A Classificação e Algoritmo para Tratamento da ptose mamária
- Abstract
- A classificação Regnault
- A classificação do autor
- Algoritmo para o tratamento cirúrgico da ptose
- Tratamento da ptose mamária primária sem aumento
- Tratamento da ptose mamária primária com implante
- Tratamento da mama ptótica secundária (previamente aumentada)
- Resultados
- Discussão
- Conclusão
- Author notes
Abstract
A classificação Regnault da ptose mamária é insuficiente para determinar estratégias cirúrgicas para diferentes fases da ptose.
Propõe-se uma nova classificação clínica da ptose mamária que permite uma maior precisão no desenvolvimento de um plano cirúrgico apropriado.
A ptose mamária é classificada em estágios de 1 cm, começando com o estágio A a 2 cm acima do sulco inframamamário e continuando com o estágio E a 2 cm abaixo do sulco inframamário, com qualquer nível de ptose além do estágio E definido como estágio F. Foram escolhidos aumentos de 1 cm porque cada nível prevê uma quantidade diferente de excisão da pele necessária para elevar o complexo mamiloareolar a um nível estético ideal. Um algoritmo é fornecido para definir as opções de tratamento cirúrgico da mama ptótica com e sem aumento e para a mama previamente aumentada.
Sevinte e três casos de ptose mamária foram tratados com mamoplastia de aumento, mastopexia mamária de aumento areolar simultânea, mastopexia mastopexia de aumento sensorial, e outros procedimentos seguindo o sistema de classificação e algoritmo de tratamento proposto.
O novo sistema de estadiamento da ptose mamária é simples e fácil de lembrar e pode auxiliar no planejamento e avaliação da cirurgia.
Desde os tempos antigos até os dias atuais, a mama estética feminina tem sido retratada na arte e na fotografia como um órgão simétrico com os quadris e suportado por sua própria estrutura interna. As representações artísticas do seio ptótico em que o seio perdeu volume e é apoiado pela parede torácica são sinônimo de envelhecimento, enfermidade e perda de atratividade.
No seio primário ou não inserido, o mamilo estético ideal fica 7 cm acima do sulco inframamário (IMC), ou pelo menos 5 cm acima do IMC se a distância do mamilo/IMC for curta. Uma distância inferior a 5 cm acima do IMC combinada com uma perda do ângulo obtuso entre o peito e o abdômen denota algum grau de ptose. Desde 1998, recomendo que a distância ideal entre o mamilo/IMC no seio aumentado seja de 7 a 9 cm. A descida progressiva da mama resulta no repouso da glândula na parede abdominal. O teste do lápis pode ser usado para demonstrar a ptose. Um teste positivo ocorre quando um lápis posicionado na prega IMC, com a paciente na posição de pé, é mantido no lugar pelo peso da mama apoiada na caixa torácica inferior.
Neste artigo, a classificação Regnault da ptose é revista. Um novo sistema de estadiamento da ptose mamária é descrito e os estágios definidos neste sistema estão ligados a um algoritmo para tratamento cirúrgico.
A classificação Regnault
Na classificação Regnault,1 a “pseudoptose” designa uma configuração mamária na qual a glândula é inferior à IMC e o mamilo está acima dela. A ptose de Grau I é diagnosticada quando o mamilo está na ou até 1 cm abaixo do vinco. A ptose Grau II descreve o mamilo a um nível de 1 a 3 cm abaixo da prega. A ptose Grau III descreve um mamilo mais de 3 cm abaixo da prega ou no pólo inferior da mama.
O complexo isolar de mamilos do pólo inferior (NAC) (Grau III) é designado como ponto final da ptose, embora a mesma configuração anatômica possa ocorrer em uma deformidade mamária tubular com dobra inframamária alta e hipotrofia parenquimatosa do pólo inferior, conforme descrito por Brink.2
O sistema Regnault é baseado em 4 suposições:
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A ptose “verdadeira” ocorre quando o mamilo cai para o nível do IMC
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O termo “pseudoptose” aplica-se a um seio ptótico quando o mamilo está acima do IMC.
