Adenoma maligno diagnosticado no pós-operatório em um caso de útero fibróide: Relato de caso com revisão da literatura Yadav G, Rao M, Gothwal M, Singh P – J Mid-vida Saúde

RELATÓRIO DE CASO

Ano : 2018 | Volume : 9 | Edição : 4 | Página : 219-221

Adenoma maligno diagnosticado no pós-operatório num caso de útero fibróide: Relato de caso com revisão de literatura
Garima Yadav1, Meenakshi Rao2, Meenakshi Gothwal1, Pratibha Singh1
1 Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, All India Institute of Medical Sciences, Jodhpur, Rajasthan, Índia
2 Departamento de Patologia, All India Institute of Medical Sciences, Jodhpur, Rajasthan, India

Endereço de Correspondência:
Garima Yadav
Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, All India Institute of Medical Sciences, Jodhpur, Rajasthan
India

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Fonte de suporte: Nenhum, Conflito de Interesses: Nenhum

DOI: 10.4103/jmh.JMH_102_18

Resumo

“Adenocarcinoma de desvio mínimo” do colo uterino (MDA), historicamente conhecido como Adenoma Malignum, é uma variante rara do adenocarcinoma cervical. Tanto os clínicos quanto os patologistas devem estar atentos a esta entidade, pois ela pode ser confundida com uma patologia benigna tanto clínica quanto microscópica, o que pode ser desastroso para a paciente, pois estes tumores se comportam como adenocarcinomas. Relatamos um caso de AM detectado incidentalmente, que foi diagnosticado em uma mulher pós-menopausa no pós-operatório. Discutimos as complicações intra-operatórias, diagnóstico histopatológico, manejo pós-operatório e acompanhamento.

Keywords: Adenoma maligno, adenocarcinoma extremamente bem diferenciado do colo uterino (mucinoso, tipo gástrico), adenocarcinoma de desvio mínimo do colo uterino

Como citar este artigo:
Yadav G, Rao M, Gothwal M, Singh P. Adenoma maligno diagnosticado no pós-operatório em um caso de útero fibróide: Relato de caso com revisão de literatura. J Mid-life Health 2018;9:219-21

Como citar esta URL:
Yadav G, Rao M, Gothwal M, Singh P. Adenoma maligno diagnosticado no pós-operatório em um caso de útero de fibroide: Relato de caso com revisão de literatura. J Mid-life Health 2018 ;9:219-21. Disponível a partir de: https://www.jmidlifehealth.org/text.asp?2018/9/4/219/249143

Introdução

Adenocarcinoma de desvio mínimo (MDA) do colo uterino, também conhecido como adenocarcinoma do colo do útero extremamente bem diferenciado (Nomenclatura OMS 2014), é uma variante rara do adenocarcinoma cervical com uma incidência de apenas 1%-3%.O adenocarcinoma do colo uterino, primeiro descrito por Gusserow como adenoma maligno do colo uterino referente a uma lesão com aumento do número de glândulas endocervicais situadas nas profundezas do estroma cervical em comparação ao colo uterino normal, mais tarde, Silverberg e Hurt propuseram o termo “MDA” para este tumor como microscopicamente, assemelha-se a uma lesão benigna como o adenoma, mas clinicamente comporta-se agressivamente como adenocarcinoma maligno do colo uterino. O fato interessante sobre o adenoma maligno (AM) é que estas lesões geralmente são completamente perdidas na avaliação clínica pré-operatória, imagem e citologia do endocérvix. Desde que o primeiro caso foi descrito, apenas um punhado de casos foi descrito na literatura com apresentações clínicas variadas, portanto, a estratégia diagnóstica pré-operatória para aumentar as taxas de detecção, manejo cirúrgico apropriado e manejo pós-operatório de casos diagnosticados acidentalmente ainda representa um desafio clínico para o médico tratante.

