být při výběru vhodných RBC složek pro transfuzi zohledněn odpovídající antigen. Včasná detekce nově vzniklých protilátek závisí na nutnosti včasného reinvestování u pacientů, kteří opakovaně vyžadují transfuze RBC. V opačném případě mohou některé alo protilátky klesnout pod hranici detekce, pokud k vyšetření dojde po delší době.

Alves et al zjistili, že riziko aloimunizace nezávisí na pohlaví pacientů, zatímco Santos et al poukázali na vyšší míru aloimunizace u žen.9,10 Verduin et al rešerší literatury přišli na to, že pouze u žen se srpkovitou anémií se tvoří více RBC protilátek než u mužů, zatímco u talasemie mají obě pohlaví stejné riziko.11 Na základě těchto údajů neviděli autoři důvod pro rozdíl mezi pohlavími v transfuzní politice.11 Alves et al nezjistili vztah mezi rizikem aloimunizace, věkem a krevní skupinou systému AB0;10 vznik alo-protilátek je však pravděpodobnější, pokud pacient již nějaké protilátky má.1 Kromě toho existuje vyšší riziko aloimunizace při větším počtu transfuzí.10 To představuje velký problém pro terapii pacientů, kteří jsou závislí na pravidelně se opakujících transfuzích RBC, jako jsou pacienti se srpkovitou anémií. U této skupiny je průměrná míra aloimunizace přibližně 25 %.4

Je známo, že u této skupiny pacientů dochází často k aloimunizaci proti antigenům D, C, c, E, e a Kell.12 Možností, jak snížit riziko aloimunizace po transfuzi RBC, je sladit i tyto antigeny. Chou a kol. však nedávno zjistili, že shodné transfuze pro antigeny D, C, E a K nesnižují rezusovou aloimunizaci, pokud se používá především krev od černošských dárců.12 Pacienti, u kterých se již vytvořily RBC alo protilátky, jsou vystaveni vyššímu riziku vzniku hemolytických transfuzních reakcí, protože někdy je pozoruhodně obtížné identifikovat druhou, třetí nebo čtvrtou alo protilátku. Budoucí strategie prevence aloimunizace u této skupiny pacientů mohou zahrnovat blokádu cytokinů nebo aplikaci látek depletujících imunitní buňky.13 Obecně je třeba přijmout různá opatření, aby se zabránilo aloimunizaci: krevní skupina pacienta by měla být stanovena co nejpřesněji, zejména u příjemců s již existujícími aloantilátkami. Před každou transfuzí by měl být proveden screeningový test na přítomnost aloantilátek. Příjemci nesmí dostat RBC, které obsahují antigen, proti němuž si pacient již vytvořil aloantibody, i když se jedná pouze o slabé aloantibody. Dále je nesmírně důležité vyšetřit transfuzní anamnézu pacienta, zejména v případě polytransfundovaných pacientů.

Antigeny lidských trombocytů

Na povrchu trombocytů (PLT) existují různé antigenní systémy. Pro klinickou medicínu jsou důležité polymorfní struktury nacházející se na membráně PLT, tzv. lidské PLT antigeny (HPA).14 Doposud bylo známo 33 různých antigenů PLT,15 z nichž dvanáct je seskupeno do bialelických systémů HPA-1, HPA-2, HPA-3, HPA-4, HPA-5 a HPA-15.16 HPA představují polymorfismy o jedné aminokyselině a jsou imunogenní, a proto jsou schopny vyvolat imunitní odpověď v těhotenství a po transfuzi.4