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Um NAC de pólo inferior requer uma designação especial.
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Um CNA de pólo inferior representa um ponto final da ptose.
A classificação do autor
O autor propôs um novo sistema de estadiamento para a ptose do seio primário ou nãougmentado.3-6 Neste sistema, são definidas 6 fases de ptose mamária cobrindo uma distância de 5 cm (Figura 1). Eles são nomeados alfabeticamente para evitar confusão com o sistema Regnault. Os estágios de A a E progridem em incrementos de 1 cm da seguinte forma:
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Estágio A: posição do mamilo 2 cm acima do IMC
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Estágio B: posição do mamilo 1 cm acima do IMC
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Estágio C: posição do bico mesmo com IMC
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Estágio D: posição do bico 1 cm abaixo do IMC
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Estágio E: posição do bico 2 cm abaixo do IMC.
Classificação da ptose.
Classificação da ptose.
Em pacientes com ptose de estágio A ou B, um teste com lápis positivo avança o estadiamento da ptose em um estágio.
A classificação é baseada em 4 suposições:
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A posição normal do mamilo na mama nãougentada é de 5 a 7 cm acima do IMC.
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Um mamilo a menos de 2 cm acima do IMC denota algum grau de ptose quando o ângulo entre a mama e a parede abdominal é inferior a 90 graus.
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O termo “pseudoptose” é irrelevante do ponto de vista do planejamento do tratamento cirúrgico.
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O conceito de um pólo inferior CNA não é necessariamente um ponto final da ptose.
A nova classificação começa com o estágio A (mamilo 2 cm acima do IMC). Este é o nível em que uma mamoplastia de aumento pode não dar uma correção adequada de uma deformidade ptótica. Acima deste nível, a mama pode ser aumentada sem mastopexia adicional e com um resultado estético ideal. Da mesma forma, a fase F (mamilo maior que 2 cm abaixo do IMC) está além dos limites terapêuticos de uma mastopexia periareolar combinada com uma mamoplastia de aumento. Estes parâmetros são apenas como diretrizes e não são dogmáticos.
Estágio B a E são definidos em incrementos de 1 cm porque cada nível define uma quantidade diferente de excisão da pele necessária para elevar o CNA a um nível estético, baseado em sua relação inicial e final com o IMC. Para avaliar o nível do mamilo, uma régua de 12 polegadas com uma escala de centímetros é colocada no IMC. O nível IMC é marcado na linha média com a régua na posição horizontal. Com a mesma régua, o nível do mamilo também é marcado na linha média. A diferença em centímetros é medida.
O seio ptótico aumentado, ou secundário, é classificado em 2 estágios, dependendo de quanta elevação do mamilo é necessária.7-9 No seio secundário (previamente aumentado), o mamilo deve estar no centro ou acima do centro de um círculo delineado pelo implante e pelo seio sobreposto. Isto é definido como um sinal de alvo positivo. O mamilo está situado no centro do círculo, ou “alvo”, delineado pelo implante e pela mama sobreposta. A fase 1 é definida por um mamilo que está 0 a 4 cm abaixo do ponto médio; a fase 2 é definida por um mamilo que está mais de 4 cm abaixo do ponto médio.
Algoritmo para o tratamento cirúrgico da ptose
Apresentei anteriormente a técnica “SAMBA “10 e um algoritmo para o aumento da mama ptótica (Figura 2).3-7
Algoritmo para o tratamento da ptose mamária. AM, mastopexia areolar; BA, aumento dos seios; IM, mastopexia interna; IMC, dobra infra-maria; SAMBA, mastopexia (peri)areolar simultânea e aumento dos seios; WAM, mastopexia areolar de padrão Wise; WAMBA, mastopexia de padrão Wise combinada com uma mastopexia areolar e aumento dos seios com cicatriz horizontal curta; WMBA, mastopexia de padrão Wise e aumento dos seios.