Relato de Caso

Uma mulher de 50 anos de idade pós-menopausa, P3 L3, apresentava queixas principais de dor no abdômen inferior junto com sintomas de pressão como dificuldade em urinar. Ela não apresentava queixas associadas de corrimento vaginal profuso, massa descendente por vagina, dor lombar ou sangramento pós-coital. Seus ciclos menstruais anteriores eram regulares, sem histórico de fluxo menstrual pesado, e a transição perimenopausal era normal. Ela teve três partos vaginais normais que não tiveram problemas e esteve na menopausa durante os últimos 10 anos. Ela não teve comorbidades médicas ou cirúrgicas. O exame clínico revelou um protuberância suprapúbica de cerca de 16 semanas de útero grávido. Ao exame por espéculo, o colo do útero e a vagina estavam normais, sem lesão anormal na ectocérvix. Um esfregaço citológico da ectocérvix e endocérvix foi feito usando a técnica do trajeto seguro, já que a paciente nunca foi rastreada no passado. O exame vaginal revelou um colo uterino normal com 16 semanas de útero, firme em consistência, livremente móvel, com uma protuberância lateral direita de cerca de 6 cm × 6 cm e com fornices bilaterais livres. Foi feito um exame transvaginal que revelou uma lesão hipoecóica de cerca de 6,2 cm × 6,1 cm × 5,8 cm proveniente da parede lateral direita do útero, não foi detectada qualquer anomalia no colo do útero ou adnexa bilateral e o endométrio era fino. O relatório citológico em meio líquido foi negativo para lesão intra-epitelial ou malignidade.
A paciente foi planejada para uma histerectomia laparoscópica total, intraoperatoriamente, foi encontrado um útero de 16 semanas de tamanho com uma fibrose intramural protuberante lateral. As estruturas do fundo foram coaguladas e cortadas, seguidas de dissecção da bexiga. O colo do útero estava em torno de 8 cm, fino e cordão como . Após coagulação do lado esquerdo do útero, o corpo do útero era difícil de manipular, pois girava sobre o cordão fino como o colo do útero. Com o corpus a cair do lado direito, a artéria uterina direita foi coagulada com dificuldade e foi encontrada uma hemorragia excessiva. A laparoscopia foi abandonada e a histerectomia foi completada por uma técnica aberta. O pós-operatório foi sem intercorrências e a paciente teve alta no 3º dia de pós-operatório. O laudo histopatológico revelou glândulas endocervicais que se estendiam profundamente (estendendo-se até uma profundidade de >7 mm) com variação na forma, variando de glândulas pequenas a glândulas levemente tortuosas, com contornos irregulares e arranjo aleatório. As células que revestem as glândulas apresentaram atipias mínimas a leves, contendo abundante citoplasma claro a eosinofílico com mucina intracitoplasmática, e uma glândula ocasional mostrando estratificação do epitélio do revestimento. Muitas reacções estromais foram observadas em muitas das glândulas. Na imunohistoquímica (IHC), as células foram positivas para antígeno carcinoembriônico (CEA), e o diagnóstico final de carcinoma mucinoso extremamente bem diferenciado do tipo gástrico (MDA/AM) foi feito. Os paramétrios bilaterais estavam livres de tumor sem invasão linfovascular ou invasão perineural. O Leiomioma foi confirmado histologicamente e o miométrio também revelou evidência de adenomielite. Como o diagnóstico de malignidade foi feito no pós-operatório, uma tomografia computadorizada com contraste do abdômen e tórax foi aconselhada a descartar qualquer invasão parametrial ou metástase distante, que se revelou normal, sem linfadenopatia. Após uma consulta conjunta com nossa equipe de oncologia radiológica, foi tomada a decisão pela radioterapia adjuvante e o paciente foi encaminhado para o mesmo. Após 3 meses de acompanhamento, o paciente permanece livre da doença e sem sintomas e está planejado para acompanhamento a cada 3 meses para exame interno.

Figura 1: Vista laparoscópica do colo uterino longo fino com fibróide suspenso (marcado pela seta) Clique aqui para visualizar

Figura 2: (a) Glândulas endocervicais profundamente invasivas de forma e tamanho variáveis, desde pequenas glândulas até glândulas ligeiramente tortuosas e dilatadas com contornos irregulares. O epitélio endocervical do revestimento também é notado no painel (seta vermelha) (H e E, ×40). (b) Outro foco de glândulas profundamente infiltrantes (H e E, ×40). (c) Glândulas extremamente pequenas (asterisco preto) a glândulas dilatadas (asterisco vermelho) alinhadas por células mínimas a moderadamente pleomórficas (H e E, ×100). (d) Imuno-histoquímica para antígeno carcinoembrionário mostrando positividade nas células glandulares (CEA, ×40) Clique aqui para ver

