Protilátky proti fosfatidylserinu a klinické výsledky u pacientů s akutní ischemickou cévní mozkovou příhodou

Úvod

Cévní mozková příhoda je celosvětově nejčastější příčinou úmrtí a invalidity.1 Biomarkery pro identifikaci pacientů s vysokým rizikem špatných klinických výsledků by pomohly při výběru pacientů pro agresivní sledování a terapeutické intervence. Antifosfolipidové protilátky (aPL) jsou heterogenní skupinou protilátek proti fosfolipidům a proteinům vážícím fosfolipidy.2 Přítomnost těchto protilátek je laboratorním znakem antifosfolipidového syndromu, autoimunitní poruchy charakterizované náchylností k cévnímu tromboembolizmu nebo ztrátě plodu.3 Nejčastěji studovanými členy byly antikardiolipinové protilátky (aCL) a lupusové antikoagulační protilátky, které byly v některých, ale ne ve všech studiích spojeny se zvýšeným rizikem opakovaných tromboembolických příhod a úmrtí po cévní mozkové příhodě.4-8 Nedávno provedené studie naznačují, že protilátky namířené proti fosfatidylserinu (antifosfatidylserinové protilátky ) mohou být užitečným markerem tohoto syndromu.9-12 Populační studie prokázaly nezávislou asociaci aPS s ischemickou cévní mozkovou příhodou.13 Stále však není jasné, zda aPS ovlivní výsledky cévní mozkové příhody. Naším cílem bylo prozkoumat souvislost aPS s klinickými výsledky u velké kohorty pacientů s akutní ischemickou cévní mozkovou příhodou.

Metody

Účastníci

Tato studie byla čerpána z CATIS (China Antihypertensive Trial in Acute Ischemic Stroke), randomizované klinické studie prováděné ve 26 nemocnicích v Číně od srpna 2009 do května 2013. Design studie CATIS byl podrobně popsán na jiném místě.14 Stručně řečeno, do studie bylo zařazeno celkem 4071 pacientů ve věku ≥ 22 let, kteří měli první ischemickou cévní mozkovou příhodu potvrzenou počítačovou tomografií nebo magnetickou rezonancí mozku do 48 hodin od vzniku příznaků a jejichž systolický krevní tlak (TK) se pohyboval mezi 140 a <220 mm Hg. Pacienti byli náhodně zařazeni do antihypertenzní léčby (zaměřené na snížení systolického tlaku o 10-25 % do 24 hodin po randomizaci, dosažení tlaku <140\90 mm Hg do 7 dnů a udržení této hodnoty během hospitalizace) nebo do kontrolní skupiny (bez antihypertenzní medikace během hospitalizace). Vyloučeni byli pacienti se systolickým TK ≥220 nebo diastolickým TK ≥120 mm Hg, závažným srdečním selháním, akutním infarktem myokardu nebo nestabilní anginou pectoris, fibrilací síní, disekcí aorty, cerebrovaskulární stenózou nebo rezistentní hypertenzí; pacienti v hlubokém kómatu a pacienti léčení intravenózní trombolytickou léčbou.14 Pro tuto studii bylo vyloučeno 1058 účastníků, protože nenabídli vzorky krve nebo odebrané vzorky byly hemolyzovány při skladování či transportu nebo se u nich nepodařilo změřit aPL. Nakonec bylo do analýzy zahrnuto 3013 účastníků.

Studie byla schválena institucionálními revizními komisemi na Soochow University v Číně a Tulane University ve Spojených státech. Od všech účastníků studie byl získán písemný souhlas.

Měření

Sbíraly se demografické charakteristiky a anamnéza. Závažnost cévní mozkové příhody byla na počátku hodnocena pomocí škály NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) vyškolenými neurology.15 Ischemická cévní mozková příhoda byla podle příznaků a zobrazovacích údajů klasifikována jako ateroskleróza velkých tepen (embolus/trombóza), srdeční embolie (embolie) a lakunární okluze malých tepen (lakunární).16 Tři měření tlaku provedly vyškolené zdravotní sestry na začátku vyšetření podle společného protokolu upraveného podle postupů doporučených Americkou kardiologickou asociací.17

Vzorky krve na lačno byly odebrány po nejméně 8 hodinách lačnění během 24 hodin po přijetí. Všechny vzorky krve byly až do provedení testu uchovávány při teplotě -80 °C. Vzorky byly testovány na přítomnost aPS a aCL pomocí následujících souprav ELISA: QUANTA Lite ACA IgG III (třetí generace) a QUANTA Lite Phosphatidylserine IgG. Všechny testy ELISA byly vyrobeny společností INOVA Diagnostics, San Diego, Kalifornie. Výsledky byly uváděny ve standardních jednotkách (GPL pro IgG-aCL a GPS pro IgG-aPS). Jedna jednotka GPL nebo GPS odpovídá 1 ug/ml. Mezní hodnota pro pozitivitu byla IgG-aPS ≥11 GPS.