V těhotenství je imunitní odpověď založena na disparitě HPA matky a plodu. Mateřské aloprotilátky mohou přecházet přes placentu a způsobit novorozeneckou aloimunitní trombocytopenii (NAIT). Tyto protilátky napadají fetální PLT a jsou zodpovědné za jejich kratší přežívání a s tím spojenou tendenci ke krvácení ante- a postnatálně.17 Hlavní příčinou NAIT a potransfuzní purpury u bělochů je inkompatibilita v systému HPA-1, zatímco u asijské populace se inkompatibilita vyskytuje především v systému HPA-4.15,18 Bylo prokázáno, že u 10,6 % HPA-1a-negativních matek, které nosí HPA-1a-pozitivní plod, je protilátka detekovatelná.17 Možnou předporodní léčbou je podávání intravenózního imunoglobulinu k inhibici anti-HPA-imunoglobulinu G spolu se steroidy nebo bez nich a intrauterinní transfuze PLT.19 Koncentráty dárců PLT je třeba propláchnout, a tím snížit množství plazmy, aby nedošlo k objemovému přetížení plodu.19 Kjeldsen-Kragh et al navíc doporučili screeningový program k identifikaci imunizovaných HPA-1a negativních těhotných žen a podporu porodu císařským řezem u těchto žen jako způsobu porodu 2-4 týdny před termínem.17

Po transfuzi nebo transplantaci mohou HPA aloprotilátky způsobit potransfuzní purpuru, transfuzní refrakteritu PLT, pasivní aloimunitní trombocytopenii nebo aloimunitní trombocytopenii spojenou s transplantací.14,20 V těchto případech se pacienti stávají imunizovanými, pokud jsou vystaveni dárcovským buňkám nesoucím určitý HPA, který PLT příjemce nenesou. Je známo, že u 8 % příjemců transfuzí PLT se po transfuzi vytvoří detekovatelné protilátky proti antigenům PLT.4 Pokud tyto protilátky vedou k refrakteritě PLT a pokud je tato refrakterita závažná, nemusí být budoucí transfuze PLT pro pacienty s trombocytopenií užitečné.4 Aby se předešlo těmto komplikacím, je nutné zabránit kontaktu s cizími antigeny.4 Teoreticky by se měla provádět antigenní shoda mezi dárcem a příjemcem při transfuzi PLT. Dosud však neexistují žádné speciální screeningové programy. Pouze již imunizovaní pacienti jsou transfundováni shodnými PLT od vybraných dárců, protože je známo, že frekvence HPA se v různých populacích a etnických skupinách liší, neboť bylo provedeno mnoho studií o výskytu HPA.14,21 Znalost frekvence genů HPA v různých populacích by mohla být užitečná pro předcházení aloimunizaci a s ní spojeným rizikům. Možná by se mělo zvážit, zda by transfuze PLT neměla být prováděna pouze ve stejné etnické skupině a zda by neměl být v rámci prenatální péče vypracován screeningový program pro ženy s ohledem na etnickou skupinu. Doufejme, že v budoucnu nové sérologické techniky a strategie molekulární typizace budou informovat o dosud neznámých HPA, a poskytnou tak lepší možnosti léčby a detekce aloimunizovaných pacientů.15

Lidské leukocytární antigeny

Antigeny systému lidských leukocytárních antigenů (HLA) jsou exprimovány na bílých krvinkách (WBC) a také na PLT. Aloimunizace v tomto systému může vést k refrakteritě PLT, k nižší míře přežití a ke zhoršené funkci in vivo transfundovaných PLT.22 Většina protilátek HLA je v 80-90 % namířena proti antigenům HLA 1. třídy.22 Antigeny HLA 1. třídy se nazývají antigeny A a B.22

Dalšími příčinami refrakterity PLT jsou aloimunizace proti HPA, aloimunizace proti HLA a HPA společně a autoimunitní příčiny.22 Nicméně 80 % hlavních příčin tvoří neimunitní faktory, jako je diseminovaná intravaskulární koagulace, krvácení, sepse nebo horečka.22 Imunitní odpověď proti HLA je vyvolána kontaktem s cizími antigeny; například fetomaternální transfuzí krve během těhotenství, transplantací nebo transfuzí krevních složek obsahujících WBC.22 Proč dochází k aloimunizaci HLA, není zcela jasné. Neúspěch či úspěch těchto procesů závisí na transfuzním přípravku a imunitním stavu příjemce.22