Discussão

AM é uma variante rara do adenocarcinoma mucinoso do colo do útero também rotulado como “MDA” devido ao facto de estes tumores parecerem enganosamente inócuos mas comportarem-se agressivamente. O tumor é muito raro e difícil de diagnosticar no pré-operatório, portanto, as abordagens clínicas usuais para melhorar o diagnóstico e o manejo pós-diagnóstico ainda não estão padronizadas. A maioria dos casos relatados provam que este tumor é geralmente diagnosticado no pós-operatório de histopatologia após histerectomia feita para patologias benignas. Estes tumores podem não apresentar sintomas clássicos de câncer cervical, como corrimento vaginal anormal, sangramento intermenstrual ou sangramento pós-coital. O exame por espéculo pode revelar um colo do útero com aspecto grosseiramente normal ou múltiplos cistos nabothianos, e no exame per-vaginal, o colo do útero pode aparecer balão se houver um grande crescimento endocervical. Estes tumores não são encontrados associados ao HPV, mas 10% dos casos são encontrados em associação com a síndrome de Peutz-Jeghers.
Em uma série recente de 18 pacientes de AM por Lim et al., quase todas as pacientes eram sintomáticas com corrimento vaginal profuso ou sangramento vaginal anormal, mas um diagnóstico pré-operatório foi feito em citologia apenas em 22,2% dos casos. Muitos estudos têm provado que um esfregaço de papanicolaou não é eficiente no diagnóstico deste tumor devido a anormalidades citológicas sutis e à natureza endófita do crescimento,
Na imagem, um exame transvaginal pode revelar lesões císticas ou heterogêneas no canal cervical, mas a ressonância magnética (RM) é a mais útil. A RM pode revelar uma lesão multicística juntamente com um componente ecogênico envolvendo o estroma cervical e hiperintensidade em imagens ponderadas em T2. A AM assemelha-se a uma patologia benigna na avaliação microscópica com características sutis de malignidade detectadas apenas quando o patologista está atento a ela. A confirmação desta patologia pode ser feita com vários marcadores IHC como CEA, MIB-1 e p53.

No presente caso, o diagnóstico de AM só foi feito no pós-operatório em um paciente sem sintomas típicos, uma citologia negativa e nenhuma evidência de qualquer lesão endocervical ou crescimento em um exame transvaginal.
As cirurgias mais adequadas em pacientes com diagnóstico pré-operatório de AM ainda são motivo de debate, com a maioria dos casos relatados apoiando um tratamento semelhante ao do adenocarcinoma limitado ao colo uterino. Nos casos que são diagnosticados no pós-operatório, geralmente, essas pacientes foram submetidas a uma histerectomia simples, e mais casos precisam ser relatados em relação a qualquer diferença em termos de resultado geral em mulheres que foram submetidas a uma histerectomia radical em relação àquelas que foram submetidas a uma histerectomia simples. O tratamento adjuvante em AM também ainda não está padronizado, mas as evidências apóiam a radiação adjuvante nessas mulheres, embora estabelecendo o protocolo mais eficaz precisaria de mais evidências nessas linhas.
Declaração de consentimento do paciente
Os autores certificam que obtiveram todos os formulários apropriados de consentimento do paciente. No formulário, o(s) paciente(s) deu(m) seu(s) consentimento(s) para as suas imagens e outras informações clínicas a serem relatadas na revista. Os pacientes entendem que seus nomes e iniciais não serão publicados e que serão feitos os devidos esforços para ocultar sua identidade, mas o anonimato não pode ser garantido.
Apoio financeiro e patrocínio
Nulo.
Conflitos de interesse
Não há conflitos de interesse.

	Gotoh T, Kikuchi Y, Takano M, Kita T, Ogata S, Aida S, et al. Um caso extremamente raro de adenoma maligno com grande tumor cístico que resultou em obstrução urinária. Gynecol Oncol 2002;84:339-43.
	Ishii K, Katsuyama T, Ota H, Watanabe T, Matsuyama I, Tsuchiya S, et al. Cytologic and cytochemical features of adenoma malignum of the uterine cervix. Cytopathol cancer Cytopathol 1999;87:245-53.
	Gusserow AL. Sobre o sarcoma do útero. Arco Gynecol. 1870;1:240-51.
	Silverberg SG, Hurt WG. Desvio mínimo do adenocarcinoma (“adenoma maligno”) do colo do útero: Uma reapreciação. Am J Obstet Gynecol 1975;121:971-5.
	Kamath GD, Bhatt A, Ramaswamy V. Um caso raro de adenoma maligno: A preparar-se para o imprevisto. J Obstet Gynaecol Índia 2017;67:70-3.
	McGowan L, Young RH, Scully RE. Síndrome de Peutz-jeghers com “adenoma maligno” do colo do útero. Um relato de dois casos. Gynecol Oncol 1980;10:125-33.
	Lim KT, Lee IH, Kim TJ, Kwon YS, Jeong JG, Shin SJ. Adenoma maligno do colo uterino: Análise clinicopatológica de 18 casos. Kaohsiung J Med Sci 2012;28:161-4.
	Kaminski PF, Norris HJ. Desvio mínimo do carcinoma (adenoma maligno) do colo do útero. Int J Gynecol Pathol 1983;2:141-52.
	Gilks CB, Young RH, Aguirre P, DeLellis RA, Scully RE. Adenoma maligno (adenocarcinoma de desvio mínimo) do colo uterino. Análise clinicopatológica e imuno-histoquímica de 26 casos. Am J Surg Pathol 1989;13:717-29.
	Okamoto Y, Tanaka YO, Nishida M, Tsunoda H, Yoshikawa H. Pelvic imaging: Lesões cervicais uterinas multicísticas. As imagens de ressonância magnética podem diferenciar a benignidade da malignidade? Acta Radiol 2004;45:102-8.

Figuras

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