Acompanhamento por ressonância magnética das contusões pós-traumáticas do osso do joelho na prática geral : Revista Americana de Roentgenologia: Vol. 189, Não. 3 (AJR)

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Ao nosso conhecimento, o nosso estudo é o primeiro estudo prospectivo estruturado de seguimento das contusões ósseas pós-traumáticas detectadas por ressonância magnética. O tempo médio de cicatrização dos hematomas ósseos foi de 42,1 semanas e o tempo de cicatrização foi prolongado na presença de osteoartrose e de um maior número de hematomas ósseos iniciais. A resolução dos hematomas ósseos individuais está relacionada com a presença de osteoartrose, idade e tipo de hematoma ósseo. Lesões concomitantes do joelho, sexo, obesidade, carga de trabalho, carga desportiva, localização e gravidade dos hematomas ósseos não estavam relacionadas com o curso natural dos hematomas ósseos.

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Fig. 3A -57 anos de idade, mulher com resolução gradual de fractura subcortical. Imagens coronais ponderadas em T2 (TR/TE, 12/3.700; saturação de gordura; espessura de secção, 3 mm; campo de visão, 180 × 135 mm; matriz, 385 × 224) mostram resolução gradual da contusão óssea (fractura subcortical) ao longo do tempo desde a linha de base (A), até ao seguimento de 3 semanas (B), e ao seguimento de 9 semanas (C).

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Fig. 3B – mulher de 57 anos de idade com resolução gradual da fratura subcortical. Imagens coronais ponderadas em T2 (TR/TE, 12/3.700; saturação de gordura; espessura de secção, 3 mm; campo de visão, 180 × 135 mm; matriz, 385 × 224) mostram resolução gradual da contusão óssea (fractura subcortical) ao longo do tempo desde a linha de base (A), até ao seguimento de 3 semanas (B), e no seguimento de 9 semanas (C).

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Fig. 3C – mulher de 57 anos de idade com resolução gradual da fratura subcortical. Imagens coronais ponderadas em T2 (TR/TE, 12/3.700; saturação de gordura; espessura de secção, 3 mm; campo de visão, 180 × 135 mm; matriz, 385 × 224) mostram resolução gradual da contusão óssea (fractura subcortical) ao longo do tempo desde a linha de base (A), até ao seguimento de 3 semanas (B), e no seguimento de 9 semanas (C).

No passado, o tempo para a resolução dos hematomas ósseos tem sido debatido. Um estudo precoce sobre este assunto sugeriu que os hematomas ósseos resolvem dentro de 12 semanas após a lesão aguda, enquanto estudos mais recentes mostraram que os hematomas ósseos podem persistir por muito mais tempo. Nos estudos de acompanhamento disponíveis sobre hematomas ósseos, o acompanhamento é quase sempre restrito a um exame de ressonância magnética. Apenas Bretlau et al. usaram dois exames de seguimento, mostrando que após um seguimento mais longo é possível uma maior cicatrização. A comparação dos resultados dos estudos é difícil devido às diferenças nos períodos de acompanhamento e nas técnicas utilizadas para detectar lesões ósseas. Nenhum dos estudos utilizou um seguimento estruturado .

Percebemos que o tempo médio de cicatrização, conforme calculado em nosso estudo, não é uma medida exata. O tempo entre os exames de seguimento não foi uniforme. A razão para realizar os exames de seguimento em aproximadamente 3 semanas, 10 semanas, 6 meses e 1 ano após o exame inicial foi que este cronograma deveria permitir uma análise precisa da sobrevivência, levando em conta tanto as lesões de rápida resolução quanto as de resolução mais lenta. Além disso, pensamos que era importante manter a adesão do paciente o mais elevada possível. Se também tivéssemos realizado exames adicionais aos 9 meses, o tempo médio de cicatrização calculado poderia ter sido ainda mais preciso; no entanto, como apenas seis pacientes (sete lesões) do nosso conjunto de dados tinham hematomas que resolviam inequivocamente durante este período, exames adicionais de acompanhamento provavelmente não teriam influenciado substancialmente o tempo de cicatrização calculado. A censura pode ter causado alguma imprecisão no tempo de cicatrização estimado, mas não é provável que tenha tido um efeito maior.