Algoritmo para o tratamento da ptose mamária. AM, mastopexia areolar; BA, aumento dos seios; IM, mastopexia interna; IMC, dobra infra-maria; SAMBA, mastopexia (peri)areolar simultânea e aumento dos seios; WAM, mastopexia areolar de padrão Wise; WAMBA, mastopexia de padrão Wise combinada com uma mastopexia areolar e aumento dos seios com cicatriz horizontal curta; WMBA, mastopexia de padrão Wise e aumento dos seios.
Tratamento da ptose mamária primária sem aumento
Existem 3 opções de tratamento da mama ptótica ao optar por não realizar a mamoplastia de aumento. Uma mastopexia areolar (AM) pode ser realizada, sozinha ou combinada com uma mastopexia interna (AMIM). Uma mastopexia incorporando uma cicatriz vertical pode ser realizada, muitas vezes combinada com uma mastopexia areolar para limitar o comprimento de qualquer cicatriz horizontal. Isto é descrito como uma mastopexia areolar de padrão Sábio (WAM). A terceira opção é uma mastopexia padrão Wise pattern (WM), geralmente combinada com um pedículo superior e uma excisão em cunha inferior. O procedimento correto pode ser determinado durante a operação. As opções de tratamento para cada etapa são as seguintes:
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Estágio A: AM/AMIM
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Estágio B: AM/AMIM
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Estágio C: WAM
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Estágio D: WAM
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Estágio E: WAM
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Estágio F: WAM/WM
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Tratamento da ptose mamária primária com implante
As opções de tratamento da ptose mamária com implante são apenas a mamoplastia de aumento (BA), mastopexia (peri)areolar simultânea e mamoplastia de aumento, (SAMBA), mastopexia padrão Wise combinada com uma mastopexia areolar, e aumento dos seios com uma pequena cicatriz horizontal (WAMBA), ou uma mastopexia padrão Wise e aumento dos seios (WMBA). As opções de tratamento para cada etapa são as seguintes:
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Estágio A: BA/SAMBA
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Estágio B: BA/SAMBA
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Estágio C: SAMBA
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Estágio D: SAMBA
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Estágio E: SAMBA/WAMBA
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Estágio F: WAMBA/WMBA
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Neste algoritmo, a mamoplastia de aumento sozinha ou a mastopexia de aumento dos seios pode ser apropriada para a correção da ptose do estágio A ou B. SAMBA é geralmente apropriado quando o mamilo está 0 a 2 cm abaixo da IMC e também pode ser apropriado quando o mamilo está 0 a 2 cm acima da IMC. A mastopexia areolar é contraindicada para a ptose do estágio F com um implante. A mastopexia areolar pode ser bem sucedida com a mamoplastia de aumento, mas geralmente é comprometida, levando a um resultado estético menos que ideal. Uma mastopexia isoladamente resultaria em uma cicatriz vertical.
Tratamento da mama ptótica secundária (previamente aumentada)
Como mencionado anteriormente, a mama ptótica aumentada é classificada em 2 estágios, dependendo da quantidade de elevação do mamilo necessária. A fase 1 da ptose requer uma excisão periareolar da pele de menos de 8 cm de diâmetro. O tratamento mínimo é AM.
O tratamento da fase 2 da ptose requer uma excisão de pele periareolar com mais de 8 cm de diâmetro. O tratamento recomendado é uma mastopexia padrão Wise ou uma mastopexia padrão Wise modificada combinada com uma mastopexia areolar e uma cicatriz horizontal curta (WAMBA). Se o implante for removido em ambas as fases, o tratamento máximo é geralmente uma WAM.
