A Prevalência e Correlatos Clínicos de uma Defasagem Auscultatória em Pacientes com Esclerose Sistémica

Abstract

Introdução. A medida precisa da pressão arterial (PA) é essencial para o diagnóstico e tratamento da hipertensão arterial em pacientes com esclerose sistêmica (SSc) para ajudar a prevenir complicações renais e cardiovasculares. A presença de uma lacuna auscultatória durante a medida manual da PA – o desaparecimento temporário dos sons de Korotkoff durante a deflação do manguito – leva a uma subestimação potencialmente importante da PA sistólica se não for detectada. Objetivos. Como a presença de um intervalo auscultatório está freqüentemente associada ao aumento da rigidez vascular, investigamos sua presença e correlacionamos em 50 pacientes consecutivos com SSc. Métodos. Para cada paciente, a PA foi medida sequencialmente utilizando três diferentes abordagens realizadas na mesma ordem. Resultados. Dezesseis dos 50 pacientes (32%) tinham uma lacuna auscultatória que, se não fosse detectada, teria resultado em subestimações clinicamente importantes da PA sistólica em 4 pacientes. A presença de uma lacuna auscultatória foi estatisticamente associada à presença de anticorpos para RNA polimerase III () e tipo de diagnóstico de SSc (). Conclusões. Nosso estudo demonstra que as lacunas auscultatórias são relativamente comuns na SSc e correlacionam-se com marcadores para vasculopatia SSc. Se as lacunas auscultatórias não detectadas podem resultar em subestimação clinicamente importante da PA. Assim, a PA oscilométrica eletrônica pode ser preferida em pacientes com SSc.

1. Introdução

Pressão de lood (PA) tem sido mais comumente medida manualmente utilizando esfigmomanômetros aneróides ou mercúrio, embora a medida eletrônica da PA oscilométrica seja cada vez mais utilizada em muitos ambientes de escritório. A medida precisa da PA é essencial para o diagnóstico e manejo adequado da hipertensão arterial em pacientes com esclerose sistêmica (SSc) para ajudar a prevenir complicações tanto renais como cardiovasculares. As diretrizes atuais de monitoramento da PA em SSc são baseadas na opinião de especialistas. Essas diretrizes têm o objetivo de prevenir não apenas as complicações cardiovasculares, mas também a crise renal escleroderma (SRC), que é caracterizada por aumento da permeabilidade vascular, ativação da cascata de coagulação e aumento da secreção de renina e que pode levar a hipertensão maligna, insuficiência renal aguda e morte. Enquanto a maioria dos pacientes com CRC tem hipertensão arterial franca com PA ≥140/90 mmHg, um subconjunto tem CRC normotensa, anunciada por um aumento gradual da PA dentro da faixa pré-hipertensiva de 120-139/80-89 mmHg . Seja realizada manual ou eletronicamente, a medição precisa da PA tanto no escritório quanto em casa é de suma importância para a gestão da SSc .

Um erro particular na medição manual da PA, a falha em detectar a presença de uma lacuna auscultatória, resulta em uma estimativa falsamente baixa da PA sistólica . Com um intervalo auscultatório, os sons de Korotkoff tornam-se temporariamente inaudíveis entre a fase 2 e a fase 3 por uns poucos a mais de 20 mmHg antes do seu reaparecimento. Se uma medida manual da PA for realizada apenas por auscultação, a lacuna auscultatória pode não ser detectada e a verdadeira PA sistólica pode ser seriamente subestimada. Para evitar a ausência de um intervalo auscultatório, a artéria radial deve ser palpada enquanto a pressão do manguito é aumentada rapidamente até um nível de 30 mmHg acima do desaparecimento do pulso, seguida de auscultação para os sons de Korotkoff durante a deflação lenta da pressão do manguito a 2-3 mmHg/segundo . Pessoal médico inadequadamente treinado frequentemente não usa esta técnica e pode não detectar lacunas auscultatórias importantes. Em um estudo, 21% dos pacientes com hipertensão arterial em uma clínica de atenção primária tinham uma lacuna auscultatória na medida manual da PA. A lacuna auscultatória não interfere nas medidas da PA com equipamentos oscilométricos eletrônicos, que medem a PA arterial média com posterior cálculo automático da PA sistólica e diastólica estimada.