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Fig. 4A -31 anos de idade, homem com resolução rápida de hematoma ósseo, tipo lesão reticular. Imagens coronais ponderadas em T2 (TR/TE, 12/3.700; saturação de gordura; espessura de secção, 3 mm; campo de visão, 180 × 135 mm; matriz, 385 × 224) mostram resolução rápida dos hematomas ósseos desde a linha de base (A), até ao seguimento de 3 semanas (B), e ao seguimento de 9 semanas (C).

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Fig. 4B – homem de 31 anos com resolução rápida de contusão óssea, tipo lesão reticular. Imagens coronais ponderadas em T2 (TR/TE, 12/3.700; saturação de gordura; espessura de secção, 3 mm; campo de visão, 180 × 135 mm; matriz, 385 × 224) mostram resolução rápida dos hematomas ósseos desde a linha de base (A), até ao seguimento de 3 semanas (B), e ao seguimento de 9 semanas (C).

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Fig. 4C – homem de 31 anos com resolução rápida de contusão óssea, tipo lesão reticular. Imagens coronais ponderadas em T2 (TR/TE, 12/3.700; saturação de gordura; espessura de secção, 3 mm; campo de visão, 180 × 135 mm; matriz, 385 × 224) mostram resolução rápida dos hematomas ósseos desde a linha de base (A), até 3 semanas de seguimento (B), e com 9 semanas de seguimento (C).

Healing foi definido como a ausência total de lesões de hematoma ósseo em um paciente no seguimento. Pequenas lesões de repouso, que na prática diária podem ser ignoradas ou negligenciadas, também foram contadas. Decidimos não excluir essas pequenas lesões de aspecto insignificante (a exclusão resultaria em um tempo de cicatrização mais curto), pois estávamos interessados na cicatrização completa dos pacientes.

Ponhamos a hipótese de que as variáveis independentes testadas poderiam estar relacionadas com a cicatrização natural de um hematoma ósseo. Entretanto, outro protocolo de tratamento de variáveis potencialmente importante – o protocolo de tratamento – não foi testado. A principal razão para isso foi que seguimos um desenho de estudo observacional. Os 47 clínicos gerais que participaram do nosso estudo utilizaram suas próprias estratégias de tratamento, dificultando a comparação dos pacientes. Os médicos de clínica geral não foram informados sobre os resultados da RM e não quisemos interferir nas suas estratégias de tratamento. A escolha do tratamento é provavelmente influenciada pela gravidade das queixas (causa inversa). Informações confiáveis sobre o efeito do tratamento (por exemplo, redução de carga) só podem ser obtidas por meio de um estudo intervencionista.

Realizamos nossas análises de sobrevida no nível do paciente. Análises de sobrevida semelhantes sobre a resolução de contusões ósseas individuais mostraram (não surpreendentemente) um tempo médio menor para a resolução (33 semanas); contudo, pensamos que esta última medida não é clinicamente significativa. Além disso, esta análise de sobrevivência não leva em conta a correlação entre várias lesões em um joelho.

A gravidade de uma contusão óssea parece não ter valor prognóstico significativo. Percebemos que as medidas do volume do nosso hematoma ósseo são apenas uma aproximação do verdadeiro volume do hematoma ósseo. Outros descreveram um método de quantificação do edema da medula óssea por computador. Embora seja uma técnica de quantificação mais exata com uma baixa variação intra-observador, esse método provou ser muito demorado para uso clínico. Em nosso estudo, classificamos a gravidade da contusão óssea de acordo com a porcentagem do volume ósseo envolvido. Este provou ser um método rápido com boa reprodutibilidade (κ = 0,95-1,00) e pode ser usado para comparar a gravidade dos hematomas ósseos entre pacientes individuais. Para fins estatísticos (pequenos grupos nas categorias mais graves), dicotomizamos a gravidade dos hematomas ósseos em envolvimento leve (< 25% volume) ou grave (≥ 25%). A categoria mais grave (> 75% de envolvimento de volume) parece ter tido um tempo de cicatrização mais longo, mas este não pôde ser testado de forma confiável devido aos grupos pequenos.