Resultados
Um total de 73 casos de ptose mamária foram tratados de Junho de 1998 a Maio de 2001 (Tabela). Entre as 54 pacientes desta série que foram tratadas com uma mastopexia de aumento, 30 pacientes tiveram um procedimento primário de SAMBA, 9 tiveram SAMBA, 5 pacientes com implantes in situ tiveram uma capsulectomia combinada, mastopexia e aumento mamário e 10 pacientes tiveram um WMBA. 19 pacientes adicionais foram tratadas apenas com mastopexia. Durante o mesmo período de tempo, 83 aumentos de mama foram realizados sem mastopexia. Em todos os casos, foi aplicada a classificação do autor de ptose mamária e o algoritmo de tratamento. Casos representativos são ilustrados (Figuras 3 a 10).
Procedimentos de ptose mamária realizados
| Procedimento | Não. de casos |
| Mastopexia deugmentação | 54 |
| SAMBA primário | 30 |
| SAMBA secundário | 9 |
| > Mastopexia deugmentação + capsulectomia (implantes in situ) | 10 |
| WMBA | 5 |
| Apenas Mastopexia | 19 |
| Procedimento | Não. de casos |
| Mastopexia deugentação | 54 |
| SAMBA primário | 30 |
| SAMBA secundário | 9 |
| Augentação mastopexia + capsulectomia (implantes in situ) | >10 |
| WMBA | 5 |
| >Apenas Mastopexia | 19 |
Procedimentos de ptose realizados
| Procedimento | Não. de casos |
| Mastopexia deugentação | 54 |
| SAMBA primário | 30 |
| SAMBA secundário | 9 |
| > Mastopexia deugentação + capsulectomia (implantes in situ) | 10 |
| WMBA | 5 |
| Apenas Mastopexia | 19 |
| Procedimento | Não. de casos |
| Mastopexia deugentação | 54 |
| SAMBA primário | 30 |
| SAMBA secundário | 9 |
| Augentação mastopexia + capsulectomia (implantes in situ) | >10 |
| WMBA | 5 |
| Apenas Mastopexia | 19 |
A, C,Vistas pré-operatórias de uma mulher de 32 anos com estágio E ptosis.B, D,Vistas pós-operatórias 1 ano após Wise pattern areolar mastopexy (combinada mastopexia areolar e mastopexia vertical com uma cicatriz horizontal curta).
A, C,Vistas pré-operatórias de uma mulher de 32 anos de idade com ptose em estágio E.B, D,Vistas pós-operatórias 1 ano após Wise pattern areolar mastopexy (combinada mastopexia areolar e mastopexia vertical com uma pequena cicatriz horizontal).
A, C,Vistas pré-operatórias de uma paciente de 31 anos com ptose de estágio A.B, D,Vistas pós-operatórias 9 meses após SAMBA com implantes redondos de 550-cc preenchidos com gel.E, F,Vistas de perto da cicatriz.
A, C,Vista pré-operatória de uma paciente de 31 anos com ptose de fase A.B, D,Vista pós-operatória 9 meses após SAMBA com implantes redondos de 550-cc preenchidos com gel.E, F,Vista de perto da cicatriz.
A, D,Vistas pré-operatórias de uma mulher de 42 anos de idade com ptose B estágio, E,Vistas pós-operatórias 16 meses após SAMBA com implantes 360-cc de textura redonda preenchidos com gel.C, F,Vistas pós-operatórias 6 anos após SAMBA.
A, D,Vistas pré-operatórias de uma mulher de 42 anos de idade com ptose B estágio B, E,Vistas pós-operatórias 16 meses após SAMBA com implantes redondos 360-cc preenchidos com gel.C, F,Vistas pós-operatórias 6 anos após SAMBA.
A, C,Vistas pré-operatórias de uma paciente de 36 anos com ptose estágio C.B, D,Vistas pós-operatórias 1 ano após o SAMBA com implantes 360-cc de textura redonda preenchidos com gel.
A, C,Vista pré-operatória de uma paciente de 36 anos com ptose estágio C.B, D,Vista pós-operatória 1 ano após o SAMBA com implantes 360-cc de textura redonda preenchidos com gel.
A, C,Vista pré-operatória de uma paciente de 36 anos com ptose estágio C da mama esquerda e ptose estágio D da mama direita.B, D,Vista pós-operatória 6 meses após o SAMBA com implantes redondos com 360-cc de textura redonda preenchida com sal.