Vyhodnocení výsledků

Účastníci byli osobně sledováni ve 3. měsíci vyškolenými neurology a zdravotními sestrami, kteří nevěděli o zařazení do léčby. Primárním výsledkem byla kombinace úmrtí a závažného postižení (skóre modifikované Rankinovy škály, 3-6).18 Sekundárními výsledky byly úmrtí, závažné postižení, opakované fatální a nefatální cévní mozkové příhody a vaskulární příhody (např. vaskulární úmrtí, nefatální cévní mozková příhoda, nefatální infarkt myokardu, hospitalizovaná a léčená angina pectoris, hospitalizované a léčené městnavé srdeční selhání a hospitalizované a léčené periferní arteriální onemocnění). Všechna úmrtí byla potvrzena úmrtními listy. Údaje z nemocnic byly získány pro opakované cévní mozkové příhody a cévní příhody. Komise pro hodnocení výsledků, zaslepená vůči přiřazení léčby, přezkoumala a posoudila opakované cévní mozkové příhody a cévní příhody na základě kritérií stanovených ve studii ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial).

Statistická analýza

Všichni účastníci byli rozděleni do 2 skupin: aPS pozitivní a aPS negativní. Základní charakteristiky byly mezi oběma skupinami porovnány pomocí χ2 testů, Studentova t testu nebo Wilcoxonova rank-sum testu podle potřeby. K analýze vztahu mezi aPS a výsledky studie byly v případě potřeby použity modely logistické regrese a Coxova proporcionálního rizika. K odhadu asociace aPS s o 1U vyšším skóre modifikované Rankinovy škály byla použita ordinální logistická regrese. Důkaz interakce mezi léčbou a aPS pro každý výsledek byl zkoumán přidáním interakčního členu (aPS × léčba) do statistických modelů. Spline regresní modely byly použity ke zkoumání tvaru asociace mezi aPS a výsledky fitováním omezené kubické spline funkce se 4 uzly (5., 35., 65. a 95. percentil).19 Ve vícerozměrných modelech jsme upravili věk, pohlaví, výchozí skóre NIHSS (>4 versus ≤4, což je konvenční hranice pro lehkou nebo malou cévní mozkovou příhodu15,20 nebo jako spojitou proměnnou), dobu od vzniku cévní mozkové příhody do hospitalizace, systolický tlak, kouření, pití alkoholu, diabetes mellitus, podtypy ischemické cévní mozkové příhody, antihypertenzní intervenci a výchozí hladiny aCL. K vyhodnocení prediktivní hodnoty přidání aPS ke konvenčním rizikovým faktorům byl vypočten čistý reklasifikační index a integrované zlepšení diskriminace.21 Všechny analýzy byly provedeny pomocí statistického softwaru SAS (verze 9.3; Cary, NC). Za statisticky významné bylo považováno dvouvýběrové P<0,05.

Výsledky

Většina výchozích charakteristik byla mezi účastníky, kterým byl stanoven aPS, a těmi, kterým stanoven nebyl, vyrovnaná (tabulka I v online datové příloze). Z 3013 vyšetřených pacientů bylo 651 (21,6 %) klasifikováno jako aPS pozitivní a 2362 (78,4 %) jako aPS negativní (tabulka 1). Ve srovnání s aPS negativními pacienty byli aPS pozitivní pacienti spíše starší, kuřáci a pijáci, měli vyšší hladiny aPS a aCL a vyšší frekvenci NIHSS >4. Ostatní proměnné byly mezi oběma srovnávanými skupinami podobné (všechny P>0,05).

V průběhu 3 měsíců bylo 15 pacientů ztraceno ze sledování, 751 mělo složený výsledek úmrtí nebo závažného postižení (83 zemřelo), u 53 se objevila opakovaná cévní mozková příhoda a u 84 se vyskytly cévní příhody (tabulka 2). Pacienti s pozitivním aPS měli vyšší riziko složeného výsledku úmrtí nebo závažného postižení, úmrtí a závažného postižení. Po úpravě na možné matoucí faktory a výchozí aCL byly poměry šancí nebo poměry rizika (95% interval spolehlivosti ) spojené s pozitivním aPS 1,35 (1,07-1,71), 1,63 (0,99-2,69) a 1,25 (0,98-1,59) pro složený výsledek úmrtí nebo závažného postižení, úmrtí a závažného postižení (tabulka 2, multivariabilní model 2). Ordinační logistická regresní analýza nezjistila nezávislý vztah mezi pozitivitou aPS a šancí na skóre modifikované Rankinovy škály vyšší o 1U (tabulka 2). Nebyly zjištěny žádné významné souvislosti mezi stavem aPS a opakovanými cévními příhodami a cévními mozkovými příhodami. Výsledky zůstaly podobné, když byl NIHSS dále upraven jako spojitá proměnná (tabulka 2, multivariabilní model 3). Analýzy podskupin nezjistily žádnou významnou heterogenitu pro primární výsledek napříč rameny studie a podtypy patogenní cévní mozkové příhody (tabulka II v online dodatku údajů). Statistické testy interakcí mezi stavem aPS a antihypertenzní léčbou na jednotlivé výsledky studie nebyly významné (všechny P>0,05).