Nossos resultados mostram que a cicatrização dos hematomas ósseos está principalmente relacionada com a presença de osteoartrite. Estudos anteriores descreveram uma relação entre a osteoartrite e o padrão de edema da medula óssea. Em nosso estudo anterior de determinantes de hematomas ósseos (Boks SS et al., dados não publicados), mostramos que a prevalência de hematomas ósseos é maior em pacientes osteoartríticos (análises multivariadas: OR, 3,3 ). Em pacientes osteoartríticos, os hematomas ósseos podem ter sido preexistentes e podem ter piorado como resultado de traumas. Por outro lado, os hematomas ósseos podem persistir por mais tempo devido à redução da espessura da cartilagem (e, portanto, da absorção das forças compressivas) ou à alteração da qualidade do osso subcondral. O desenho do nosso estudo não nos permitiu provar a causalidade.

Verificámos que todas as lesões de um paciente não cicatrizam exactamente à mesma velocidade. Portanto, uma influência pelo número de contusões ósseas no tempo de cicatrização era esperada; quanto maior o número, maior a probabilidade de haver uma lesão de resolução lenta.

Nós descobrimos que o efeito univariado da osteoartrite e o número de contusões ósseas no tempo de cicatrização foi perdido em análises multivariadas. Isto sugere que houve um efeito confuso. Análises post hoc mostraram que também parecia haver modificação do efeito (ou interação); nos participantes com osteoartrite, o efeito do número de lesões foi maior do que nos participantes sem osteoartrite. A interpretação dessas análises pós-hoc é dificultada por causa dos pequenos números nos diferentes grupos.

O tempo de cicatrização foi ligeiramente prolongado em um paciente com ligamento cruzado associado ou lesão meniscal, mas a diferença não foi estatisticamente significativa. Este achado está de acordo com um estudo anterior de Davies et al. .

Bone bruise type appeared to have prognostic value (OR no seguimento de 6 meses, 0,2 para lesões reticulares). Isto concorda com os resultados de uma revisão sistemática do seguimento dos hematomas ósseos pós-traumáticos detectados por ressonância magnética. Nessa revisão, foi descrito um prognóstico consistentemente bom para lesões reticulares, enquanto o prognóstico relatado para lesões geográficas diferiu entre os estudos. No seguimento de 12 meses, as lesões reticulares mostraram novamente menores ORs, mas a diferença entre os tipos de lesão não foi estatisticamente significativa.

Para a prática diária, é importante reconhecer que as contusões ósseas levam um tempo relativamente longo para se dissipar (mais longo do que sugerido nos estudos mais antigos sobre este assunto). O prognóstico é influenciado principalmente pela presença de osteoartrose, mas o tipo de contusão óssea e a idade também parecem ter valor prognóstico.

Estudos futuros devem estabelecer se a presença de uma contusão óssea está relacionada a sintomas clínicos, como dor. Além disso, o prognóstico a longo prazo dessas lesões deve ser determinado, com especial atenção para a cartilagem suprajacente. Estudos histopatológicos têm relatado um efeito profundo do trauma no metabolismo das cartilagens. A superfície condral pode sofrer condrólise e morte proporcional a uma força imperativa e sua distribuição; isto pode levar à degeneração prematura mesmo na ausência de outros traumas substanciais de tecidos moles. Quando a presença de uma contusão óssea está relacionada a sintomas clínicos ou a um pior prognóstico a longo prazo, estudos sobre o efeito de diferentes estratégias de tratamento parecem apropriados.

Em conclusão, o tempo médio estimado de cicatrização em nossos pacientes com contusões ósseas pós-traumáticas no joelho foi de 42,1 semanas. O prognóstico é particularmente influenciado pela presença de osteoartrose, mas a idade, tipo de contusão óssea e número de contusões ósseas também têm valor prognóstico.