U chirurgických pacientů se mohou po transfuzích RBC vyvinout HLA protilátky.22,23 V těchto studiích pacienti dostávali RBC, u kterých bylo sníženo množství WBC filtrací nebo deplecí buffy coat. Obě metody jsou prevencí aloimunizace proti HLA.23 Filtrace je však pro redukci WBC mnohem účinnější než deplece buffy coat.23 Při transfuzi RBC je důležitá délka skladování RBC složky před transfuzí. Zatímco čerstvé darované RBC zřejmě vyvolávají HLA aloimunizaci, RBC skladované po dobu nejméně 15 dní zřejmě navozují imunitní toleranci vůči cizím HLA antigenům.23,24 Mincheff zjistil, že 15 dní skladování vede k úplnému rozpadu granulocytů.24 Skladování v bezbílkovinném médiu po dobu 5-7 dní vede k funkčnímu poškození dárcovských T buněk.24

Existují různé způsoby snížení HLA aloimunizace. Nejdůležitějším postupem je redukce nebo inaktivace WBC kontaminujících buněčné složky krve. Toho lze dosáhnout filtrací nebo ozařováním ultrafialovým zářením B.25 Studie Trial to Reduce Alloimmunization to Platelets prokázala přínos redukce leukocytů, na jejímž základě v roce 2008 19 zemí zavedlo redukci leukocytů buněčných složek krve.22,25 Van de Watering et al však zjistili, že u dvou třetin pacientů, kteří měli před transfuzí v krvi protilátky proti HLA třídy 1 imunoglobulinu G, se vyvinuly další protilátky. U pacientů, kteří měli imunoglobulin M nebo jiné protilátky nenamířené proti HLA třídy 1, se tento problém nevyskytl.23 Autoři navíc nemohli podpořit rozšířený názor, že aloimunizaci lze zabránit redukcí WBC.23

Další metodou, jak dále minimalizovat pravděpodobnost HLA aloimunizace, je použití PLT odebraných od jednotlivých dárců místo sdružených koncentrátů PLT.22 Tento postup se však obecně nedoporučuje.22

Při vzniku refrakterity PLT se pacienti se selháním kostní dřeně a počtem PLT 10 000/μl ocitají v ohrožení života.26 V této situaci lze imunitní systém pacienta modulovat podáváním vysokých dávek imunoglobulinů, které zpomalí sekvestraci PLT retikuloendoteliálním systémem.26 Na straně produktu existuje možnost použití HLA shodných produktů.22 Toho lze dosáhnout vyhledáním dárců nesoucích shodné antigeny HLA-A a HLA-B jako příjemci PLT. Alternativní strategií je specifikovat HLA protilátky příjemce PLT a hledat dárce, kteří nenesou odpovídající HLA antigen. Druhá strategie je schopna identifikovat mnohem vhodnější dárce než první.27,28 Celkově vzato, HLA matching potřebuje velký soubor typizovaných dárců a někdy i spolupráci různých dárcovských služeb.22

Human neutrophil antigens

Dalším systémem, který je důležitý v transfuzním lékařství, je systém lidských neutrofilních antigenů (HNA). Jedná se o polymorfní struktury nacházející se v membráně neutrofilů.29 Doposud bylo charakterizováno pět systémů HNA (HNA-1-HNA-5).30,31 V systému HNA-1 byly popsány tři antigeny (HNA-1a, HNA-1b a HNA-1c). Nacházejí se na glykoproteinu Fc-γ-receptoru IIIb.32 HNA-2-HNA-5 jsou bialelické systémy. Je známo, že protilátky HNA jsou schopny vyvolat transfuzní reakce a autoimunitní neutropenii.33 Autoimunitní neutropenie je důsledkem toho, že autoprotilátky v krvi pacientů jsou namířeny proti vlastním neutrofilům, k čemuž dochází většinou v dětském věku.33