Při kontinuálních analýzách bylo zvýšení aPS o 1 mezikvartilový rozsah spojeno s 10% a 19% nárůstem rizik pro složený výsledek úmrtí nebo závažného postižení (upravený poměr šancí, 1,10 ) a úmrtí (upravený poměr rizik, 1,19 ; tabulka 2, multivariabilní model 2). Výsledky zůstaly statisticky významné pro složený výsledek úmrtí nebo závažného postižení, když byl NIHSS upraven jako spojitá proměnná (tabulka 2, multivariabilní model 3). Nezjistili jsme žádný důkaz interakce mezi aPS a antihypertenzní intervencí na všechny výsledky studie (všechny P>0,05).

Multivariabilní spline regresní modely naznačily lineární souvislost mezi titry aPS a riziky složeného výsledku smrti nebo závažného postižení (P pro linearitu=0,03) a smrti (P pro linearitu=0,02; obrázek). Sérový aPS neměl žádnou souvislost s velkým postižením, opakovanými cévními mozkovými příhodami a cévními příhodami (obrázek; obrázek I v online doplňkových údajích).

Přidání aPS do logistického regresního modelu složeného z konvenčních rizikových faktorů a aCL významně zlepšilo predikci rizika pro složený výsledek úmrtí nebo závažného postižení (tabulka 3). Přidání stavu aPS (pozitivní versus negativní) do konvenčního modelu zlepšilo čistý reklasifikační index bez kategorie o 10,9 % (P=0,002) a integrované zlepšení diskriminace o 0,2 % (P=0,04) pro složený výsledek smrti nebo závažného postižení. Když byly titry aPS přidány do modelu jako spojitá proměnná, bezkategoriální čistý reklasifikační index činil 11,3 % (P=0,006) a integrované zlepšení diskriminace 0,2 % (P=0,06).

Zkoumali jsme také souvislost mezi aCL a klinickými výsledky u pacientů s akutní ischemickou cévní mozkovou příhodou (tabulka III v online datové příloze). Ani pozitivní aCL (≥20 GPL), ani mezikvartilové rozpětí aCL nezvýšily rizika složeného výsledku úmrtí nebo závažného postižení, úmrtí, závažného postižení, recidivy cévní mozkové příhody a cévních příhod (vše P>0,10).

Diskuse

Naše studie zjistila významnou souvislost výchozího pozitivního aCL s riziky složeného výsledku úmrtí nebo závažného postižení do 3 měsíců po akutní ischemické cévní mozkové příhodě. Tato asociace byla nezávislá na zavedených rizikových faktorech pro prognózu cévní mozkové příhody a výchozí hladině aCL. Pozorovali jsme také lineární souvislost mezi titry aPS a riziky složeného výsledku úmrtí nebo závažného postižení. Přidání aPS ke konvenčním rizikovým faktorům navíc zlepšilo predikci rizika primárního výsledku. Tato zjištění naznačují, že aPS může být cenným markerem při predikci výsledků cévní mozkové příhody u pacientů s akutní ischemickou cévní mozkovou příhodou.

Údajů z kohortových studií o souvislosti aPS s úmrtím a postižením po cévní mozkové příhodě je málo. Malá prospektivní kohortová studie provedená u 410 pacientů s ischemickou cévní mozkovou příhodou uvádí významnou souvislost mezi pozitivním aPS a úmrtím po 90 dnech s poměrem šancí 1,77 (95% CI, 1,34-16,97), nikoli však mezi aCL a výsledky studie.22 Jiná retrospektivní kohortová studie provedená u 167 pacientů s TIA zjistila, že aPS byly významně spojeny se složeným výsledkem cévní mozkové příhody nebo úmrtí do 90 dnů (poměr šancí, 16,3 ) a tato souvislost přetrvávala i po úpravě na kovariáty.23

Souvislost mezi aPL a recidivující cévní mozkovou příhodou zůstává diskutabilní. První studie prokázaly zvýšené riziko rekurentní cévní mozkové příhody spojené s aPL,24,25 ale pozdější studie, které zahrnovaly větší počet pacientů, takovou souvislost nezjistily.8,26 Prospektivní kohortová studie Antiphospholipid Antibodies and Stroke Study (n=1770) uvádí, že imunoreaktivita vůči aCL nebo lupusovým antikoagulačním protilátkám v době první ischemické cévní mozkové příhody neměla vliv na riziko následných trombookluzivních příhod v průběhu následujících 2 let.8 Naše studie zkoumala aPS a aCL, nikoli lupusové antikoagulační protilátky. Ani aPS, ani aCL nezvyšovaly riziko opakované cévní mozkové příhody nebo cévních příhod.