A, C,Vistas pré-operatórias de uma paciente de 36 anos com ptose estágio C da mama esquerda e ptose estágio D da mama direita.B, D,Vistas pós-operatórias 6 meses após o SAMBA com implantes de 360-cc de textura redonda preenchida com soro fisiológico.
A, C,Vistas pré-operatórias de uma paciente de 49 anos com ptose da mama direita em fase C e da mama esquerda em fase E.B, D,Vistas pós-operatórias 18 meses após o SAMBA com implantes redondos com 300-cc de solução salina.E,Revisão de cicatriz periareolar esquerda 3 meses após SAMBA.
A, C,Vistas pré-operatórias de uma paciente de 49 anos com ptose de mama direita em estágio C e mama esquerda em estágio E.B, D,Vistas pós-operatórias 18 meses após o SAMBA com implantes redondos de 300 cc de solução salina lisa.E,Revisão da cicatriz periareolar esquerda 3 meses após o SAMBA.
A, C,Vistas pré-operatórias de uma paciente de 29 anos com ptose estágio 2 após aumento prévio.B,D,Vistas pós-operatórias 11 meses após WAMBA com implantes redondos 340-cc preenchidos com gel.
A, C,Vistas pré-operatórias de uma paciente de 29 anos de idade com ptose estágio 2 após aumento prévio.B, D,Vistas pós-operatórias 11 meses após WAMBA com implantes redondos 340-cc preenchidos com gel.
A, C, E,Vistas pré-operatórias de uma paciente de 41 anos de idade com ptose estágio F.B, D, F,Vistas pós-operatórias após WAMBA com implantes redondos de 300 cc preenchidos com gel.
A, C, E,Vistas pré-operatórias de uma paciente de 41 anos com ptose de estágio F.B, D, F,Vistas pós-operatórias após WAMBA com implantes redondos de 300 cc de gel.
Discussão
Um novo sistema de estadiamento da ptose mamária é descrito que é simples e auxilia no planejamento e avaliação da cirurgia de forma reprodutível. A vantagem desta classificação é que ela indica estratégias cirúrgicas apropriadas para cada etapa específica da ptose mamária descrita. Pelo contrário, o sistema de classificação Regnault é menos útil para determinar uma estratégia cirúrgica. O Regnault grau II inclui graus de ptose mamária consistentes com o tratamento por meio de um procedimento SAMBA, bem como técnicas de mastopexia vertical de cicatrizes. O grau III não é diferente, em termos de tratamento cirúrgico, de um ponto final grau II.
O sistema de classificação proposto não faz nenhuma tentativa de isolar uma forma de mama com base numa definição de pseudoptose ou de um CNA de pólo inferior, porque estas designações são irrelevantes para o processo de decisão e acrescentam outra camada desnecessária de complexidade e confusão ao enigma clínico.
A prega inframamamária alta e a hipotrofia de pólo inferior é relevante no manejo da mama ptótica mas não é isolada do estadiamento geral da ptose. É um marcador de um IMC apertado que pode não liberar com inserção de um implante, mesmo com liberação parenquimatosa como descrito.2
Conclusão
Uma nova classificação clínica da ptose para mamas primárias e aumentadas é apresentada que é um preditor da terapia cirúrgica. É simples de lembrar e uma ferramenta útil para avaliar e medir resultados.
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Author notes
Material incluído neste artigo foi previamente apresentado como um Curso de Instrução nas 67ª, 68ª, 69ª e 70ª Reuniões Científicas Anuais da Sociedade Americana de Cirurgiões Plásticos, 1998 a 2001; The Aesthetic Meeting 2001 and 2002 of The American Society for Aesthetic Plastic Surgery; e foi publicado no Proceedings of the Annual Breast Surgery and Body Contouring Symposium, cosponsored by The American Society for Aesthetic Plastic Surgery and the Plastic Surgery Educational Foundation, August 2001, Santa Fe, NM.