Transfuzní reakce jsou způsobeny HNA specifickými aloprotilátkami. Jedním z nejzávažnějších nežádoucích účinků po transfuzi krevních složek je akutní poškození plic související s transfuzí (TRALI). Je způsobeno HLA protilátkami nebo HNA protilátkami v plazmě různých krevních složek, ale také transfundovanými biologicky aktivními lipidy, jinými rozpustnými faktory nebo transfundovaným leukoaglutininem.34 Nejčastěji se v případech TRALI jedná o čerstvě zmraženou plazmu nebo PLT koncentráty. TRALI však může být způsobeno i malým množstvím zbytkové plazmy v koncentrátech RBC, nejčastěji anti-HNA-3.35 Klinický obraz TRALI je definován jako nekardiogenní plicní edém.34 Přidruženými příznaky jsou horečka, dušnost, hypotenze nebo hypertenze a kašel.34 Skutečný výskyt TRALI je obtížné odhadnout, protože příznaky byly často kladeny na vrub objemového přetížení pacienta podanými transfuzemi.34 Kromě toho se TRALI vyskytuje téměř výhradně u těžce nemocných pacientů, kteří mohou mít mnoho jiných příčin akutního respiračního selhání. Aby se zabránilo této komplikaci, přestala některá krevní centra odebírat plazmu od dárkyň nebo alespoň vyloučila dárkyně s těhotenstvím v anamnéze.36 HNA protilátky mohou také vést k febrilním transfuzním reakcím, refrakteritě na transfuzi granulocytů a neutropenii po transplantaci kmenových buněk.37 Dále mohou být zodpovědné za novorozeneckou neutropenii jako důsledek mateřských protilátek proti antigenům plodu.37,38 Pravděpodobnost vzniku této vzácné imunitní reakce závisí mimo jiné na HNA matky a dítěte. Byla zkoumána frekvence HNA antigenů u různých etnických skupin a byly prokázány významné rozdíly.29,39

Shrnutí

Aloimunizace v transfuzním lékařství je dobře známá komplikace, která nastává, když imunitní systém příjemce reaguje na antigeny dárce.22 Problémy s aloimunizací se liší v závislosti na různých zúčastněných antigenech a dosahují od HDN, hemolýzy, NAIT a refrakterity PLT přes TRALI až po autoimunitní neutropenii. Způsoby, jak tento zdravotní problém omezit, leží jak na straně příjemců, tak na straně dárce/producenta. V praxi se RBC obecně transfundují kompatibilní v AB0-systému. Užitečná je také shoda v antigenních systémech D, C, c, E, e a Kell.12 Aby se předešlo aloimunizaci v jiných antigenních systémech, zejména pokud již k aloimunizaci došlo, je všeobecně uznávána antigenní shoda (např. shoda HLA, HPA a HNA). Kromě toho je široce přijímaným a v některých zemích zaváděným způsobem, jak zabránit aloimunizaci na straně produktu, univerzální předskladová leukoredukce buněčných složek krve.22,23 Na straně pacienta spočívá prevence aloimunizace v ovlivnění imunitního systému několika způsoby.13,19,26 Vzhledem k tomu, že krevní antigeny se u různých etnických skupin liší, může být budoucím způsobem snížení imunizace transfuze u stejných etnických skupin.21,40

Zveřejnění

Autoři neuvádějí žádné střety zájmů v této práci.