O mecanismo de uma lacuna auscultatória é incerto, mas pode, em parte, estar relacionado ao aumento da rigidez da parede arterial. Pacientes com doença do tecido conjuntivo podem ter aumentado a rigidez arterial e, portanto, podem estar em maior risco de ter uma fenda auscultatória que, se não for detectada, pode resultar em grave subestimação da PA sistólica. A presença de uma lacuna auscultatória não detectada seria de especial preocupação para pacientes com SRC iminente e poderia levar a um perigoso atraso no seu manejo.

Desenhamos um estudo para determinar a prevalência e correlatos clínicos das lacunas auscultatórias em pacientes com SSc atendidos no centro de SSc da Universidade de Utah.

2. Materiais e Métodos

O estudo foi aceito pelo Comitê de Revisão Institucional da Universidade de Utah (IRB número 00038705). Os critérios de inclusão incluíram pacientes adultos (≥18 anos) com diagnóstico de SSc conforme aceito pelo American College of Rheumatology . Cinquenta pacientes SSc consecutivos do Centro SSc da Universidade de Utah foram recrutados e consentidos no momento de uma visita clínica de rotina entre janeiro de 2011 e setembro de 2011. Para cada paciente, a PA foi medida sequencialmente usando três abordagens diferentes realizadas na mesma ordem. Antes das medições, cada paciente esvaziou a bexiga e descansou durante cinco minutos sentado numa cadeira com as costas apoiadas, pernas descruzadas e com o braço esquerdo apoiado com o manguito no nível médio. O tamanho do manguito foi devidamente selecionado de acordo com a circunferência média do braço com o centro da bexiga diretamente sobre a artéria braquial em um braço barrado . Não foi permitida nenhuma fala pelo paciente ou pelo examinador durante as medidas.

Primeiro, o mesmo assistente médico clínico realizou uma única medida auscultatória manual utilizando um manômetro aneróide calibrado e um estetoscópio Littmann, Cardiology III de alta qualidade com tubo curto. Sem palpação da artéria radial, o manguito foi inflado a 160-180 mmHg e depois esvaziado a uma taxa de 2-3 mmHg/segundo. A PA sistólica foi notada como a primeira de duas discretas batidas de Korotkoff e a PA diastólica como o desaparecimento dos sons de Korotkoff.

Após um período de cinco minutos, a medida da PA foi repetida pelo assistente médico utilizando o dispositivo Omron HEM-907, um dispositivo eletrônico oscilométrico validado, que realiza automaticamente três medidas sequenciais da PA em intervalos de um minuto e faz a média das mesmas. Após outro intervalo de cinco minutos, uma única medição manual da PA foi realizada pelo autor (T.M. Frech) utilizando o mesmo manômetro aneróide e estetoscópio que o assistente médico; a TF ficou cega em relação aos resultados das duas abordagens anteriores de medição da PA. A TF palpou a artéria radial, inflou o manguito 30 mmHg além do desaparecimento do pulso radial e, em seguida, deflacionou o manguito a uma taxa de 2 mmHg/segundo. A PA sistólica foi novamente observada como a primeira de duas batidas discretas de Korotkoff. A presença e magnitude de qualquer lacuna auscultatória foram notadas e registradas.

A fim de avaliar a concordância interobservador, outro autor (J. Penord) avaliou dez dos pacientes da SSc. JP ficou cego para os resultados da TF. TF e JP também avaliaram doze pacientes consecutivos que se apresentaram na clínica de Medicina Interna para avaliar uma comparação da prevalência da lacuna auscultatória.

A presença dos seguintes fatores de risco clínico para rigidez vascular em pacientes com SSc foi notada: idade, IMC, presença de proteinúria (traço ou maior na vareta de urina), taxa de filtração glomerular estimada (fórmula MDRD), uso de tabaco e diabetes mellitus. Além disso, foram documentados fatores de risco para SRC e evidências de lesão de órgãos, incluindo a presença de anticorpos RNA polimerase III, uso de prednisona, hipertensão arterial pulmonar (HAP) e doença pulmonar intersticial (DPI). Também foram registradas medicações que podem afetar a PA, incluindo o uso atual de antiinflamatórios não esteróides (AINEs), agentes anti-hipertensivos e medicamentos imunossupressores.

