Acrodermatite enteropática

Tem a certeza que o seu paciente tem esta doença? Quais são os resultados típicos desta doença?

Acrodermatite enteropática (AEZ) é uma doença autossômica recessiva rara causada por uma proteína de ligação de zinco defeituosa no intestino, resultando em uma erupção cutânea acral e periorificial característica, diarréia, queda de cabelo e crescimento fraco após o desmame do leite materno.

Os sintomas mais comuns de AEZ incluem a tríade clássica de diarréia, dermatite e demência (ou apatia). A dermatite consiste em manchas escamosas, crostosas, vesiculobolhosas envolvendo as extremidades distais e áreas periorificiais (olhos, nariz, boca, ânus, genitais). A queda de cabelo e o insucesso no desenvolvimento são características comuns, e a diarréia pode ser severa.

Adescoberta clínica geralmente aparece dentro de 4-6 semanas após o desmame do leite materno. Crianças com bom crescimento e desenvolvimento inicial caem repentinamente da curva de crescimento à medida que os sintomas clássicos aparecem. Há frequentemente um aumento da susceptibilidade à infecção, e a cicatrização da ferida pode ser prejudicada. A candidíase cutânea, particularmente em áreas erodidas como a área das fraldas, ocorre comumente.

Que outra doença/ condição compartilha alguns destes sintomas?

Dietas deficientes em zinco, hiperalimentação parenteral total sem suplemento de zinco, e distúrbios gastrointestinais associados à má absorção de zinco, como doença inflamatória intestinal e fibrose cística, podem produzir um quadro clínico indistinguível de AEZ. No entanto, a doença gastrointestinal também pode resultar em deficiências de proteínas, gordura, calorias, múltiplas vitaminas e oligoelementos, que são apenas parcialmente corrigidas pela suplementação de zinco.

O que causou o desenvolvimento desta doença neste momento?

No AEZ, uma proteína defeituosa de ligação ao zinco no intestino do bebé resulta em má absorção selectiva de zinco. O leite humano contém uma proteína transportadora que potencia a absorção de zinco e compensa o defeito nos lactentes afectados. Após o desmame, o transportador de zinco compensatório já não está disponível, e as lojas de zinco esgotam-se dentro de 4-6 semanas.

Que estudos laboratoriais deve solicitar para ajudar a confirmar o diagnóstico? Como deve interpretar os resultados?

O diagnóstico depende da demonstração de uma deficiência de zinco plasmático (concentração normal >55 µg/dL). Os bebés com AZE têm normalmente níveis inferiores a 55 μg/dL, e os níveis podem ser tão baixos como 20 µg/dL. Os níveis de zinco urinário também são normalmente baixos.

Cuidados devem ser tomados para usar seringas e tubos de recolha sem zinco detectável. Os níveis de metalloenzimas dependentes de zinco, como a fosfatase alcalina, também são baixos; são fáceis e rápidos de avaliar e sugerem o diagnóstico. Marcadores genéticos específicos não estão disponíveis.

Os estudos de imagem seriam úteis? Se sim, quais?

Os estudos de imagem não têm valor na avaliação de pacientes com suspeita de AEZ.

Confirmar o diagnóstico

Felizmente pode ser difícil distinguir AEZ de outros distúrbios associados à deficiência de zinco, como fibrose cística, especialmente quando os sintomas têm sido persistentes por longos períodos, por exemplo, durante alguns meses. No entanto, a suplementação de zinco por si só resulta na eliminação de AEZ (e deficiência nutricional de zinco adquirida isolada), mas fornece apenas uma melhoria mínima para os outros distúrbios de deficiência nutricional.

Se você for capaz de confirmar que o paciente tem esta doença, que tratamento deve ser iniciado?

O tratamento de AEZ requer a suplementação de zinco. A dose diária normal de zinco em adultos é de 15 mg, e foram observadas doses de 100 mg de sulfato de zinco (contendo apenas 22 mg de zinco elementar) para produzir uma melhoria dramática em adultos em poucos dias.

A dose recomendada para lactentes é de 5-10 mg/kg/dia de sulfato de zinco. A suplementação com zinco ao longo da vida é necessária, e doses mais altas podem ser necessárias durante o surto de crescimento adolescente e a gravidez.

Quais são os efeitos adversos associados a cada opção de tratamento?

A principal complicação associada à terapia com zinco é a diarréia. Isso pode ser minimizado com a administração de gluconato de zinco, que geralmente é melhor tolerado, com menos diarréia do que a observada com sulfato de zinco.

Quais são os possíveis resultados dessa doença?

O diagnóstico precoce é importante, e o prognóstico é excelente com a suplementação de zinco para toda a vida.

O que causa esta doença e com que frequência ela é?

AEZ ocorre em todo o mundo com uma frequência estimada de 1 em 500.000 crianças e não tem predileção por raça ou sexo. Embora a deficiência de zinco na dieta não seja um problema na maioria dos países industrializados, é um fator importante no mundo em desenvolvimento, onde até 40% das crianças podem ser afetadas.

O defeito neste distúrbio autossômico recessivo foi localizado em 8q24, e o defeito específico foi identificado no gene SLC9A4, que codifica o transportador ZIP4. Os testes de rotina para mutações no SLC9A4 ainda não estão disponíveis.

Como esses patógenos/genes/exposições causam a doença?

A presença de defeitos nos transportadores de zinco resulta em absorção defeituosa de zinco no intestino, regulação anormal do zinco intracelular, diminuição da síntese e função das enzimas dependentes de zinco e os achados clínicos do AEZ.

Que complicações você poderia esperar da doença ou do tratamento da doença?

Atraso no diagnóstico pode resultar em todas as manifestações de AEZ discutidas acima e, em última análise, na morte por infecção e desnutrição.

Existem estudos laboratoriais adicionais disponíveis; mesmo alguns que não estão amplamente disponíveis?

Testes para defeitos no gene SLC9A4 podem estar disponíveis em certos laboratórios de investigação.

Como pode esta doença ser prevenida?

A suplementação de zinco em mulheres afectadas durante a gravidez irá prevenir a expressão subtil ou explícita de AEZ devido ao aumento da procura de zinco. Manifestações de deficiência de zinco resultantes de dietas com baixo teor de zinco podem ser prevenidas pela suplementação com zinco, particularmente em crianças pequenas no mundo em desenvolvimento.

O gene é raro e a herança é autossómica recessiva, por isso o aconselhamento genético deve concentrar-se no diagnóstico precoce em bebés que apresentem os achados clínicos típicos.

Qual é a evidência?

Maverakis, E, Fung, MA, Lynch, PJ. “Acrodermatite enteropática e uma visão geral do metabolismo do zinco”. J Am Acad Dermatol. vol. 56. 2007. pp. 116-24.