	Zimring JC, Stowell SR, Johnsen JM, Hendrickson JE. Vliv genetických, epigenetických a environmentálních faktorů na aloimunizaci vůči transfuzním antigenům: Současná paradigmata a úvahy o budoucnosti. Transfus Clin Biol. 2012;19(3):125-131.
	Zalpuri S, Middelburg RA, Schonewille H, et al. Intensive red blood cell transfusions and risk of alloimmunization. Transfúze. 2014;54(2):278-284.
	Bauer MP, Wiersum-Osselton J, Schipperus M, Vandenbroucke JP, Briët E. Clinical predictors of alloimmunization after red blood cell transfusion. Transfuze. 2007;47(11):2066-2071.
	Zimring JC, Welniak L, Semple JW, Ness PM, Slichter SJ, Spitalnik SL; NHLBI Alloimmunization Working Group. Současné problémy a budoucí směry transfuzí indukované aloimunizace: shrnutí pracovní skupiny NHLBI. Transfusion. 2011;51(2):435-441.
	Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Rhesus D Prophylaxis,The Use of Anti-D Immunoglobulin for (Green-top 22); 27. dubna 2011. Dostupné z: http://www.rcog.org.uk/womens-health/clinical-guidance/use-anti-d-immunoglobulin-rh-prophylaxis-green-top-22. Přístup 27. dubna 2011.
	Lee BK, Ploner A, Zhang Z, Gryfelt G, Wikman A, Reilly M. Constructing a population-based research database from routine maternal screening records: a resource for studying alloimmunization in pregnant women. PLoS ONE. 2011;6(11):e27619.
	Giblett ER. Kritika teoretického nebezpečí mezidruhové vs. vnitrodruhové transfuze. Transfusion. 1961;1(4):233-238.
	Tormey CA, Stack G. Immunogenicity of blood group antigens: a mathematical model corrected for antibody evanescence with exclusion of naturally occurring and pregnancy-related antibodies. Krev. 2009;114(19):4279-4282.
	Alves VM, Martins PRJ, Soares S, et al. Alloimmunization screening after transfusion of red blood cells in a prospective study. Rev Bras Hematol Hemoter. 2012;34(3):206-211.
	Santos FW, Magalhaes SM, Mota RM, Pitombeira MH. Potransfuzní červená aloimunizace u pacientů s akutními poruchami a naléhavými zdravotními stavy. Rev Bras Hematol Hemother. 2007;29(4):369-372.
	Verduin EP, Brand A, Schonewille H. Is female sex a risk factor for red blood cell alloimmunization after transfusion? Systematický přehled. Transfus Med Rev. 2012;26(4):342-353, 353.e1-353.e5.
	Chou ST, Jackson T, Vege S, Smith-Whitley K, Friedman DF, Westhoff CM. Vysoká prevalence aloimunizace červených krvinek u srpkovité anémie navzdory transfuzi od Rh shodných minoritních dárců. Blood. 2013;122(6):1062-1071.
	Yazdanbakhsh K, Ware RE, Noizat-Pirenne F. Red blood cell alloimmunization in sickle cell disease: pathophysiology, risk factors, and transfusion management. Blood. 2012;120(3):528-537.
	De La Vega Elena CD, Nogués N, Fernández Montoya A, et al. Human platelet-specific antigens frequencies in the Argentinean population. Transfus Med. 2008;18(2):83-90.
	Curtis BR, McFarland JG. Antigeny lidských krevních destiček – 2013. Vox Sang. 2014;106(2):93-102.
	Metcalfe P, Watkins NA, Ouwehand WH, et al. Nomenclature of human platelet antigens. Vox Sang. 2003;85(3):240-245.
	Kjeldsen-Kragh J, Killie MK, Tomter G, et al. A screening and intervention program aimed to reduce mortality and serious morbidity associated with severe neonatal alloimmune thrombocytopenia. Blood. 2007;110(3):833-839.
	Seo DH, Park SS, Kim DW, Furihata K, Ueno I, Han KS. Genové frekvence osmi lidských destičkových specifických antigenů u Korejců. Transfus Med. 1998;8(2):129-132.