Nonparamétricos usando o teste Kruskal-Wallis foi usado para buscar relações estatísticas entre dados categóricos, como a presença de um intervalo auscultatório e possíveis variáveis de rigidez arterial: idade, diabetes mellitus, uso de tabaco e uso de medicação para PA. Além disso, foram examinados marcadores potenciais para uso mais grave de vasculopatia SSc imunossupressor, uso de antiinflamatório não esteróide (AINE), anticorpo RNA polimerase III, hipertensão arterial pulmonar (HAP) e doença pulmonar intersticial (DPI), para uma relação estatística com a presença de um intervalo auscultatório. A correção pelo método de Bonferroni foi utilizada para ajustar os valores para as múltiplas comparações realizadas.

Análise de variância (ANOVA) foram utilizadas para examinar a relação do escore cutâneo de Rodnan modificado (EMAMR) como uma variável contínua com as mesmas variáveis de rigidez arterial. Essas análises foram realizadas utilizando R .

Acordo interobservador foi utilizado para calcular o número de pacientes necessários para avaliação da prevalência na Clínica de Medicina Interna e clínica de SSc.

3. Resultados

Em nossa população estudada de SSc, 92% dos indivíduos eram do sexo feminino, 87% eram brancos e 13% eram hispânicos. A faixa etária variou de 27 a 80 anos. O MRSS variou de 4 a 28 anos, sendo que 85% dos pacientes estavam no subconjunto cutâneo limitado da SSc. Houve evidência de dano ao órgão final devido à SSc (HAP e/ou ILD) em 65% dos pacientes. Neste estudo, 89% dos pacientes estavam tomando um ou mais agentes anti-hipertensivos, mais comumente um bloqueador do canal de cálcio usado para tratar o fenômeno de Raynaud. Uma lacuna auscultatória foi ouvida em 16 pacientes para uma prevalência de 32% na população deste estudo. O intervalo auscultatório médio nesses 16 pacientes foi de 6,1 mmHg e variou de 4 mmHg a 12 mmHg. Em dois pacientes o reconhecimento dessa lacuna reclassificou-os para a faixa hipertensiva (PAS ≥ 140 mmHg). Um desses dois pacientes necessitou posteriormente de internação por crise renal esclerodermia. Em dois outros pacientes, a lacuna auscultatória reclassificou os pacientes para a porção superior da faixa pré-hipertensiva (PA sistólica de 130-139 mmHg). Assim, quatro pacientes teriam requerido ajuste da medicação com base no reconhecimento mais preciso de sua verdadeira PA.

Como apresentado na Tabela 1, a presença de um intervalo auscultatório foi estatisticamente associada à presença de anticorpos para o anticorpo RNA polimerase III () e tipo de diagnóstico, conforme categorizado por doença cutânea limitada ou difusa (). Outras variáveis potenciais de rigidez arterial ou vasculopatia SSc – idade, tabagismo, diabetes mellitus, uso de medicação na PA, uso de AINE, uso de imunossupressão, HAP e DPI – não foram associadas a uma lacuna auscultatória. Nenhum paciente tinha proteinúria.

Quando foi utilizada ANOVA para avaliar a relação das variáveis de rigidez arterial com a espessura da pele (EMSR), encontramos que idade (), DPI (), presença de anticorpo RNA polimerase III (), e tipo de diagnóstico () estavam significativamente associados. Isso sugere que a procura por uma lacuna auscultatória pode ser particularmente importante em pacientes idosos com escore cutâneo crescente ou onde o anticorpo RNA polimerase III está presente (Figura 1).