V této studii byla zjištěna významná asociace pozitivního aPS se složeným výsledkem smrti nebo závažného postižení a zdá se, že asociace je silnější pro smrt než pro ostatní výsledky. Vzhledem k tomu, že většina úmrtí (67,5 %) v této studii byla způsobena indexovou cévní mozkovou příhodou, může pozitivní aPS zhoršovat progresi cévní mozkové příhody do úmrtí. Zjistili jsme také lineární souvislost mezi hladinami aPS a složeným výsledkem smrti nebo závažného postižení, což naznačuje, že by mohl existovat vztah závislý na dávce mezi titry aPS a špatnými výsledky cévní mozkové příhody. Přesný mechanismus, jakým aPS ovlivňují výsledky cévní mozkové příhody, není jasný. Bylo navrženo několik potenciálních patofyziologických mechanismů, včetně neurologické toxicity, endoteliální dysfunkce, hyperkoagulačního stavu, aktivace komplementu, trombotického stavu a akcelerované aterosklerózy.27-30

Naše výsledky nebyly podstatně ovlivněny úpravou výchozího aCL, což naznačuje, že souvislost aPL s výsledky cévní mozkové příhody by mohla být podhodnocena, pokud by se aPS nebral v úvahu.31 Ačkoli klinický význam dalších nekardiolipinových aPL, včetně aPS, nebyl dosud přesvědčivě prokázán, pokud jsou tyto nekardiolipinové protilátky spojeny se zvýšeným rizikem cévní mozkové příhody a špatnou prognózou cévní mozkové příhody,13,32 může být význam aPL u cévní mozkové příhody ještě větší. U pacientů s antifosfolipidovým syndromem panuje konsenzus léčit ty, u nichž se vyvine trombóza, dlouhodobou perorální antikoagulační léčbou a předcházet porodním projevům užíváním aspirinu a heparinu.33,34 Nezjistili jsme, že by pozitivní aPS zvyšovaly riziko recidivy cévní mozkové příhody a cévních příhod, ale našli jsme významnou souvislost aPS s úmrtím nebo závažným postižením. Proto lze zvážit speciálně navržené observační studie nebo klinické studie, které by zkoumaly, zda antikoagulační léčba po cévní mozkové příhodě snižuje riziko úmrtí nebo závažného postižení u pacientů s pozitivním aPS.

Naše studie má některé silné stránky. Zaprvé se jedná o rozsáhlou observační studii z randomizované klinické studie s přísnou kontrolou kvality při sběru dat a hodnocení výsledků. Za druhé, při analýze souvislosti aPS s výsledky studie jsme upravili výchozí aCL a další důležité rizikové faktory. Zde je třeba diskutovat některá omezení. Zaprvé, tato studie je post hoc analýzou studie CATIS, proto se zde může nevyhnutelně vyskytovat výběrové zkreslení. Základní charakteristiky účastníků této studie však byly podobné charakteristikám účastníků z Čínského národního registru cévních mozkových příhod35 , což naznačuje, že výběrové zkreslení může být minimální. Za druhé, aPS byly testovány pouze na počátku studie, nemohli jsme zkoumat souvislost mezi změnami aPS a výsledky cévní mozkové příhody u pacientů s akutní ischemickou cévní mozkovou příhodou, ačkoli nebylo zjištěno, že by se aPS v průběhu času v prvním týdnu po cévní mozkové příhodě zvyšovaly.36 A konečně, v rámci studie nebyl proveden funkční test srážlivosti závislé na fosfolipidech, který by rozlišil antifosfolipidový syndrom mezi pacienty s ischemickou cévní mozkovou příhodou.

Závěry

Zjistili jsme, že pozitivní aPS zvyšuje riziko úmrtí nebo závažného postižení po 3 měsících od akutní ischemické cévní mozkové příhody. Přidání aPS ke konvenčním rizikovým faktorům mírně zlepšilo predikci rizika úmrtí nebo závažného postižení u pacientů s akutní ischemickou cévní mozkovou příhodou.

Poděkování

Děkujeme účastníkům studie a jejich příbuzným, stejně jako klinickému personálu všech zúčastněných nemocnic za jejich podporu a příspěvek k tomuto projektu.

Poznámky

.