	Ringwald J, Schroth M, Faschingbauer F, et al. Intrauterinní použití hyperkoncentrovaných koncentrátů trombocytů odebraných pomocí přípravku Trima Accel v případě novorozenecké aloimunitní trombocytopenie. Transfusion. 2007;47(8):1488-1493.
	Brouk H, Halle L, Bertrand G, Neche FZ, Ouelaa H, Kaplan C. Human platelet antigen allele frequencies in different Algerian populations. Tkáňové antigeny. 2010;75(6):673-678.
	Hauck-Dlimi B, Hammon K, Eckstein R, et al. Human platelet antigen genotypes in Turkish and Caucasian blood donors in Germany. Tkáňové antigeny. 2012;80(3):214-218.
	Pavenski K, Freedman J, Semple JW. HLA aloimunizace proti transfuzi trombocytů: patofyziologie, význam, prevence a léčba. Tkáňové antigeny. 2012;79(4):237-245.
	van de Watering L, Hermans J, Witvliet M, Versteegh M, Brand A. HLA a RBC imunizace po transfuzi filtrované a buffy coat-depleted krve v kardiochirurgii: randomizovaná kontrolovaná studie. Transfusion. 2003;43(6):765-771.
	Mincheff M. Změny dárcovských leukocytů během skladování krve. Důsledky pro potransfuzní imunomodulaci a transfuzní GVHD. Vox Sang. 1998;74(S2)(Suppl 2):189-200.
	The Trial to Reduce Alloimmunization to Platelets Study Group. Redukce leukocytů a ozařování trombocytů ultrafialovým zářením B k prevenci aloimunizace a refrakternosti k transfuzím trombocytů. N Engl J Med. 1997;337(26):1861-1869.
	Zeigler ZR, Shadduck RK, Rosenfeld CS, et al. High-dose intravenous gamma globulin improves responses to single-donor platelets in patients refractory to platelet transfusion. Blood. 1987;70(5):1433-1436.
	Zimmermann R, Wittmann G, Zingsem J, Blasczyk R, Weisbach V, Eckstein R. Antibodies to private and public HLA class I epitopes in platelet recipients. Transfusion. 1999;39(7):772-780.
	Petz LD, Garratty G, Calhoun L, et al. Selecting donors of platelets for refractory patients on the basis of HLA antibody specificity. Transfusion. 2000;40(12):1446-1456.
	de La Vega Elena CD, Nogués N, Fernández Montoya A, Oyonarte S, Solis E, Muñiz-Díaz E. HNA-1a, HNA-1b a HNA-1c gene frequencies in Argentineans. Tkáňové antigeny. 2008;71(5):475-477.
	Xia W, Bayat B, Sachs U, et al. The frequencies of human neutrophil alloantigens in the Chinese Han population of Guangzhou. Transfusion. 2011;51(6):1271-1277.
	Bux J. Human neutrophil alloantigens. Vox Sang. 2008;94(4):277-285.
	Chu C-C, Lee H-L, Chu TW, Lin M. Využití genotypizace k předpovědi fenotypů lidských destičkových antigenů 1 až 5 a neutrofilních antigenů na Taiwanu. Transfusion. 2001;41(12):1553-1558.
	Bux J, Behrens G, Jaeger G, Welte K. Diagnosis and clinical course of autoimmune neutropenia in infancy: analysis of 240 cases. Blood. 1998;91(1):181-186.
	Looney MR, Gropper MA, Matthay MA. Akutní poškození plic související s transfuzí: přehled. Chest (Hrudník). 2004;126(1):249-258.
	Reil A, Wesche J, Greinacher A, Bux J. Geno- a fenotypizace a imunogenicita HNA-3.
	. Transfusion. 2011;51(1):18-24.
	Mejía Domínguez AM. Riesgo transfusional del uso de plasma femenino/masculino. Análisis y debate. . Gac Med Mex. 2013;149(1):89-93. Španělština.
	Norcia AMMI, Sugano EYK, Chiba AK, et al. Human neutrophil alloantigen-1a, -1b, -2, -3a and -4a frequencies in Brazilians. Tkáňové antigeny. 2009;74(5):404-407.
	Fromont P, Prié N, Simon P, et al. Granulocyte antibody screening: evaluation of a bead-based assay in comparison with classical methods. Transfusion. 2010;50(12):2643-2648.
	Hauck B, Philipp A, Eckstein R, et al. Human neutrophil alloantigen genotype frequencies among blood donors with Turkish and German descent. Tkáňové antigeny. 2011;78(6):416-420.