Figura 1

Quando a presença de uma lacuna auscultatória foi avaliada em 10 dos pacientes com SSc por um segundo médico, a concordância interobservador foi de 0,8. O intervalo foi de 4-6 mmHg nos pacientes em que houve discordância entre os investigadores. Além disso, quando a presença de uma lacuna auscultatória foi avaliada em doze pacientes de medicina interna, ela foi encontrada de 10 a 25% do tempo. Os correlatos clínicos da lacuna auscultatória nos pacientes de Medicina Interna não foram registrados e são uma limitação do presente estudo. A concordância interobservador foi de 0,83. O intervalo foi de 4 mmHg nos pacientes em que houve discordância entre os investigadores.

4. Conclusões

Medimos a PA sistólica por palpação do pulso radial e, em seguida, por auscultação na artéria braquial e detectamos um intervalo auscultatório em 16 dos 50 pacientes SSc examinados consecutivamente (32%) em nossa clínica. Em quatro dos 16 pacientes, a magnitude da lacuna auscultatória teria resultado em uma subestimativa clinicamente importante da PA sistólica se esta não tivesse sido detectada. A detecção da lacuna auscultatória reclassificou dois pacientes como hipertensos com PA sistólica de 144 mmHg e 148 mmHg, e dois outros pacientes foram reclassificados para a porção superior da faixa pré-hipertensiva com PA sistólica de 132 mmHg e 136 mmHg (Tabela 2). A não detecção dessas lacunas auscultatórias poderia ter subestimado seriamente o risco desses pacientes desenvolverem CRC. A menos que os profissionais de saúde que medem a PA manualmente em pacientes com SSc sejam treinados para medir a PA sistólica primeiro pela palpação e depois pela auscultação, lacunas auscultatórias clinicamente importantes podem não ser detectadas e a PA sistólica pode estar seriamente subestimada em uma minoria significativa de pacientes com SSc. Como o treinamento de pessoal médico para medir com precisão a PA manual é trabalhoso e nem sempre bem-sucedido, recomendamos que a PA em pacientes com SSc seja rotineiramente medida usando equipamentos oscilométricos eletrônicos validados, já que as estimativas da PA sistólica não são afetadas pela presença de uma lacuna auscultatória.

A presença de um gap auscultatório em nossos pacientes SSc foi estatisticamente associada com a presença de anticorpo RNA polimerase III, um marcador conhecido pelo aumento do risco de SRC. Foi postulado anteriormente que a lacuna auscultatória é um marcador de aumento da rigidez vascular. Se nossos achados forem confirmados em outra população maior de pacientes com SSc, a lacuna auscultatória poderia ser avaliada como um potencial marcador clínico de risco de RNA polimerase III prontamente disponível.

O espessamento da pele medido pelo MRSS foi correlacionado a outros possíveis fatores que podem contribuir para a rigidez arterial nessa população de SSc, incluindo idade, DPI, presença de anticorpo RNA polimerase III e tipo de diagnóstico. Isto sugere que a gravidade da vasculopatia e fibrose pode ser um segundo motivo importante para detectar uma lacuna auscultatória nesta população de pacientes. Além disso, se uma lacuna auscultatória for encontrada, pode ser necessária uma busca mais extensa para doença de órgãos internos.

Nosso estudo tem algumas limitações. É uma população de estudo pequena, e algumas das variáveis de rigidez arterial e vasculopatia SSc estudadas não tiveram poder adequado para excluir sua associação. Por exemplo, apenas três usuários de tabaco e oito pacientes com diabetes mellitus foram incluídos no estudo. Além disso, o uso de medicação para PA em baixas doses para o fenômeno de Raynaud e não para o controle da PA desafia nosso uso de medicação para PA como uma variável de rigidez arterial. Nossa população do estudo é principalmente caucasiana; assim, nossos dados podem não ser generalizados para outras raças e etnias.

Não obstante, nosso estudo fornece informações importantes sobre a medida da PA em SSc. Uma lacuna auscultatória parece ser comum em até 32% dos pacientes com SSc, e a falha em detectá-la pode resultar em subestimação clinicamente importante da PA sistólica e perder oportunidades de intervir precocemente em pacientes hipertensos. Estudos futuros devem validar se a lacuna auscultatória em pacientes com SSc pode prever o envolvimento de órgãos internos associados.

Conflito de Interesses

Os autores declaram não ter conflito de Interesses.